1、妊娠期急性脂肪肝病例讨论第1页,共43页。病史o 患者,36岁,因“停经36+5周,上腹痛4-5天,产检发现肝功能异常1天”于2014-11-12 17点入院。o 既往体健,无肝炎病史,无特殊服药史,孕3产1,末次月经2014-02-28。第2页,共43页。查体o 神志清,T36.8 P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100%,皮肤巩膜轻度黄染,心肺(-),腹澎隆,上腹部自觉有疼痛,压痛反跳痛不明显,宫高39cm,腹围104cm,LOA,胎心良,宫缩不规则,胎膜未破,双下肢重度浮肿。第3页,共43页。辅助检查o 彩超:肝实质回声增强不均质改变,考虑妊娠期脂肪肝,胆
2、总管未见明显扩张。o 肝功能:TBIL 103.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。o 凝血功能:PT17.6s APTT51.5s D二聚体7.5mg/L.o 血常规:wbc 10.4*109/L N76.8%,HB 165g/L,PLt 81*109/L第4页,共43页。辅助检查o 乙肝表面抗原阴性o 甲丙丁戊庚肝抗体阴性第5页,共43页。o 初步诊断:孕3产1孕36+5周双胎 妊娠期急性脂肪肝?第6页,共43页。治疗o 2014-11-12 19:30o
3、 立即予剖宫产终止妊娠。o 术后转ICU监护治疗。第7页,共43页。第8页,共43页。第9页,共43页。o 患者血色素进行性下降。原因?第10页,共43页。o 立即诊断性腹穿,抽出淡血性液。o 床边B超提示腹腔少量积液,右上腹部积液4.1cm,盆腔未见明显液性暗区。第11页,共43页。o 市产科抢救小组:建议剖腹探查出血原因。第12页,共43页。o 2014-11-14 23:00左右剖腹探查结果:腹腔内手术渗液400ml。第13页,共43页。o 2014-11-15.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。第14页,共43页。2014-11-15第15页,共43页。2014-11-15第
4、16页,共43页。2014-11-15第17页,共43页。2014-11-15第18页,共43页。o 速尿针40mg 静推第19页,共43页。2014-11-16第20页,共43页。2014-11-16第21页,共43页。2014-11-16第22页,共43页。2014-11-16第23页,共43页。o 床边纤支镜:可见主气道有血性痰,管壁黏膜充血水肿。o BNP:9569pg/ml第24页,共43页。总入量(总入量(ml)总出量(总出量(ml)尿量(尿量(ml)容量差容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-1
5、4471050403450-3302014-11-15406096407650-5580第25页,共43页。o 2014-11-16 23:10:省级医院专家会诊,建议1.CRRT治疗,小剂量肝素抗凝,2.大剂量滴注丙球。第26页,共43页。o 血流动力学稳定,利尿效果好的病人,CRRT有必要上么?第27页,共43页。CRRT指针肾科 1.严重高血钾症:血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒:容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒:血pH7.20 血HCO3-28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl)非肾科 1.急性肺水肿 2.慢性
6、心力衰竭 3.严重液体超负荷 4.严重水电解质紊乱 5.药物中毒 6.其他毒物中毒 7.严重乳酸酸中毒 8.横纹肌溶解综合症 9.肝性脑病 10.重症肌无力 11.急性溶血 12.急性重症胰腺炎 13.急性呼吸窘迫综合征 14.多器官功能衰竭 15.脓毒血症休克 第28页,共43页。2014-11-18第29页,共43页。2014-11-18第30页,共43页。2014-11-18第31页,共43页。2014-11-22第32页,共43页。2014-11-22第33页,共43页。2014-11-22第34页,共43页。o 2014-11-24患者病情好转,转呼吸科继续治疗。第35页,共43页。
7、第36页,共43页。2014-11-30第37页,共43页。2014-11-30第38页,共43页。o 2014-12-01好转出院。第39页,共43页。妊娠期急性脂肪肝概况o 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病,起病急而凶险,发病率约为1/1万,大多数发生在妊娠晚期(35-40周),早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。第40页,共43页。妊娠期急性脂肪肝临床特点o 妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸;o 肝功能异常,低蛋白血症,胆红素升高以直接胆红素为主;o 白细胞计数升高,血小板计数减少,凝血功能障碍;o 无肝病病史及肝炎接触史,各种肝炎病毒标志物阴性;第41页,共43页。妊娠期急性脂肪肝临床特点o B超见“亮肝”,有肝萎缩者可见肝脏缩小;o 并发症主要为肝衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。第42页,共43页。感谢聆听第43页,共43页。