1、乳腺癌术后放疗靶区勾画和照射技术乳腺癌改良根治术后照射范围剂量 胸壁和锁骨上腋顶内乳内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝 剂量：预防46-50Gy，常规分割锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy2016NCCN指南改良根治术后放疗原则CT定位，剂量评估，降低心肺剂量预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖借助于内乳动静脉确定内乳区域新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征区域淋巴结照射全乳照射胸壁照射新辅
2、助化疗-改良根治术后常规放疗技术胸壁：电子线或X线切线(垫bolus)锁骨上下：X线/或混合射线引流口？CT定位 锁骨上胸壁放疗体位和中心标记肩背垫15度斜板使胸壁平坦CT定位 锁骨上胸壁放疗体位和中心标记锁骨上淋巴结转移部位内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26%景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76我们推荐锁骨上靶区范围景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2
3、015;93(2):268-76我们推荐锁骨上靶区范围景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76锁骨上腋顶CTV勾画-12-锁骨上单前野GA健侧15度锁骨上腋顶PTV=CTV上下左右外放3mm勾画胸壁体表标记 电子线野锁骨上适形单前野剂量分布（45Gy等剂量线）-15-胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy)第一次治疗拍锁骨上野验证片，体表照射野锁骨上胸壁野共线处高量分布度放射性肺炎（放疗后5个月）锁骨上下野胸壁野胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm)Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁5
4、0Gy锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组-23-改良根治术后内乳照射随机研究结果总生存率总生存率Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866,2013改良根治术后内乳照射随机研究结果总生存率总生存率外外象象限限内乳放疗内乳放疗内乳放疗内乳放疗内内象象限限化化疗疗中中央央区区IntInt J J RadiationRadiation OncolOncol BiolBiol PhysPhys 86(5):860-866,86(5):860-866,20132013乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果2003-2007，3089例早期LN+乳腺
5、癌术后，前瞻性基于人群的队列研究右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年IMN照射 IMN未照射 P值（n=1492）（n=1597）8年总生存率8年乳腺癌死亡率 20.9%23.4%0.038年远转率 27.4%29.7%0.07缺血性心脏病死亡率 9例 8例 NS75.9%72.2%0.005J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移改良根治术后常规放疗技术内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划）内乳淋巴结转移部位1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)胸廓内动
6、脉（颈内V和锁骨下V汇合处）胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处）胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下）胸廓内动脉胸廓内动脉胸廓内动脉胸廓内动脉改良根治术后内乳电子线照射-39-改良根治术后内乳电子线照射内乳电子线照射技术Split-electron technique：内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形冷点不低于35GyJ Clin Oncol 2009;27(31):e172-3改良根治术后内乳照射（TOMO）改良根治术后内乳照射IMRTIMRTTOMOTOMO乳腺癌保乳术后放疗技术和靶区勾画保乳术后放疗范围 腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个
7、阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南）全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次(优选大分割)高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f全乳照射常规二维技术常规照射技术：两斜野+楔形板全乳照射常规二维技术常规照射技术：两斜野+楔形板电子线补量瘤床补量照射常规二维技术全乳照射野中野或逆向调强放疗 改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究）小乳房可能获益不大 需要勾画靶区全乳照射定位 乳腺托架，仰卧，双双上肢外
8、展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕80%80%全乳照射定位From MDACC-52-不同医生靶区勾画差别差别最大：乳腺内外、上下区域LNs差别较小：瘤床乳腺腹背方向全乳腺靶区勾画 参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm全乳照射简化逆向调强放疗 切线野，靶区内剂量均匀（FIF）PTVPTV80%80%20%20%患肺患肺医科院肿瘤医院 sIMRT-56-医科院肿瘤医院 sIMRT对侧乳腺（腹侧界：皮肤）电子线补量瘤床勾画和外放 参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内）电子线补量瘤床照射
9、野 根据CT计划，做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模电子线补量瘤床照射野全乳+瘤床同步补量我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3%不用于术后血清肿较大的病人全乳放疗前全乳放疗后计划评估 55Gy同步补量瘤床勾画和外放全乳/瘤床靶区勾画RTOG全乳瘤床靶区勾画RTOG-66-保乳术后全乳+锁骨上照射定位 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部保乳术后全乳+锁骨上照射布野保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布要求患侧肺V2030%,MLD15Gy，心脏D
10、mean5Gy-69-保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）MA20EORTC入组时间病例数2000-200718321996-20044004入组标准腋窝LNN+或高危N-85%1-3+，15%-100%保乳91%N+或内象限/中央区43%1-3+，12%4+，45%-75%保乳乳腺手术化疗85%乳腺/胸壁50Gy/25f50Gy/25f内侧锁骨上区内乳试验组45Gy/25f试验组45Gy/25f试验组50Gy/25f试验组50Gy/25fN Engl J Med 373:307-16,2015N Engl J Med 373:317-27,2015保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危）MA20
11、和EORTC随机研究：锁骨上和内乳放疗未提高总生存率降低远转率，提高无瘤生存率绝对获益MA20EORTC区域淋巴结控制率远转控制率3.0%3.9%-3.0%无瘤生存率乳腺癌死亡率总生存率5.0%-3.0%1.9%NSNSN Engl J Med 373:307-16,2015N Engl J Med 373:317-27,2015内乳照射技术内乳照射技术内乳照射技术Radiother Oncol 2001;60(3):257-65内乳照射技术复杂-安全性？斜野垂直野Hurkmans et al,Radiother Oncol 2000内乳照射技术复杂-安全性？IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量
12、照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高Fogliata A et al(2005)Radiother Oncol 76:300-310-76-不同技术，内乳PTV的外放？腋窝SLN+患者处理随机研究 入组条件 腋窝治疗NSLN+复发/生存率IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs.清扫 13%ACOSOG Z0011 SLN 1-2个+SNB vs.清扫 27%NSNSNSAMOROSSLN+放疗 vs.清扫 33%腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1%腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%）腋窝淋巴结分组 腋窝1,2,3水平
13、，胸小肌为界腋窝淋巴结靶区勾画RTOGRTOG腋窝指南覆盖不全Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):257-65腋窝1组（绿色）2组（蓝色）3组（黄色）由健侧上肢注入血管造影剂！腋A.胸小肌Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.腋窝淋巴结转移部位臂丛和冠脉勾画放射性臂丛神经损伤(RIBP)单次剂量总剂量发生率BED臂丛 TD5/5:60Gy放射性臂丛神经损伤(RIBP)-终生风险中位时间：放疗后14年140例乳腺癌病人，锁骨上野放疗 Co60 3Gy/f,60Gy,0.5cm，4次/周臂丛 3cm 2.6G
14、y/f，52Gy，EQD2 59.8Gy1级臂丛损伤2.9%/年3级臂丛损伤1.8%/年臂丛神经勾画 斜角肌间隙(前斜角肌后缘)臂丛神经勾画前斜角肌中斜角肌Radiology 2001;221:333-339.臂丛神经勾画RadioGraphics 2010;30:10951103臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛神经前/中斜角肌之间臂丛损伤放疗？肿瘤？锁骨上淋巴结转移增强CT-99-乳腺癌放疗后缺血性心脏病发生率1958-2001年瑞典和丹麦2168例乳腺接受放疗Major coronary events(心梗、冠脉再通、缺血性心脏病死亡)与心脏平均剂量（EQD2）有关 7.4%/Gy，无明显阈值 放疗后5年内即开始增加N Engl J Med 2013;368(11):987-98.S5-08 乳腺癌放疗后的晚期副反应第二癌和非乳腺癌死亡75个研究 40,000例病人冠状动脉左前降支（LAD）勾画左前降支右冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉左前降支位置（室间沟）王淑莲
