1、河北医科大学中西医结合学院河北医科大学中西医结合学院常风云常风云 李某，男，李某，男，23岁，岁，1999年年8月初诊月初诊 患者素有乙肝大三阳病史患者素有乙肝大三阳病史5年。最近年。最近1周感冒后周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄小便色黄，大便干大便干结，皮肤骚痒。遂于结，皮肤骚痒。遂于1999年年8月来我院门诊就月来我院门诊就诊。诊。查皮肤、巩膜黄染查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软，色鲜明，腹平软,肝于肝于右肋缘下锁骨中线右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，处触及，质软轻压痛
2、，莫非氏征（一），脾未触及莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆直接胆红素红素90mol/L,间接胆红素间接胆红素70mol/L，谷丙转谷丙转氨酶氨酶700u/L。一、概述一、概述n1.定义：定义：黄疸是以黄疸是以目黄、身黄、小便目黄、身黄、小便黄黄为主证的一种病证，其中目晴黄染为主证的一种病证，其中目晴黄染是本病的主要特征。是本病的主要特征。诊断注意事项n1.要在自然光线下进行要在自然光线下进行n2.要排除假性黄疸要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着球结膜下脂肪沉着
3、 B.大量进食含大量进食含-胡萝卜素较多的食物胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，使用新生霉素，产生一种无害色素，2.源流源流n（1）内经内经黄疸的病名和病因病机都有详黄疸的病名和病因病机都有详细地记载。细地记载。n如如素问素问平人气象论平人气象论：“溺黄溺黄赤，安卧者，赤，安卧者，黄疸，黄疸，目黄目黄者曰黄疸。者曰黄疸。”灵枢灵枢论病诊论病诊尺尺：“身痛身痛面色微黄面色微黄，齿垢，齿垢 黄，黄，爪甲上黄爪甲上黄，黄疸也。，黄疸也。n素问素问 六元正纪大论六元正纪大论提出：提出：“溽暑溽暑湿热湿热相相薄，薄，民病黄瘅。民病黄瘅。”。2.源流源流n（2）金匮要略金匮要略对黄疸
4、的病因，病机对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。及治疗原则作了详细的论述。金匮金匮认为黄疸的主要病因是认为黄疸的主要病因是湿邪湿邪，提，提出：出：“黄家所得，从湿得之黄家所得，从湿得之”的病因学。的病因学。尤其提出了尤其提出了“诸病黄家，但诸病黄家，但利其小便利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。础。2.源流源流n(3)宋代韩祗和宋代韩祗和伤寒微旨论伤寒微旨论阴黄证阴黄证在在论述黄疸的阳证外，论述黄疸的阳证外，详细论述了阴黄的辨详细论述了阴黄的辨证施治，指出：证施治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆伤寒病发黄者，古今皆为阳治之，为阳治之，无治阴黄
5、法。无治阴黄法。”n(4)元代罗天益在元代罗天益在卫生宝鉴卫生宝鉴中进一步中进一步把阳黄和阴黄的辨证施治加以系统化，把阳黄和阴黄的辨证施治加以系统化，认认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。2.源流源流n(5)景岳全书景岳全书黄疸黄疸篇提出了篇提出了“胆黄胆黄”的病名，的病名，认为认为“胆伤则胆气败，而胆液胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证泄，故为此证”，认识到黄疸的发生与，认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。胆液外泄有关。n(6)清代沈金鳌清代沈金鳌沈氏尊生书沈氏尊生书黄疸黄疸篇篇描述了描述了“瘟黄瘟黄”，“天行疫疠，以致发天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急
6、黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”，认识，认识到黄疸的到黄疸的传染性传染性及及严重性严重性。3.范畴范畴 本病黄疸与现代医学中的黄疸意本病黄疸与现代医学中的黄疸意义相同，大体相当于现代医学中的肝义相同，大体相当于现代医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床中常见的急慢性肝炎、肝硬疸。临床中常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄化、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄和某些消化道肿瘤等疾病，凡出现黄和某些消化道肿瘤等疾病，凡出现黄疸者，均可参照本节辨证施治。疸者，均可参照本节辨证施治。二、病因病机二、病因病机（一）病因（一）病因n1.外感湿邪疫毒外感湿
7、邪疫毒n2.饮食所伤饮食所伤n3.脾胃虚弱脾胃虚弱（一）病因（一）病因1.外感湿邪疫毒外感湿邪疫毒夏秋之季，暑湿当令，夏秋之季，暑湿当令，或因湿热偏盛，或因湿热偏盛，由表入里，蕴结于中焦，由表入里，蕴结于中焦，湿热郁蒸，不得泄越湿热郁蒸，不得泄越若湿热夹时邪疫毒伤人，若湿热夹时邪疫毒伤人，其势暴急凶险，其势暴急凶险，为热毒炽盛，为热毒炽盛，伤及营血的危重征候伤及营血的危重征候急黄急黄黄疸黄疸（一）病因（一）病因过食肥甘厚腻过食肥甘厚腻或饮酒过度，或饮酒过度，或饮食不洁或饮食不洁2.饮食所伤饮食所伤损伤脾胃损伤脾胃 郁而化热，熏蒸肝胆郁而化热，熏蒸肝胆湿浊内生湿浊内生胆汁外溢胆汁外溢黄疸黄疸（一
8、）病因（一）病因3.脾胃虚弱脾胃虚弱素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱气血亏虚，气血亏虚，肝失所养肝失所养疏泄失职疏泄失职胆汁外溢胆汁外溢恣食生冷，或劳倦太过，恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，或病后脾阳受损，寒湿内生寒湿内生困遏中焦困遏中焦肝失疏泄，肝失疏泄，胆液外溢胆液外溢土壅木郁土壅木郁黄黄疸疸（二）病机（二）病机n黄疸的病理因素：黄疸的病理因素：有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，黄疸的形成气滞、瘀血六种，黄疸的形成关键湿邪关键湿邪为患。如为患。如金匮要略金匮要略：“黄家所得，从湿得之黄家所得，从湿得之”。n病机：病机：湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆湿邪
9、困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。汁泛溢。n病变脏腑：病变脏腑：脾胃肝胆脾胃肝胆n病理转化与脾胃阳气盛衰密切相关：病理转化与脾胃阳气盛衰密切相关：中阳偏生中阳偏生湿从热化湿从热化湿热为患湿热为患阳黄阳黄 中阳不足中阳不足湿从寒化湿从寒化寒湿为患寒湿为患阴黄阴黄三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据（一）诊断依据n1.黄疸：目黄、肤黄、小便黄，其中目黄疸：目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染是重要特征。睛黄染是重要特征。n2.消化道症状：食欲减退，恶心呕吐，消化道症状：食欲减退，恶心呕吐，胁肋胀痛。胁肋胀痛。n3.诱因：外感湿热疫毒，内伤酒食不节，诱因：外感湿热疫毒，内伤酒食不节，
10、或有胁痛、癥积等病史。或有胁痛、癥积等病史。（二）病证鉴别n1.黄疸与萎黄黄疸与萎黄n2.黄疸与黄疸与黄胖黄胖 黄疸黄疸 萎黄萎黄相同点相同点 均可见皮肤发黄均可见皮肤发黄不不同同点点病病机机湿邪阻滞，胆湿邪阻滞，胆汁外泄汁外泄气血不足，肌肤失养气血不足，肌肤失养临临床床特特征征目黄为主，兼目黄为主，兼有身黄尿黄有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸黄伴有眩晕气短心悸黄疸与萎黄黄疸与萎黄 黄疸黄疸黄胖黄胖相同点相同点 均可见皮肤发黄均可见皮肤发黄不不同同点点病病机机湿邪阻滞，胆湿邪阻滞，胆汁外泄汁外泄与虫证有关，寄生钩虫，与虫证有关，寄生钩虫，耗伤气血，肌肤失
11、荣耗伤气血，肌肤失荣临临床床特特征征目黄为主，兼目黄为主，兼有身黄尿黄有身黄尿黄面肿胀色黄，身黄带白，面肿胀色黄，身黄带白，双目不黄双目不黄黄疸与黄疸与黄胖黄胖四、辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点 黄疸的辨证，应以阴阳为纲。黄疸的辨证，应以阴阳为纲。病机病机发病发病黄色黄色兼症兼症转化转化阳阳黄黄湿热交湿热交蒸，胆蒸，胆汁外溢汁外溢起病急起病急病程短病程短黄色鲜黄色鲜明如橘明如橘口干发热，小变口干发热，小变短赤，大便秘结短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦，苔黄腻，脉弦说说阳黄日久，或过阳黄日久，或过用寒凉，湿从寒用寒凉，湿从寒化转化为阴黄化转化为阴黄阴阴黄黄寒湿阻寒湿阻滞，胆滞，胆汁不寻汁不寻常
12、道常道起病缓起病缓病程长病程长黄色晦黄色晦暗如暗如烟熏烟熏脘闷腹胀，畏寒脘闷腹胀，畏寒肢冷口淡不渴，肢冷口淡不渴，苔白腻，脉如缓苔白腻，脉如缓或沉赤或沉赤阴黄过用温燥或阴黄过用温燥或重感外邪，湿热重感外邪，湿热内郁可演变为阴内郁可演变为阴黄黄（二）治疗原则化湿邪、利小便化湿邪、利小便n化湿邪可以退黄化湿邪可以退黄 阳黄阳黄-湿热湿热-清热化湿，必要时通利腑气，清热化湿，必要时通利腑气，以使湿热下泄；以使湿热下泄；阴黄阴黄-寒湿寒湿-健脾温化。健脾温化。n利小便利小便-淡渗利湿，达到退黄的目的。淡渗利湿，达到退黄的目的。n急黄急黄-清热解毒、凉营开窍。清热解毒、凉营开窍。n阴黄脾虚湿滞者，治以健
13、脾养血，利湿退黄。阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。（三）证治分类阳黄1.热重于湿证热重于湿证n主症：主症：身目俱黄，黄色鲜明。身目俱黄，黄色鲜明。n 兼症：兼症：心中懊恼心中懊恼，腹布胀闷，口干而苦，恶，腹布胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便黄赤心呕吐，小便黄赤,大便秘结，大便秘结，n舌脉：舌脉：舌苔黄腻，脉弦数。舌苔黄腻，脉弦数。n证机概要：证机概要：湿热熏蒸，胆液泛溢。湿热熏蒸，胆液泛溢。n治法：治法：清热通腑，利湿退黄。清热通腑，利湿退黄。n代表方：代表方：茵陈蒿汤加味茵陈蒿汤加味（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄n常用药：常用药：茵陈茵陈-清热利湿退黄清热利湿退黄 栀子栀子-清热
14、泄火清热泄火 大黄大黄-清热泻火，退黄。清热泻火，退黄。n加减：加减：n应用时加茯苓、滑石、车前草利湿清热；应用时加茯苓、滑石、车前草利湿清热；n胁痛甚加柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛胁痛甚加柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛n恶心呕吐，加陈皮、竹茹、半夏和胃止呕。恶心呕吐，加陈皮、竹茹、半夏和胃止呕。（三）证治分类阳黄2.湿重于热证湿重于热证n主症：主症：身目俱黄，黄色不如前者鲜明。身目俱黄，黄色不如前者鲜明。n兼症：头身困重，胸脘痞满，食欲减退，恶心兼症：头身困重，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，呕吐，腹胀，大便溏垢，n舌脉：舌脉：舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。舌苔厚腻
15、微黄，脉濡数或濡缓。n证机概要证机概要：湿热困阻，胆汁外溢。：湿热困阻，胆汁外溢。n治法：清热利湿，健脾化浊。治法：清热利湿，健脾化浊。n代表方：代表方：茵陈五苓散加减。茵陈五苓散加减。（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄n常用药：常用药：茵陈蒿茵陈蒿-清热利湿退黄清热利湿退黄 茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝-化气化气行水，使湿从小便而出。行水，使湿从小便而出。n加减：加减：n湿邪盛，胸腹胀满，呕恶纳差，加苍术、湿邪盛，胸腹胀满，呕恶纳差，加苍术、厚朴、半夏、白蔻仁，健脾燥湿；厚朴、半夏、白蔻仁，健脾燥湿；n 若腹胀满者，加木香、厚朴行气消胀。若腹胀满者，加木香、厚朴
16、行气消胀。（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄3.胆腑郁热证胆腑郁热证n主症：主症：身目发黄，黄色鲜明。身目发黄，黄色鲜明。n兼症：上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，兼症：上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，秘，n舌脉：舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。舌红苔黄，脉弦滑数。n证机概要：证机概要：湿热砂石郁滞，肝胆失疏。湿热砂石郁滞，肝胆失疏。n治法：治法：疏肝利胆，泄热退黄。疏肝利胆，泄热退黄。n代表方：代表方：大柴胡汤加减。大柴胡汤加减。（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄n常用药：常用药：柴胡、黄
17、芩柴胡、黄芩-和解少阳和解少阳 大黄、枳实大黄、枳实-通腹泄热通腹泄热 半夏半夏-和胃降逆和胃降逆 白芍白芍-养阴柔肝养阴柔肝 姜、枣姜、枣-和中和中n加减：加减：应用时可加茵陈蒿、栀子、郁金疏肝利应用时可加茵陈蒿、栀子、郁金疏肝利胆退黄胆退黄n恶心呕吐甚，竹茹、陈皮和胃降逆恶心呕吐甚，竹茹、陈皮和胃降逆n砂石者，金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石。砂石者，金钱草、海金砂、玄明粉利胆化石。（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄4.疫毒炽热证疫毒炽热证n主症：主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色金黄。发病急骤，黄疸迅速加深，其色金黄。n兼症：高热口渴，神昏谵语，烦躁抽搐，皮肤兼症：高热口渴，神昏谵语，烦
18、躁抽搐，皮肤瘙痒，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，瘙痒，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，n舌脉：舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑而数。舌质红绛，苔黄燥，脉弦滑而数。n证机概要：证机概要：湿热疫毒炽盛，热入心营。湿热疫毒炽盛，热入心营。n治法：治法：清热解毒，凉血开窍。清热解毒，凉血开窍。n代表方：代表方：千金千金犀角散加味。犀角散加味。（三）证治分类（三）证治分类阳黄阳黄n常用药：常用药：犀角犀角-凉血解毒凉血解毒 黄连、栀子、升麻黄连、栀子、升麻-清热解毒清热解毒 茵陈蒿茵陈蒿-清热利湿退黄清热利湿退黄n加减：加减：n神昏谵语者，加安宫牛黄丸，清心开窍；神昏谵语者，加安宫牛黄丸，清心开窍；n 动风抽搐
19、者，加钩藤、石决明，冲服羚羊粉动风抽搐者，加钩藤、石决明，冲服羚羊粉或紫雪丹熄风止痉。或紫雪丹熄风止痉。n 出血者，加侧柏叶、紫草、地榆炭凉血止血出血者，加侧柏叶、紫草、地榆炭凉血止血（三）证治分类（三）证治分类阴黄阴黄1.寒湿阻遏证寒湿阻遏证n主症：主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。n兼症：脘腹痞胀，纳呆食少，大便软，神兼症：脘腹痞胀，纳呆食少，大便软，神疲畏寒，口淡不渴，疲畏寒，口淡不渴，n舌脉；舌脉；舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。n证机概要：证机概要：寒湿中阻，胆失疏泄。寒湿中阻，胆失疏泄。n治法：治法：温中化湿，健脾和胃。温中化湿，健脾
20、和胃。n代表方代表方：茵陈术附汤加减。：茵陈术附汤加减。（三）证治分类（三）证治分类阴黄阴黄n常用药：常用药：附子、白术、干姜附子、白术、干姜-温中健脾化湿温中健脾化湿 茵陈茵陈-利湿退黄利湿退黄 甘草甘草-和中和中 n加减：加减：n应用时可加茯苓、猪苓、泽泻利湿退黄应用时可加茯苓、猪苓、泽泻利湿退黄n胸胁胀痛胸胁胀痛-柴胡、香附柴胡、香附-疏肝理气。疏肝理气。n胸闷、呕恶胸闷、呕恶-半夏、陈皮、苍术半夏、陈皮、苍术-健脾燥健脾燥湿，行气和胃。湿，行气和胃。（三）证治分类（三）证治分类阴黄阴黄2.脾虚湿滞证脾虚湿滞证n主症：主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。n兼
21、症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌淡，兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉濡细。苔薄，脉濡细。n证机概要：证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿浊未清黄疸日久，脾虚血亏，湿浊未清n治法：治法：健脾养血，利湿退黄。健脾养血，利湿退黄。n代表方：代表方：黄芪建中汤加减。黄芪建中汤加减。（三）证治分类（三）证治分类阴黄阴黄n加减：加减：n可加茵陈、茯苓，利湿退黄。可加茵陈、茯苓，利湿退黄。n气虚乏力明显者，加党参，并重用黄芪。气虚乏力明显者，加党参，并重用黄芪。n畏寒肢冷，加干姜、附子温阳祛寒。畏寒肢冷，加干姜、附子温阳祛寒。（三）证治分类黄疸消退后的调治（三）证治分类黄疸消退后的调治n1
22、.湿热留恋证湿热留恋证n症状：症状：脘腹痞满，胁肋隐痛，脘腹痞满，胁肋隐痛，饮食减少，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡。口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡。n证机概要：证机概要：湿热留恋，余邪未尽湿热留恋，余邪未尽n治法：治法：清热利湿清热利湿n代表方：代表方：茵陈四苓散。茵陈四苓散。（三）证治分类黄疸消退后的调治（三）证治分类黄疸消退后的调治n2.肝脾不和证肝脾不和证n症状：症状：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛，脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛，纳呆食少，大便不调，苔薄白，脉细弦。纳呆食少，大便不调，苔薄白，脉细弦。n证机概要：证机概要：肝脾不调，疏运失职。肝脾不调，疏运失职。n 治法：治法：调和肝脾调和肝脾n 方药：方药：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。n3.气滞血瘀证气滞血瘀证n症状：症状：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，舌紫暗或有瘀斑，脉涩或弦细。胁胀闷，舌紫暗或有瘀斑，脉涩或弦细。n证机概要：证机概要：气滞血瘀，凝结成块。气滞血瘀，凝结成块。n 治法：治法：疏肝理气，活血化瘀。疏肝理气，活血化瘀。n 代表方：代表方：鳖甲煎丸。鳖甲煎丸。（三）证治分类黄疸消退后的调治（三）证治分类黄疸消退后的调治
