1、床边综合能力床边综合能力 放疗科放疗科 蔡华蔡华1 第1页，共44页。主要内容主要内容什么是护士床边综合能力？什么是护士床边综合能力？床边综合能力工作流程床边综合能力工作流程?床边系统评估流程及方法床边系统评估流程及方法?2第2页，共44页。护士床边综合能力？护士床边综合能力？护士对病人进行床边系统护士对病人进行床边系统查体查体，收集资料收集资料，汇报病历汇报病历，提出护理问题提出护理问题，制定护理措施制定护理措施，落实护理措施落实护理措施，评价实施效果评价实施效果，进行健康教进行健康教育育的能力。的能力。3第3页，共44页。选择病人；选择病人；床边系统评估；床边系统评估；病例汇报；病例汇报；
2、根据病人病情提出相关的护理问题；根据病人病情提出相关的护理问题；根据护理问题所采取的护理措施根据护理问题所采取的护理措施床边综合能力工作流程床边综合能力工作流程4第4页，共44页。选择病人选择病人根据专科特点根据专科特点选择病情相对重的病人选择病情相对重的病人护理问题比较多护理问题比较多5第5页，共44页。准备物品准备物品治疗车治疗车 血压计血压计 听诊器听诊器 体温计体温计 手电手电 压舌板压舌板 棉签棉签 6第6页，共44页。护理查体与医疗查体的区别护理查体与医疗查体的区别例如：例如：对一脑血栓病人，护士应着重评估病人对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，双侧
3、肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。不必去进行整个神经系统的检查。护士所做的身体评估应以护士所做的身体评估应以护理护理为重点。为重点。7第7页，共44页。系统评估系统评估1 1、核对病人（腕带、床头卡）、核对病人（腕带、床头卡）2 2、自我介绍、自我介绍 3 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）（拉起床帘）8第8页，共44页。4 4、询问夜间睡眠情况、询问夜间睡眠情况5 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）眼
4、球是否凝视、头晕者眼球有无震颤眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤系统评估系统评估9第9页，共44页。6 6、触摸有无淋巴结肿大、触摸有无淋巴结肿大 顺序顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。颈后、锁骨上窝。系统评估系统评估10第10页，共44页。系统评估系统评估-浅表淋巴结浅表淋巴结检查方法：检查方法：检查部位充分放松，检查部位充分放松，4 4指并拢紧指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。顺序滑动触诊。11第11页，共44页。7 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌
5、板撑开双颊部，使用手电筒查看）开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）8 8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。系统评估系统评估12第12页，共44页。9 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。音，前胸和背部对称听诊六个象限。让让患者配合深呼吸患者配合深呼吸系统评估
6、系统评估13第13页，共44页。系统评估系统评估-肺部听诊肺部听诊听诊顺序：听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：横线：两乳头上方两乳头上方 两乳头下方或第五肋间两乳头下方或第五肋间后：后：肩胛尖区肩胛尖区 肩胛下角肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）肺底（肩胛下角三横指）14第14页，共44页。15第15页，共44页。1010、听诊心率，脉搏，、听诊心率，脉搏，时间均时间均3030秒。秒。如有心律不齐，如有心律不齐，需听诊需听诊1 1分钟。分钟。系统评估系统评估-心脏听
7、诊心脏听诊16第16页，共44页。心脏瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部，即左位于心尖部，即左侧第侧第5 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间锁骨中线稍内侧。2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间。肋间。3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间。肋间。4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨在胸骨左缘第左缘第3 3助间。助间。5.5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。17第17页，共44页。（视诊）（视诊）有无明显膨隆，有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。伤口敷料和伤口情
8、况。（听诊）（听诊）四个象限肠鸣音。四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-53-5分钟。分钟。（触诊）（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛 触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）询问患者进食情况和两便情况。询问患者进食情况和两便情况。系统评估系统评估-腹部查体腹部查体18第18页，共44页。1212、如有引流管如有引流管，检查各个引流管是否固定、，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。通畅、引流物性状等。如有鼻饲管如有鼻饲管，检查
9、鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。注食量、床头是否抬高以免引起误吸。如有如有PICCPICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。有否不适。如有导尿管如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。膀胱有无明显充盈。系统评估系统评估-引流管检查引流管检查19第19页，共44页。1313、背部及骶尾部皮肤情况，、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊背部听诊。1414、检查双下肢有无明显
10、水肿。、检查双下肢有无明显水肿。1515、检查足背动脉搏动情况。、检查足背动脉搏动情况。系统评估系统评估20第20页，共44页。1616、检查四肢肌力。、检查四肢肌力。双上肢双上肢握力；握力；顺势看十指毛细血管充盈顺势看十指毛细血管充盈双下肢双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）（熟记肌力分级）1717、检查完毕，整理床单位。、检查完毕，整理床单位。系统评估系统评估21第21页，共44页。肌力分级肌力分级-六级六级 0 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上
11、平行移动。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动级肢体能做对抗外界阻力的运动 级肌力正常，运动自如。级肌力正常，运动自如。22第22页，共44页。1818、总结主要存在的问题，让患者进行补、总结主要存在的问题，让患者进行补充。充。1919、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。识。23第23页，共44页。汇报病例汇报病例一般情况介绍一般情况介绍现病史、检查和化验的阳性结果现病史、检查和化验的阳性结果目前的治疗和护理目前的治疗和护理入院后的病情介绍入院后的病情介绍24
12、第24页，共44页。病例分析病例分析目前存在的护理问题目前存在的护理问题根据护理问题采取的护理措施根据护理问题采取的护理措施25第25页，共44页。考核考核26第26页，共44页。考核内容考核内容汇报病史汇报病史床边评估床边评估操作技能操作技能理论和药理知识理论和药理知识应急能力应急能力27第27页，共44页。汇报病史汇报病史一般情况介绍一般情况介绍过去史、过敏史、家族史、遗传史等过去史、过敏史、家族史、遗传史等目前治疗情况目前治疗情况现病史、检查和化验的阳性结果现病史、检查和化验的阳性结果入院后的病情介绍入院后的病情介绍(汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充汇报时要求坐姿端正、较流畅、声
13、音响亮、充满自信、条理清楚满自信、条理清楚）28第28页，共44页。床边评估考核床边评估考核自我介绍自我介绍解释、良好的沟通解释、良好的沟通有序地按系统进行评估有序地按系统进行评估在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教宣教饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等的健康教育的健康教育29第29页，共44页。操作技能考核操作技能考核随机抽取随机抽取不违反操作原则不违反操作原则操作熟练有效操作熟练有效态度认真，关心爱护病人态度认真，关心爱护病人30第30页，共44页。考核评价考核评价通过评估，总结今日需关注患者
14、的哪些护通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点理问题和关键点如何解决和关注护理问题关键点如何解决和关注护理问题关键点假设假设1 1个病情变化的场景，考核应急处理能力个病情变化的场景，考核应急处理能力疾病的病理生理疾病的病理生理31第31页，共44页。护士的综合能力考核护士的综合能力考核 评估要求评估要求 自然自然 良好的沟通技巧良好的沟通技巧 体检动作熟练、方法正确体检动作熟练、方法正确 有侧重点有侧重点 及时发现问题并及时解决及时发现问题并及时解决 宣教到位宣教到位32第32页，共44页。护士的综合能力考核护士的综合能力考核评估患者评估患者 动作娴熟、自然动作娴熟、自然 良好的
15、操作姿势良好的操作姿势 良好的交流良好的交流 患者舒适患者舒适 掌握操作要点掌握操作要点 做好宣做好宣教技技 能能 操操 作作 要要 求求33第33页，共44页。护士的综合能力考核护士的综合能力考核汇报病史要求汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点熟悉病例、详细、侧重点 有条理有条理 较强的应急处理能力较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述对病情演变有动态描述 分析病理生理分析病理生理 药物宣教药物宣教34第34页，共44页。病例介绍病例介绍2121床，张素云，女性，床，张素云，女性，6262岁岁，主诉主诉：颈段食管癌术后：颈段食管癌术后7 7年余，进食困难年余，进食困难1010余天，余天，加
16、重加重3 3天入院。天入院。现病史现病史：食管癌术后食管癌术后7 7年余，右颈部淋巴结转移放年余，右颈部淋巴结转移放疗后疗后1 1年余，气管支架置入术后年余，气管支架置入术后5 5月余，进食困难月余，进食困难1010余天，加重余天，加重3 3天，天，为进一步治疗为进一步治疗于于2012.8.292012.8.29收入院。收入院。35第35页，共44页。病例介绍病例介绍 查体查体：血压：血压95/60mmhg95/60mmhg，消瘦，恶病质消瘦，恶病质状态，状态，颈颈部皮肤质硬，弹性差部皮肤质硬，弹性差，颈部、腹部、右胸壁见，颈部、腹部、右胸壁见陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏陈旧手术疤
17、痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明显干湿啰音，心率低，未及明显干湿啰音，心率8181次次/分，律齐，分，律齐，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；辅助检查：辅助检查：20042004年年1212月病理示月病理示食管癌食管癌；20122012年年2 2月月CTCT示示右颈部淋巴结转移右颈部淋巴结转移，双肺多发转移。双肺多发转移。36第36页，共44页。病例介绍病例介绍初步诊断：初步诊断：1 1 食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（期）期）2 2 气管支架置入术后气管支架置入术后37第37页，共44页。病
18、例介绍病例介绍入院后，给予二级护理，流质饮食入院后，给予二级护理，流质饮食给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常困难，困难，8 8月月3030日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显影效果差，继续治疗。影效果差，继续治疗。9 9月月5 5号再次行泛影蒲胺上号再次行泛影蒲胺上消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作。请介显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作。请介入科会诊不能行支架手术，于入科会诊不能行支架手术，于2012-9-52012-9-5行胃管置行胃管置入术，过程顺利，入术，过程顺利，38第38页，共44页。护理问题？39第39页，共44页。护理措施？40第40页，共44页。应急考核应急考核1.1.插胃管过程中，突然猝死怎么办？插胃管过程中，突然猝死怎么办？2.2.胃管留置期间脱出，怎么办？胃管留置期间脱出，怎么办？41第41页，共44页。操作的考核操作的考核1.1.鼻饲技术鼻饲技术2.2.鼻饲注入鼻饲注入42第42页，共44页。病理生理考核病理生理考核病人为什么吞咽困难这么严重？病人为什么吞咽困难这么严重？43第43页，共44页。44第44页，共44页。
