1、2022-7-311中山大学肿瘤防治中心放疗科韩 非第1页，共71页。2022-7-312概 况 鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区域的肿瘤复发 局部复发：首程治疗后，约10%36%再治疗：肿瘤控制与生存质量均差 第2页，共71页。2022-7-313病 因第3页，共71页。2022-7-314生物学因素临床因素治疗因素其他因素第4页，共71页。2022-7-315生物学因素 肿瘤克隆源细胞群的不敏感性 乏氧细胞比例 检测 DNA倍体、SF2、DNAPK、P53、微核率 处理 放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光敏剂、化疗药物第5页，
2、共71页。2022-7-316临床因素 肿瘤体积与临床分期每增加1cm3，局部失败几率增加1%感染坏死 病理类型 肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗 基础疾病 年龄第6页，共71页。2022-7-317治疗因素 计划设计剂量不足 靶区覆盖不足 颅底、咽后 系统误差与随机误差 总时间延长延长1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延长达3周以上者，即使增加总剂量也难补救 第7页，共71页。2022-7-318颅底剂量不足 剂量下降8-11%主要部位 蝶骨基底 斜坡 岩尖 破裂孔 卵圆孔第8页，共71页。2022-7-319其他因素 诊断时年龄40岁 未采用MR分期者 鼻腔侵犯 咽旁间隙侵犯
3、椎前肌侵犯 治疗前血清LDH410U/L 治疗前血红蛋白130g/L者 不明因素第9页，共71页。2022-7-3110诊 断第10页，共71页。2022-7-3111复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题 病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒血清学诊断，但需慎重MRI 鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势 Fuj报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17%颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质的放疗后改变 FDG-PET敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高 合适的时间应在放疗结束3m
4、以后第11页，共71页。2022-7-3112男，63岁，NPC放疗后5年，左头痛半年第12页，共71页。2022-7-3113MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡第13页，共71页。2022-7-3114MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖第14页，共71页。2022-7-3115临床特点治疗方法预后因素第15页，共71页。2022-7-3116第16页，共71页。2022-7-3117年龄与性别 年龄年龄与原发者相差不大：中位年龄为45岁 性别男女性别比则略高于原发鼻咽癌 一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1，而同期的原发者为2.98:1第17页，共71页。2022-7-311
5、8病理类型 在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高第18页，共71页。2022-7-3119原临床分期 随着临床分期提高，复发的机会增加 T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚T14期患者的5年局部复发率分别为7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N03期患者区域复发率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大肿瘤医院）香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月，而T4期9个月 原T早期病例复发时间较迟者（如10年以上者），不排除新发癌的可能第19页，共71页。2022-7-3120复发类型 鼻咽局部颈淋巴结同时复发4.41.8
6、18.63.42.3125024681012广州（广州（934）北京（北京（905）香港（香港（2687）鼻咽复发鼻咽复发颈部复发颈部复发同时复发同时复发第20页，共71页。2022-7-3121复发部位 上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60%以上 后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20左右 前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部和上颌窦等，约占15 其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见魏宝清.浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.第21页，共71页。2022-7-3122间隔时间 复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年之内（约65%85%）237例资料显示，平均复发时间为3
7、年10个月复发间隔时间1cm者不适宜后装治疗Law SCK,et al.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.第37页，共71页。2022-7-3138近距离治疗（二）放射源选择:Hall:13例低剂量率和5例高剂量率治疗，5年OS为33.5%，LCR为31.5%高剂量率组40%以上发生3级以上晚期并发症，包括放射性骨坏死、口鼻瘘和视觉损伤，而低剂量率组该比例为0 组织间插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治疗第一次复发的鼻咽癌53例，第二次复发的8例，5年LCR分别为62.7%和23.4%，5年OS为53.6%和42.9%，主要并发症为软腭瘘管和插植部位粘膜放
8、射性坏死。第38页，共71页。2022-7-3139立体定向放射治疗 分为分次立体定向放射治疗分为分次立体定向放射治疗(SRT)(SRT)和立体定和立体定向放射手术向放射手术(SRS)(SRS)SRTSRT更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射物理学优势，可作为单独的治疗模式物理学优势，可作为单独的治疗模式 SRTSRT要求肿瘤体积不宜过大要求肿瘤体积不宜过大 需勾画需勾画 GTV，计划设计常以计划设计常以6090%的等的等剂量曲线包绕剂量曲线包绕GTV，一般每次一般每次68Gy，每每周周12次为宜次为宜 第39页，共71页。2022-7-3140立体定向放疗结果
9、作者年份例数3年生存率(%)严重损伤吴少雄20075642.9严重损伤25%鼻咽坏死7%Chua20031886（2年）颞叶坏死1例钟军20031332.3大出血3例崔书祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.7第40页，共71页。2022-7-3141三维适形放疗（3D-CRT）通过不同入射角度采用多野照射 照射靶区在三维方向上与靶区一致，从而使靶区剂量分布更合理 Zheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位剂量68Gy 5年LCR和OS达到71%和40%死因主要为鼻咽出血和感染 Li：外照射3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加剂量1624Gy 3年无
10、复发生存率达45%，OS 65%11例（31%）出现后组颅神经损伤第41页，共71页。2022-7-3142第42页，共71页。2022-7-3143调强放疗（IMRT）具有同时给予肿瘤靶区和周围重要器官不同强度的照射 在提高肿瘤剂量，降低正常敏感器官受量有更大的优势 Lu：率先在报道了复发鼻咽癌全程IMRT的过程和初步疗效，局控率非常令人满意，放疗急性反应也可耐受，晚期反应还有待观察 Chua的资料也证实这一技术在复发鼻咽癌放疗中重要作用 第43页，共71页。2022-7-3144239例IMRT治疗结果 性别：男182：女573.20：1 年龄：中位46yr（2177）病理：WHO III
11、占72.8%再分期：III期29.7%，IV期46.4%复发间隔时间：25ms(6248)首程放疗剂量：70Gy（6082）第44页，共71页。2022-7-3145靶区勾画与处方剂量GTV：影像所见 6070Gy/2734fxCTV:GTV外11.5cm，包括整个鼻咽腔，后扩0.30.5cm 5060Gy/2734fx勾画重要器官第45页，共71页。2022-7-3146剂量分布第46页，共71页。2022-7-3147临床结果 平均随访 26.5 ms(1-93)22 pts 再次复发 31 pts 远处转移 0/39 pts 颈淋巴结复发 死亡101例 5yr OS,LPF,DMF、DF
12、S 分别为 44.60%,82.34%,79.14%、40.13%第47页，共71页。2022-7-3148年龄与OSP P=0.0040=0.0040第48页，共71页。2022-7-3149复发时间与OSP P=0.8605=0.8605第49页，共71页。2022-7-3150T分期与OSP P=0.0328=0.0328第50页，共71页。2022-7-3151N分期与OSP P=0.0070=0.0070第51页，共71页。2022-7-3152临床分期与OSP P=0.0112=0.0112第52页，共71页。2022-7-3153肿瘤体积与OSP P=0.0000=0.0000第
13、53页，共71页。2022-7-3154肿瘤平均剂量与OSP P=0.0445=0.0445第54页，共71页。2022-7-3155分次剂量与OSP P=0.0044=0.0044第55页，共71页。2022-7-3156不同总剂量与分次剂量和OS第56页，共71页。2022-7-3157化疗与OSP P=0.9093=0.9093第57页，共71页。2022-7-3158Multivariate analysis of OS,DFS,and DMF第58页，共71页。2022-7-3159毒性反应 急性反应 19例出现严重急性反应 常见为粘膜炎和中耳炎 晚期反应 放脑 42 张口困难 48
14、 严重下降听力 74 粘膜坏死出现 82第59页，共71页。2022-7-3160放疗后坏死左隐窝溃疡形成第60页，共71页。2022-7-3161再程放疗后的并发症及处理第61页，共71页。2022-7-3162张口困难 预防为主，一旦发生难以逆转 张口锻炼，治疗中开始第62页，共71页。2022-7-3163听力损伤 慢性中耳炎：置管 安装助听器第63页，共71页。2022-7-3164鼻甲粘连 冲鼻 滴鼻 手术治疗第64页，共71页。2022-7-3165放射性脑损伤 脱水 激素治疗 脑细胞营养素 扩血管治疗 大剂量维生素：VitC、VitE 高压氧舱第65页，共71页。2022-7-3
15、166放射性鼻咽坏死 多发生在放疗结束后612月 易引起鼻咽大出血 抗感染 加强局部冲洗 定期手术清除坏死第66页，共71页。2022-7-3167第67页，共71页。2022-7-3168预后因素年龄 年龄轻者预后相对较好复发部位 单纯颈部复发者疗效最佳，鼻咽和颈部同时复发者预后最差复发间隔时间 1年复发者预后相对较好 甚至认为40cm3者，患者的长期生存机会明显减少 再放疗的剂量 60Gy者无5年生存率 6570Gy比较适宜再放疗的剂量与LCR显著相关第69页，共71页。2022-7-3170小 结 复发鼻咽癌仍首选放射治疗 IMRT技术是治疗复发鼻咽癌的趋势 治疗失败原因主要为放射损伤和远处转移 综合化疗，尤其是有效的方案有待临床研究探索 生物靶向治疗可能会使复发鼻咽癌的治疗发生质变第70页，共71页。2022-7-3171第71页，共71页。
