1、胎儿生长受限最新指南和共识沈颖沈颖1第1页，共27页。胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。我国的发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因。2第2页，共27页。3由于抑制生长的因素在妊由于抑制生长的因素在妊娠早期致胎儿内部异常或娠早期致胎儿内部异常或遗传因素引起遗传因素引起,其特点其特点:胎儿胎儿体重、身长、头围均相
2、称体重、身长、头围均相称,但小于该孕龄的正常值但小于该孕龄的正常值,主主要病因为先天性或染色要病因为先天性或染色体病变体病变,病毒或弓形体感染病毒或弓形体感染,中毒或辐射等中毒或辐射等,日后常有脑神日后常有脑神经发育障碍经发育障碍内因性匀称型 外因性不均称型 孕晚期胎儿发育受有害孕晚期胎儿发育受有害因素的影响而致发育异常因素的影响而致发育异常,往往是由于妊娠高血压往往是由于妊娠高血压疾病、慢性高血压、糖疾病、慢性高血压、糖尿病等致胎盘功能不全尿病等致胎盘功能不全所致所致,其特点其特点:胎儿身长、头胎儿身长、头径与孕龄相符而体重偏低径与孕龄相符而体重偏低外因性均称型 由外因致病因素如缺乏叶酸、由
3、外因致病因素如缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药氨基酸、微量元素或有害药物在整个孕期发生影响物在整个孕期发生影响,致胎致胎儿发育受限儿发育受限,身长、体重、身长、体重、头围相称头围相称,但均较小但均较小,其后其后果类似内因性发育迟缓果类似内因性发育迟缓分类第3页，共27页。近年来FGRFGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此，由此，2013年英国皇家妇产科医师学年英国皇家妇产科医师学院发布了院发布了“The investigation and management of the smallforgestationalage fetus”指南，美国妇产指南，美国妇产
4、科医师学会同年也发布了科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方的预测诊断方法及临床管理方案法及临床管理方案4第4页，共27页。FGR的预测危险因素A产次B血清学标记物C超声检查D5第5页，共27页。一、FGR的预测 孕母 胎儿 胎盘脐带危险因素6第6页，共27页。高龄合并慢性疾病营养不良或低体重药物暴露与滥用孕母的危险因素7第7页，共27页。FGR的胎儿危险因素：2022-7-31多胎妊娠宫内感染先天畸形染色体异常8第8页，共27页。FGR的胎盘脐
5、带危险因素：2022-7-31单脐动脉帆状胎盘轮廓状胎盘副叶胎盘9第9页，共27页。脐带真结图片10第10页，共27页。2022-7-31首次产检评估FGR危险因素妊娠20242024周根据唐氏综合症母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估11第11页，共27页。2022-7-31排除胎儿畸形发现FGR胎儿染色体核型分析可疑畸形12第12页，共27页。产次第一胎发生FGR的产妇，二胎FGR风险上升FGR12.412.4%Y风险提高为20201 1第一胎FGRFGR情况越严重，第二胎FGRFGR的风险就越高87.6%N风险下降为8 82 2第一胎第二胎13第13页，共27页。唐氏综合征筛查的
6、血清学标记物包括妊娠相关血浆蛋妊娠相关血浆蛋白一白一A和游离人绒毛膜促游离人绒毛膜促性腺激素一性腺激素一B，其中妊娠相关血浆蛋白一A041 5中位数的倍数，即低于第5百分位数，可有效预测FGR01唐氏综合征筛查的血清学标记物(甲胎蛋白和游离雌三醇)预测价值有限。02妊娠早期妊娠中期血清学标记物14第14页，共27页。超声检查2022-7-31妊娠26282628周超声动态监测胎儿大小及脐动脉血流阻力以评估胎儿健康状况妊娠20242024周子宫动脉血流阻力测定可预测严重FGRFGR妊娠早期核实孕周了解胎儿颈项透明层厚度生化指标异常15第15页，共27页。2022-7-31核实孕周宫底高度超声检查
7、FGR的诊断16第16页，共27页。17第17页，共27页。阿司匹林戒烟低分子肝素FGR的预防对于有胎盘血流灌注不足疾病史对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如如FGR、子、子痫前期、抗磷脂综合征痫前期、抗磷脂综合征)的孕妇，可以从妊的孕妇，可以从妊娠娠1216周开始服用小剂量阿司匹林至周开始服用小剂量阿司匹林至36周周妊娠期应停止吸烟妊娠期应停止吸烟抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病的预后，对于高危抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病的预后，对于高危孕妇预防孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充良反应及新生儿长期预后方
8、面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。分证据支持其预防应用。18第18页，共27页。LOREM IPSUM DOLOR吸氧营养FGR的预防虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率，但目前仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧期病死率，但目前仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧来治来治FGR增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防法治疗或预防FGR119第19页，共27页。3静脉导管多普勒若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，预测1周后胎死官内的敏感性和特异性分别高达100和80，围产结局
9、更差。2大脑中动脉多普勒若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征兆吲。1脐动脉多普勒脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，脐动脉多普勒结果正常时，需每12周复查，但对严重的FGR需适当增加监测频率。四、FGR的监测20第20页，共27页。6生物物理评分生物物理评分正常，则1周内胎死宫内的发生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠32周、胎儿体重1 000 g的FGR的效果并不理想。5胎儿电子监护目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况，但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一手
10、段。4羊水量监测超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。LOREM IPSUM DOLOR 21第21页，共27页。治疗01卧床：左侧卧位，利于肾血流量和肾功能恢复，改善子宫胎盘供血。02氧疗：FGR的胎儿有慢性血氧过低，通过氧疗可改善胎儿酸碱平衡。03葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天25%50%葡萄糖100mL iv.或5%GS500mL与能量合剂iv gtt.加维生素C。疗程为710天。04必需氨基酸iv gtt.也可口服复合氨基酸片。可见胎儿双顶径明显增加。寻找并去除病因，越早期治疗效果越好，孕32w前干预预后较好。0505脂肪乳：500ml,
11、iv gtt,每三日一次，连续12周。22第22页，共27页。药物011.2肾上腺药物：沙丁胺醇，尤其对妊高症，妊娠合并慢性肾炎，慢性高血压等引起的FGR效果较好。氨茶碱、硫酸镁也可增加21%45%子宫胎盘供血量。02小剂量APC:可改善子宫胎盘血循环。03丹参：促细胞代谢、改善循环、降低毛细血管通透性，利于胎盘功能的维持。23第23页，共27页。产科处理经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正,胎盘功能和胎儿宫内状况良好,可继续妊娠至足月1如治疗效果不满意,胎盘功能不良,羊水减少应考虑终止妊娠2如产科并发症或内科合并症病情加剧,须终止妊娠3分娩时应加强对胎儿情况的监护4对新生儿近期和远期必须随诊,注
12、意其体格生长发育和智力发育情况524第24页，共27页。五、FGR的分娩方式单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠。剖宫产FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。阴道分娩25第25页，共27页。预后2022-7-31FGR儿出生后的发育儿出生后的发育FGR儿以后个体生长发育很难预测。一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢。相反，不对称型FGR儿，出生后生长发育可以很快赶上。FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测。1979年，Vohr报道早产的小于胎龄儿，在1824个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似。1983，Vohr等长期随访小于胎龄早产儿，预计其有良好的预后。1992年，Low等在911年长期随访研究，发现有一半的FGR儿存在学习上的缺点。接着Blair等报道FGR儿易发生脑瘫。26第26页，共27页。THANK YOU VERY MUCH27第27页，共27页。
