1、教学查房教学查房 齐齐哈尔医学院附属第三医院齐齐哈尔医学院附属第三医院 神经内六科神经内六科 帕金森病帕金森病 Parkinsons disease 1第1页，共20页。Teaching objectives1 Deeper understanding of the disease.2 Standard and skillful neurological examination.3 Getting familiar with the disease processes（Key and difficult points）.4 Learn communication skills.2第2页，共20
2、页。目录定位诊断2病例特点1定性诊断3鉴别诊断4治疗53第3页，共20页。患者贾淑侠，病历号：21642922，女，64岁,因“左侧肢体颤抖一年加重一月”入院。现病史：患者于1年前无明显诱因出现左侧上下肢抖动症状，安静休息时明显，活动及睡眠时减轻或消失,肢体活动尚灵活，夜眠可，初未在意，近日肢体颤抖症状加重时有持物不稳，不能独自端碗进食，现为求进一步诊治特来到本医院就诊，门诊以“帕金森病”收入院。病程中无肢体无力，活动不灵活，精神状态尚可，饮食、睡眠可，二便正常。既往史：有高血压病史，未规律用药，有血糖升高病史。无传染病史，否认外伤史、药物过敏史。病例汇报4第4页，共20页。入院查体查体：心率
3、：80次/分，血压：136/82mmHg。神志清楚，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双眼眼动充分，未见眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射灵敏。四肢肢体肌力5级，肌张力增高，左侧为著，四肢腱反射对称存在，巴宾斯基征（-，-），跖反射存在，感觉系统查体未见异常，左侧肢体静止性震颤，共济运动可，颈软，克氏征（-）。5第5页，共20页。辅助检查实验室检查：血常规、血沉、血液系统、凝血未见明显异常。生化全项：未见异常。颈部动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴多发软斑块形成，双侧锁骨下动脉硬化伴软斑块形成。心脏彩超：左心房略增大，室间隔略厚，二尖瓣关闭不全，轻度返流，主动脉瓣关
4、闭不全，轻度返流，左室舒张功能减低。头颅MRI：左侧上颌窦炎症，左侧大脑后动脉局部信号细小，考虑局部轻度狭窄。6第6页，共20页。病例特点1.老年女性，单侧发病，缓慢进展，逐渐加重。2.既往：有高血压病史，有血糖升高病史。3.否认毒物及农药接触史。4.否认类似疾病家族史。7第7页，共20页。病例特点1定位诊断2定性诊断3鉴别诊断4治疗58第8页，共20页。一.黑质纹状体系统：患者本次发病主要表现为静止性震颤，肢体运动迟缓、僵硬，查体可见四肢肌张力铅管样增强，双侧轮替动作慢、左侧为著，站立时头部前倾明显，行走时双上肢联带动作少、双足拖地，转弯缓慢，符合锥体外系受累表现，患者表现为迟缓肌张力增高症
5、候群，故定位黑质纹状体系统。二.自主神经系统：患者病程中出现有尿频、尿不尽感，B超提示存在尿潴留；患者存在便秘；考虑病变累及自主神经系统。定位诊断9第9页，共20页。定位诊断2定性诊断3病例特点1治疗5鉴别诊断410第10页，共20页。帕金森病诊断依据：1.运动迟缓：主要表现为四肢及面部表情肌的运动迟缓；2.肌强直：躯干、四肢及颈部肌肉强直（站立时头部前倾明显）；3.姿势步态异常：发病前期有慌张步态；后主要表现为行走时双上肢联带动作少、双足拖地。符合帕金森综合征纳入标准。4.患者既往无头颅外伤史、明确脑炎、反复卒中病史、毒物接触史等，故不考虑继发性帕金森综合征。5.患者临床症状逐渐加重，临床病
6、程超过1年，服用左旋多巴后症状改善。11第11页，共20页。定位诊断2鉴别诊断4定性诊断3病例特点1治疗512第12页，共20页。鉴别诊断：多系统萎缩 纹状体-黑质变性支持点：1.临床主要表现进行性肌强直、运动迟缓和步态障碍，病情发展到后期可导致自主神经损害、锥体束损害及（或）小脑损害。开始多为一侧肢体僵硬、少动，病情逐渐发展至对侧，导致动作缓慢、步态前冲、转变姿势困难、上肢固定、少摆动、讲话慢及语音低沉等，但震颤很轻或缺如，可有位置性震颤，表现酷似Parkinson病，但大部分患者用左旋多巴治疗无效。2.随着病情进展可以出现尿频、尿急、尿失禁、尿潴留等自主神经功能障碍。少数可有锥体束征。不支
7、持点：SND：CT检查可见双侧壳核低密度灶。PET可显示壳核和尾状核18F6fluorodopar和11Cnomifensin摄取较正常减低，而Parkinson病这两种显像相对正常。13第13页，共20页。鉴别诊断：进行性核上性麻痹支持点：中年或中年后起病，多逐渐加重，于发病后半年内出现有：1.精神症状：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，但很少至严重痴呆。2.锥体外系症状：颈部肌张力障碍为本病重要症状。出现颈部过伸、仰脸、下颏突出的特殊姿势。头颈部和躯干肌肉明显强硬，四肢较轻，面部表情刻板，皱纹加深，步态不稳，平衡障碍，转身时容易向后方倒倾，但指鼻试验、跟膝胫试验多正常，一般不出现震颤
8、。3.假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束症状和体征。4.美多巴及安坦治疗可减轻症状。不支持点：患者常有核上性眼球运动障碍症状。很少出现左旋多巴药物反应异动症。PSP：MRI检查可见中脑萎缩。14第14页，共20页。病例特点1定位诊断2治疗5鉴别诊断4定性诊断315第15页，共20页。治疗早期帕金森病的治疗方法包括：1.药物治疗：是帕金森病的主要治疗手段，主要有多巴胺、多巴胺受体激动剂等，还可联合司来吉兰、雷沙吉兰、珂丹、森福罗等辅助用药，来改善症状；2.康复治疗：运动康复有利于减轻继发性功能障碍，从而延缓病情发展，提高患
9、者的生活质量。16第16页，共20页。教学查房小结17第17页，共20页。ObjectiveObjective 1 Deeper understanding of the disease.2 Standard and skillful neurological examination.3 Getting familiar with the disease processes（Key points and difficulties）.4 Learn communication skills.18第18页，共20页。思考题患者如果药物治疗不佳，下一步的治疗能采取什么措施？19第19页，共20页。Thanks20第20页，共20页。
