1、第1页，共37页。心电图描记迄今已有心电图描记迄今已有100100余年历史，目前成为余年历史，目前成为一种临床上普遍应用的检查方法。在心律失常的各一种临床上普遍应用的检查方法。在心律失常的各种诊断手段中，心电图因其记录心律失常的简便易种诊断手段中，心电图因其记录心律失常的简便易行而成为一项最常用、最重要的方法，有着不可比行而成为一项最常用、最重要的方法，有着不可比拟、不可替代的作用，是心律失常患者首选和常规拟、不可替代的作用，是心律失常患者首选和常规的检测方法。的检测方法。第2页，共37页。小指代表特殊实验室检查小指代表特殊实验室检查第3页，共37页。对心电图应多看、多读、多分析、多思考，才能
2、对心电图应多看、多读、多分析、多思考，才能生巧，才能掌握，却难寻找速读技巧。生巧，才能掌握，却难寻找速读技巧。从以下从以下“三基三基”说起：说起：三基：三基：一、基础理论一、基础理论 二、基本知识二、基本知识 三、基本操作技能三、基本操作技能 第4页，共37页。三、心律失常的分析步骤及方法三、心律失常的分析步骤及方法的重要性：分析心电图前，应首先的重要性：分析心电图前，应首先了解临床表现和用药情况。许多心脏疾病，特别是早期了解临床表现和用药情况。许多心脏疾病，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外等
3、都会导致出现异常改变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如V5V5导联电压增高，导联电压增高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。第5页，共37页。前后心电图对比前后心电图对比如已往曾作过心电图检查，应将以前作过的心电图如已往曾作过心电图检查，应将以前作过的心电图一起拿来进行对比分析。一起拿来进行对比分析。第6页，共37页。检视导联：检视导联：逐次检查心电图导联之标记是否
4、正确，导联有无错误，有无其他技术误差或干扰。必须选择P波相对清楚的导联进行分析，首选的导联是II导联及V1导联。其中其中V1V1导联最适于心律失常分析，导联最适于心律失常分析，主要因为：V1V1导联的导联的P P波常较清楚，而波常较清楚，而T T波的振幅常较低，所以即使在波的振幅常较低，所以即使在P P波重叠波重叠于于T T波情况下也较其他导联容易辨认。波情况下也较其他导联容易辨认。QRSQRS波群形态有助于鉴别室性早搏与室内差异传导，以及室性异波群形态有助于鉴别室性早搏与室内差异传导，以及室性异位激动是来自左室还是右室。位激动是来自左室还是右室。心房颤动或心房扑动时心房颤动或心房扑动时V1V
5、1导联的颤动波或扑动波较其他导联清楚。导联的颤动波或扑动波较其他导联清楚。II II导联在心律失常分析中同样有着重要意义。导联在心律失常分析中同样有着重要意义。II II导联上测量的导联上测量的P-RP-R间期间期较准确，较准确，根据其长短可判定房室的激动顺序是下传性或二者无关，还是根据其长短可判定房室的激动顺序是下传性或二者无关，还是交接性激动逆传至心房。交接性激动逆传至心房。第7页，共37页。l 分析步骤分析步骤 1 1、找出、找出P P波规律，确定主要心律是窦性还是异位。波规律，确定主要心律是窦性还是异位。在复杂的心律失常中寻找在复杂的心律失常中寻找P P波是分析心律失常的首要步骤波是分
6、析心律失常的首要步骤，其目，其目的在于确定有无的在于确定有无P P波，波，P P波是窦性还是非窦性，心电图上若能清波是窦性还是非窦性，心电图上若能清晰看到心房波，包括起自窦房结的晰看到心房波，包括起自窦房结的P P波、心房的波、波、心房的波、F F波和波和f f波，交波，交接区或心室逆行传导的接区或心室逆行传导的PP波，对心律失常的分析就简单了。看波，对心律失常的分析就简单了。看不到心房波，心律失常分析则复杂多了。可将增益定为不到心房波，心律失常分析则复杂多了。可将增益定为20mm/mV20mm/mV，记录速度设定了，记录速度设定了5050100mm/s100mm/s，用于揭示，用于揭示T T
7、波中有无重波中有无重叠的心房波。必要时记录食管导联心电图，以揭示心房波。还可进行叠的心房波。必要时记录食管导联心电图，以揭示心房波。还可进行颈动脉窦按摩，通过反射使心脏迷走神经张力增加，使心率减慢，颈动脉窦按摩，通过反射使心脏迷走神经张力增加，使心率减慢，P P波得以显现。波得以显现。第8页，共37页。观察观察P P波特征波特征 窦性窦性P P波在波在II II、V V3 3V V6 6导联呈明显的直立波，波峰光滑而圆钝；导联呈明显的直立波，波峰光滑而圆钝；aVRaVR导导联联P P波倒置、波倒置、I I导联导联P P波振幅低，波振幅低，V1V1、V2V2导联导联P P波可直立，也可双向。而从
8、心波可直立，也可双向。而从心房发出的异位房发出的异位P P波多数高大、尖锐，或边缘不齐。确定为窦性节律后，需了解波多数高大、尖锐，或边缘不齐。确定为窦性节律后，需了解心率快慢、是否整齐。整体节律不整时，是否有周期性的规律可循，如规律变心率快慢、是否整齐。整体节律不整时，是否有周期性的规律可循，如规律变化与呼吸同步，是否为呼吸性窦性心率不齐。局部不整齐时，观察它是提前发化与呼吸同步，是否为呼吸性窦性心率不齐。局部不整齐时，观察它是提前发生还是延迟发生，以判断是主动性还是被动性心律失常，即是过早搏动还是逸生还是延迟发生，以判断是主动性还是被动性心律失常，即是过早搏动还是逸搏。提前或延迟的程度如何？
9、如提前的间距相等，为早搏；如提前的间距显著搏。提前或延迟的程度如何？如提前的间距相等，为早搏；如提前的间距显著不等，无明显规律，而它们彼此之间却有一定关系，可能同是某一最小间期的不等，无明显规律，而它们彼此之间却有一定关系，可能同是某一最小间期的公倍数，则为房性并行心律。公倍数，则为房性并行心律。注意有无逆行性注意有无逆行性P P波（波（P P-）从房室交接区或心室发出的激动可以逆行传至心房，可形成逆行性从房室交接区或心室发出的激动可以逆行传至心房，可形成逆行性P P-波，在波，在II II、IIIIII、aVFaVF导联是倒置的，电轴在导联是倒置的，电轴在-70-70 -90-90之间。之间
10、。第9页，共37页。其他心房活动其他心房活动 如不见如不见P P波，出现快速而规律的锯齿状波，则为心房扑动波，波，出现快速而规律的锯齿状波，则为心房扑动波，在在II II、IIIIII、aVFaVF导联倒置，频率在导联倒置，频率在300bpm300bpm左右。而当基线消失，出现波左右。而当基线消失，出现波幅不等、间距不等的波则为心房颤动的颤动波，频率在幅不等、间距不等的波则为心房颤动的颤动波，频率在450450600bpm600bpm。发现隐藏发现隐藏P P波波 注意心动间歇、注意心动间歇、STST段及段及T T波上有无隐藏在其中的波上有无隐藏在其中的P P波，用分规波，用分规测量易见的测量易
11、见的P-PP-P间距，然后在其他的心电图段进行比量，借此可以在间距，然后在其他的心电图段进行比量，借此可以在QRS-TQRS-T中根据其变形寻找出隐藏在其中的中根据其变形寻找出隐藏在其中的P P波，从而了解波，从而了解P P波的规律、波的规律、极性与形态。极性与形态。第10页，共37页。长长P-PP-P间期间期 在规则或基本规则的窦性心律中突然出现长在规则或基本规则的窦性心律中突然出现长P-PP-P间期，见于下间期，见于下列心律失常：列心律失常：房性早搏未下传：房性早搏未下传：房性早搏出现过早，重叠于房性早搏出现过早，重叠于T T波上不易辨认，常波上不易辨认，常使使T T波发生增高、降低、切迹
12、、增宽、双向或倒置的变化。未下波发生增高、降低、切迹、增宽、双向或倒置的变化。未下传的房性早搏引起的长传的房性早搏引起的长P-PP-P间期多数小于两个基本窦性间期多数小于两个基本窦性P-PP-P间期之间期之和。和。窦房阻滞：窦房阻滞：二度二度I I型窦房阻滞，其型窦房阻滞，其P-PP-P间期逐渐缩短，直至出现一个间期逐渐缩短，直至出现一个长长P-PP-P间期，以后又开始新的文氏周期，长间期，以后又开始新的文氏周期，长P-PP-P间期短于任何两个短间期短于任何两个短P-PP-P间期之和。由高度及几乎完全性窦房阻滞引起的长间期之和。由高度及几乎完全性窦房阻滞引起的长P-PP-P间期是间期是基本窦性
13、基本窦性P-PP-P间期的间期的3 3倍以上。倍以上。窦性停搏：窦性停搏：窦房结自律性暂时丧失引起窦性停搏的长窦房结自律性暂时丧失引起窦性停搏的长P-PP-P间期不是间期不是基本窦性基本窦性P-PP-P间期的倍数。其多次窦性停搏引起的长间期的倍数。其多次窦性停搏引起的长P-PP-P间期互不间期互不相等。相等。第11页，共37页。第12页，共37页。P P波消失波消失 窦性窦性P P波消失的原因有：波消失的原因有：永久性窦性停搏导致窦性永久性窦性停搏导致窦性P P波消失。波消失。完全性（三度）窦房阻滞，多由二度窦房阻滞发展而来完全性（三度）窦房阻滞，多由二度窦房阻滞发展而来窦房结抑制。窦房结被房
14、性早搏、房性心动过速、心窦房结抑制。窦房结被房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、伴有逆行心房传导的房室交接性房扑动、心房颤动、伴有逆行心房传导的房室交接性搏动或室性激动抑制等。搏动或室性激动抑制等。第13页，共37页。第14页，共37页。第15页，共37页。第16页，共37页。第17页，共37页。第18页，共37页。第19页，共37页。第20页，共37页。QRSQRS波形态波形态 详细分析各导联详细分析各导联QRSQRS波形态，观察波形态，观察QRSQRS波是正常的或波是正常的或是异常，是狭窄的，抑或是宽大畸形的。窄是异常，是狭窄的，抑或是宽大畸形的。窄QRSQRS波为室波为室上性激动
15、下传引起的心室除极波，而宽上性激动下传引起的心室除极波，而宽QRSQRS波可能是波可能是由心室发出的异位除极波，或由于室上性激动伴室内差异由心室发出的异位除极波，或由于室上性激动伴室内差异性传导所致，也可能是预激综合征心室完全径旁路激动产性传导所致，也可能是预激综合征心室完全径旁路激动产生宽大的生宽大的QRSQRS波形需以此鉴别诊断。波形需以此鉴别诊断。第21页，共37页。QRSQRS波频率波频率 观察显而易见的观察显而易见的QRSQRS波，看它们的频率是否一致。波，看它们的频率是否一致。如节律匀齐，看频率是快速还是慢速，频率很快可能如节律匀齐，看频率是快速还是慢速，频率很快可能为心动过速，频
16、率很慢可能为逸搏心律。为心动过速，频率很慢可能为逸搏心律。QRSQRS波间距波间距极不规律，伴极不规律，伴P P波消失，代之以小波消失，代之以小f f波，为心房颤动。波，为心房颤动。提早出现为早搏。如果是窄提早出现为早搏。如果是窄QRSQRS，则是室上性早搏，如，则是室上性早搏，如其前有其前有P P波，为房性；无波，为房性；无P P波或可见逆行波或可见逆行PP波，为交接性波，为交接性激动。如果激动。如果QRSQRS波宽大畸形，且偶联间期基本固定，则为波宽大畸形，且偶联间期基本固定，则为室性早搏。如果偶联间期变化很大，则提示存在室性并行心室性早搏。如果偶联间期变化很大，则提示存在室性并行心律，此
17、时两个相邻的异常律，此时两个相邻的异常QRSQRS波之间的距离常为一最小公波之间的距离常为一最小公约数的倍数。约数的倍数。第22页，共37页。第23页，共37页。S wave in V6 caused by right bundle branch block may be mistaken for ST segment depression.第24页，共37页。pattern showing poor R wave progression in right precordial.第25页，共37页。第26页，共37页。第27页，共37页。l3 3、P P波与波与QRSQRS波之间的关系波之间的
18、关系P P波与波与QRSQRS波有关系波有关系P P波在前或波在前或QRSQRS波在前波在前 P P波在前时，后面有相关的波在前时，后面有相关的QRSQRS波，注意波，注意P-RP-R间期的长间期的长 短，是固定短，是固定还是变化。如还是变化。如P-RP-R间期在正常范围，则为经房室间期在正常范围，则为经房室 结下传；如结下传；如P-RP-R间间期短，则可能存在短期短，则可能存在短P-RP-R综合征，如伴有综合征，如伴有 波，则预激综合征。如波，则预激综合征。如P-RP-R间期长于窦性，为一度房室阻滞。如间期长于窦性，为一度房室阻滞。如P-RP-R间期出现长短变化，则可间期出现长短变化，则可能
19、存在房室结双径路，激动经快慢径交替传导。能存在房室结双径路，激动经快慢径交替传导。QRSQRS波在前时波在前时,其后的相关其后的相关P P波多为逆行波多为逆行P P波。交接区发出的冲动波。交接区发出的冲动QRSQRS波形窄，波形窄，R-PR-P间期小于间期小于0.20s0.20s；室性异位激动后较少见到逆；室性异位激动后较少见到逆行行P P波，常见正常窦性波，常见正常窦性P P波，但此时波，但此时P P波与波与QRSQRS波没有关系。波没有关系。第28页，共37页。P P波与波与QRSQRS波频率不等。二度波频率不等。二度II II型房室阻滞时下传型房室阻滞时下传搏动的搏动的P-RP-R间期恒
20、定，间期恒定，P P波突然受阻，其后无波突然受阻，其后无QRSQRS波；波；二度二度I I型房室阻滞时型房室阻滞时P-RP-R间期逐渐延长，直到一次间期逐渐延长，直到一次P P波后波后脱落一个脱落一个QRSQRS波。房室阻滞时，波。房室阻滞时，P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率。波频率。第29页，共37页。P P波与波与QRSQRS波没有关系波没有关系 在完全性房室阻滞或存在干扰性房室脱节时，在完全性房室阻滞或存在干扰性房室脱节时，P P波与波与QRSQRS波无关。如果偶尔发现波无关。如果偶尔发现P P波后跟随波后跟随有有QRSQRS波，则可能为心室夺获。波，则可能为心室夺获。在确定
21、心房与心室波相互关系时应注意一些在确定心房与心室波相互关系时应注意一些原则：原则：二者间距相等的次数越多，越说明二者有关系。二者间距相等的次数越多，越说明二者有关系。心动周期变化时仍能维持有关系者，判定二者相心动周期变化时仍能维持有关系者，判定二者相 关关的可的可 靠性更大。靠性更大。二者间距不等，但有一定的变化规律，其规律重复二者间距不等，但有一定的变化规律，其规律重复次数愈多，二者相关的判定愈可靠。次数愈多，二者相关的判定愈可靠。第30页，共37页。第31页，共37页。第32页，共37页。第33页，共37页。LewisLewis第34页，共37页。第35页，共37页。第36页，共37页。第37页，共37页。
