1、急性腹膜炎并发感染性休克急性腹膜炎并发感染性休克 第1页，共36页。病史介绍病史介绍 患者：陈江洪，男，23岁，因反复腹痛6年余，再发23天，加重2小时于10月29日23:20由120送入院。既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史，术后经常出现腹部胀痛不适，23天症状再次发作，在中医院诊断肠梗阻，保守治疗后于近日出院，10.29日21:00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，未见明显缓解。第2页，共36页。体格检查：T37.0,P180次/分,R27次/分,BP100/60 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，营养状况差、消瘦明显，查体合作，对答切题。腹壁紧
2、张，全腹压痛（+），反跳痛阳性，肠鸣音减弱。第3页，共36页。辅助检查辅助检查 腹部立位片提示：膈下游离气体 急查血常规检查示wbc10.721O9/L，中性粒细胞百分比：77.1，血钾3.4mmol/L,血钠133mmol/L,血钙2.01mmol/L第4页，共36页。膈下游离气体的膈下游离气体的X X表现表现第5页，共36页。l你从这个病史中发现哪些阳性体征？l提示可能考虑哪些疾病？第6页，共36页。全腹疼痛全腹疼痛腹膜刺激征腹膜刺激征膈下游离气体膈下游离气体 血常规异常血常规异常肠梗阻、肠穿孔肠梗阻、肠穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎第7页，共36页。第8页，共36页。l腹膜壁层和（或）脏层因各
3、种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。第9页，共36页。l原发性腹膜炎原发性腹膜炎 继发性腹膜炎继发性腹膜炎l无原发病灶无原发病灶 有原发病灶有原发病灶l腹膜三联征不明显腹膜三联征不明显 腹膜三联征显著腹膜三联征显著l单一细菌感染单一细菌感染 混合性感染混合性感染经由血液循环，经由血液循环，淋巴途径，女性淋巴途径，女性生殖系统等生殖系统等腹腔内脏器穿孔，腹腔内脏器穿孔，脏器破裂，炎症脏器破裂，炎症和手术污染和手术污染第10页，共36页。临床表现临床表现症状症状腹痛腹痛恶心呕吐恶心呕吐体温脉搏变化体温脉搏变化全身中毒表现全身中毒表现体征体征急性面容，拒按急
4、性面容，拒按腹胀明显，腹式呼吸减慢腹胀明显，腹式呼吸减慢或消失或消失腹膜刺激征（标志性）腹膜刺激征（标志性）肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失直肠前窝饱满或触痛直肠前窝饱满或触痛第11页，共36页。辅助检查血常规腹部X线检查l 腹腔穿刺或腹腔灌洗l B超检查l CT检查第12页，共36页。第13页，共36页。入院后处理：入院后处理：入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备，暂时保守治疗，观察6-8h,禁食，胃肠减压，解痉补液等对症治疗。第14页，共36页。保守治疗措施：1.半卧位2.禁食、胃肠减压3.纠正水电解质紊乱4.应用抗生素5.营养支持6.镇静、止痛、吸氧使腹腔渗出积聚于盆腔，使腹腔渗出积
5、聚于盆腔，减轻中毒症状，利于引流减轻中毒症状，利于引流减少胃肠液积聚，减少胃肠液积聚，减轻腹胀，改善减轻腹胀，改善胃肠道血供胃肠道血供病因不明的急腹症，病因不明的急腹症，禁止使用止痛药禁止使用止痛药第15页，共36页。胃肠减压胃肠减压 1.作用：对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度，对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合。2.适应症：急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术，以及胆道或胰腺手术后。3.禁忌症：上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血。第16页，共36页。患者腹腔内原发病灶严重 弥漫性腹膜炎重而无局限趋势 病人
6、一般情况差，中毒症状明显，并出现休克 经保守治疗数小时后，腹膜炎症与体征均不见缓解，或反而加重 小肠穿孔需要手术解决什么情况下选择手术治疗？第17页，共36页。病情进展：10月30日2:10 患者腹痛较剧，无明显缓解bp100/63mmHg,神志清楚，医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射。第18页，共36页。止痛剂的应用？止痛剂的应用？第19页，共36页。病情进展：10月30日6:00：神志淡漠，皮肤湿冷，脉速，尿少，Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持治疗。急查 WBC3.421O9/L,中性粒细胞百分比：86.7，准备手术 10月30日7:00：患者呼吸急促，四肢紫绀，冰冷，血氧饱和度85，bp
7、75/59mmHg,心率133次/分。医嘱立即给予面罩吸氧，扩容，纠酸，升压等应用血管活性药物，经积极抗休克治疗后，患者血压上升至100/69mmHg,血氧饱和度98。第20页，共36页。第21页，共36页。l各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征感染性休克的定义感染性休克的定义第22页，共36页。细菌、细菌、病毒和病毒和真菌真菌革兰氏阴革兰氏阴性杆菌性杆菌全身炎症全身炎症反应综合反应综合征征病原病原常见常见SIRS感染性休克感染性休克T38T38或或T36T9090次次/分分 呼吸呼吸2020次次/分或过度通分或过
8、度通气气,PaCO232mmHg,PaCO21212*109/L109/L或或44*109/L109/L 第23页，共36页。第24页，共36页。休克的分期休克的分期1神志清伴有痛苦的表神志清伴有痛苦的表情情,精神紧张精神紧张.皮肤发皮肤发凉，可有呼吸增快和凉，可有呼吸增快和换气过度换气过度,收缩压正收缩压正常或稍高，脉差减少，常或稍高，脉差减少，尿正常尿正常2神志淡漠神志淡漠,手和足发手和足发冷冷,潮湿潮湿,皮肤常发绀皮肤常发绀和苍白和苍白.毛细血管充毛细血管充盈时间延长盈时间延长,只有股只有股或颈动脉可扪及搏动或颈动脉可扪及搏动,少尿少尿3意识模糊意识模糊,显著苍白，显著苍白，肢端青紫，速
9、而细弱，肢端青紫，速而细弱，血压不能测得血压不能测得,少尿少尿或无尿，表浅静脉塌或无尿，表浅静脉塌陷陷第25页，共36页。护士监测休克的重点护士监测休克的重点一般监测一般监测神志神志 皮肤色泽和温度皮肤色泽和温度脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温 尿量和尿比重尿量和尿比重注意与注意与暖休克暖休克鉴别鉴别休克指休克指数数30次次40或或30ml/h第26页，共36页。l特殊监测：l1.中心静脉压：5-12cmH2Ol 15cmH2O，心功能不全，肺循环阻力增高l 20cmH2O，充血性心衰第27页，共36页。l中心静脉压 血压 原因 处理原则l 低 低 血容量严重不足 充分补液l 低 正常 血容量不足 适
10、当补钾l 高 低 心功能不全或 强心药物 l 血容量过多l 高 正常 容量血管过多收缩 舒张血管l 正常 低 心功能不全或 补液试验l 血容量不足 第28页，共36页。l2.肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V，左心房，左心室压力l3.心排出量（CO）和心脏指数（CI)第29页，共36页。感染性休克的处理原则感染性休克的处理原则l1.补充血容量l2.控制感染l3.纠正酸碱失衡l4.心血管药物应用l5.皮质激素应用l6.营养支持第30页，共36页。血管活性药物使用注意事项血管活性药物使用注意事项l从低浓度慢速开始，每从低浓度慢速开始，每5 5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为分钟监测一次血压，待
11、血压稳定后改为15-3015-30分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输液速度。分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输液速度。l严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。l当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药 物输入过程的中断而引起血压的波动。物输入过程的中断而引起血压的波动。l撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。第31页，共36页。l一补充血容量：护理护理建立静脉通路建立静脉通路合理补液合理补液先晶后胶？先晶后胶？先快后慢先快后慢 先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾记录出入量记录出入量严密观察病情变化严密观察病情变化第32页，共36页。l二、改善组织灌注l 休克体位？l 使用抗休克裤l 应用血管活性药物 三、增强心肌功能第33页，共36页。l四、保持呼吸道通畅l五、预防感染l六、调节体温l七、预防意外损伤？第34页，共36页。l立即送入手术室行手术治疗，术后转ICU继续治疗。第35页，共36页。感谢您的关注感谢您的关注第36页，共36页。
