1、食管癌3DRT靶区勾画建议与原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科根治性放/放化疗的研究放疗技术的改进放疗或同步放化疗与治疗效果与手术相结合的综合治疗术后放射治疗的研究术前放/放化疗的进展放疗技术的改进-概念上的差异传统定位方法 扩大照射野 适形照射CT扫描食管钡餐/CT扫描食管钡餐模拟机肿瘤大小 侵润 EUS/或CT-PET方式偏心）肿瘤大小(GTV)三野等中心(TPS)亚临床病灶（CTV）/摆位的误差/器官的运动等 PTV1958年 1993年 2001年康万友691892 食管中段癌 肿瘤偏心生长放疗技术的改进适形放射治疗局部控制率，提高生存率？临床方法学的研究实际生存率的结果生存率提高
2、未获益-局部复发或转移？早期食管癌不同治疗方式的生存率治疗方式手术治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗作者时间例数5年生存率%邵令方 1993 204（原位癌92例）92.6邵令方 1994 9107(病变5cm）43.2%张毓德 1982 4310(病变3cm）43.9%李国文 1995 52（普查发现）73.1%陈志贤 1982 27(普查发现)59.3%陈秋立 1997 193（病变3cm）30.1%丁仁平 1996 4052.5%手术 5年 OS-43-92.6%；放疗5y OS 30-73%可手术食管癌手术切除与放疗疗效比较资料来源手术时间(年)例数5年生存率例数20
3、1 59*江苏省肿瘤防治研究 1969-197329.423.547.130.423.331.7*河北医学院第四院*邵令方等1952-1978 1290 30319651985 2032 958*中国医学科学院肿瘤医院 19581992 3099 942陈东福180（可手术）42其中拒绝手术82 26*食管癌手术切除*放射治疗手术 5年 OS-23-47%；放疗5y OS 23-31%食管钡餐造影CT扫描 肿瘤大小(GTV)FOE/或腔内超声 肿大/转移LN-GTVndCT-PET/体检CT模拟肿瘤靶区(GTV CTV)三维治疗计划系统 体位,几何半影（PTV）正常组织的剂量靶区X-造影/体检
4、CT扫描/FOEEUSGTVGTVndCT-PETT-亚临床灶？N-亚临床灶？CTVGTVnd-转移LN肿大淋巴结 转移淋巴结放疗范围淋巴结引流区域的照射+（）肿瘤部位/淋巴结转移的概率 局部复发率高？与T病灶的关系放疗时有否淋巴结转移提高局控率-LNM血行转移正常组织受照射的剂量预防照射-淋巴结引流区域较高淋巴结转移比例Weinberg1报道，食管壁纵行淋巴管的数量是横行的6 倍，癌较早就有颈、腹部淋巴结转移，甚至多于胸内转移肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系三野淋巴结清扫0（14 例）两野淋巴结清扫0(41例)epmmsmmpa128.0%(2/7)-30（12/40例）10.6(104例
5、）54.1%(33/61)-51.7(119/230例）33.8%(370例)67.7%(23/33)-67.9%(197/290例)55.1%(430例)81.4%(149/183)-77.5%(224/289例)63.3%(534例)a281.4%(557/684例)83.0%(218/218例)72.9%(1791例)70.5%(841例)73.6%(435例)a3合计58.7%(2799例)oncology 1991 48:411-420淋巴结的大小 MLN 1.0cm2002年 Schroder（德国）40例 食管癌鳞状细胞癌LN 1196枚129/1196（10.8%）LN（+）1
6、067枚 LN（-）平均大小 5.03.8 mm 0.0006129 枚 LN（+）6.74.2 mm703/1067（65.9%）LN（）5.0 mm58/129（44.9%）MLN 5.0 mm1085/1196（90.7%）10.0 mm10.0 mm111/1196(9.3%)15/1196(1.3%)MLN 15/129（12%）10.0 mmDhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鳞癌根治术后病理分析 MLN（+）9.0mm 10.0mmPatients with pnl（MLN9 mm）disease were evenly distributedamong t
7、he four T stagesA stepwise increase inthe frequency of pn2(10.0 mm)disease was noticed with theadvancement of the T stages.Ann Surg Oncol,Vol.9,No.10,2002FIG.3.Cancer-specific and overall survivals according to metastatic lymph node(MLN)size(a and a)。Patients with three or fewer MLNs are further str
8、atified by the MLN size(c and c).Ann Surg Oncol,Vol.9,No.10,2002食管癌淋巴结转移部位与转移概率ANNALS OF SURGERY Vol.220,No.3,364-373 1994Predictors of Cervical and RecurrentLaryngeal Lymph Node Metastases FromEsophageal CancerAnn Thorac Surg 2010;90:180511文献cT2N0淋巴结转移率45%-75%cT3N0淋巴结转移率80%-85%Ann Thorac Surg 2011;
9、92:491 8)J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:9608.Ann Thorac Surg 1998;65:78792.358例各期别 临床 VS 病理临床分期cT1N0(n=105)病理N分期N0(n=93例,88.6%)N+(n=12例,11.4%)病理T/N分期pT1N093例 88.6%pT1N1-2pT2N1-2pT1N3-6pT1N7pT1N0pT2N0pT3N0pT2N1-28例2例1例1例6例7.6%1.9%1.0%1.0%24.0%cT2N0(n=25)cT3N0(n=109)N0(n=21例,84.0%)13例 52.0%2例1例3例3例
10、16例 14.7%55例 50.5%8.0%4.0%12%N+(n=4例,16%)N0(n=74例,67.9%)pT3N1-2pT1N0pT2N02.8%pT3N0N+(n=35例,32.1%)pT1N1-2pT2N3-6pT3N1-2pT3N3-6pT2N7pT3N7pT3N01例3例17例 15.6%12例 11.0%1例1例6例0.9%2.8%0.9%0.9%85.7%cT4N0(n=7)N0(n=6例,85.7%)N+(n=1例,14.3%)pT3N3-61例 14.3%各期别 临床 VS 病理临床分期病理N分期病理T/N分期cT1N+(n=8例)N+(n=5例,62.5%)pT1N1
11、-2pT1N3-6pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT2N7pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT3N3-6pT1N1-2pT2N1-2pT2N7pT3N7pT1N03例 37.5%2例 25.0%3例 37.5%1例 11.1%3例 33.3%3例 37.3%1例 11.1%1例 11.1%1例 2.6%3例 7.9%13例 34.2%7例 18.4%1例 11.1%3例 33.3%1例 2.6%5例 13.2%1例 2.6%1例 2.6%6例 15.8%2例 50.0%2例 50.0%N0(n=3例,37.5%)N+(n=8例,88.9%)cT2N+(
12、n=9例)cT3N+(n=38例)N0(n=1例,11.1%)N+(n=30例,78.9%)N0(n=8例,21.1%)N+(n=4例,100%)pT2N0pT3N0pT3N1-2pT3N3-6cT4N+(n=4例)LN+区域 CT VS 病理病理淋巴结转移部位中下纵膈 上纵膈+全纵膈+全纵膈无转移(n,%)上纵膈(n,%)中下纵膈腹腔(n,%)总合+腹腔腹腔腹腔CT(n,%)(n,%)(n,%)(n,%)(n,%)无转移上纵膈中下纵膈腹腔196(79.7)2(18.2)5(25)5(2)16(6.5)15(6.1)14(5.7)0002466(54.5)0001(9.1)1(9.1)1(9.
13、1)110012(60)1(5)2(10)1(6.7)00000020156(40)2(13.3)6(40)中下纵膈+腹腔01(12.5)1(12.5)2(25)4(50)0008全纵膈+腹腔全纵膈0000100000100102(50)3141(25)2101(25)13总合312521305CT诊断有转移 43例与病理符合的 31例 72.1%358例各期别 临床 VS 病理 临床分期 过低估计 11.4%-32.1%过高估计 11.1%-37.5%影像学判断LN是否转移定性相对容易，具体到淋巴结区域“错区”现象 放疗靶区的设计考虑淋巴结引流区域及淋巴结高转区域的临近区域淋巴结转移率与淋巴
14、结转移部位的关系淋巴结转移部位 三野清扫两野清扫颈淋巴结 2.4（491/1791）纵隔淋巴结 55.8（1000/1791）40.8（1142/2799）腹部淋巴结 43.8（787/1791 38.1（1067/2799）oncology 1991 48:411-420如何勾画靶区亚临床病灶PTVGTV+GTVndIGRT呼吸门控等X-造影/体检CT扫描/FOEEUS靶位误差T-上下界？器官运动淋巴引流区?不确定因素PETCTCTV 三种靶区的勾画方式CTV GTV外扩-0.6-0.8cm 上下35cmGTV+GTVnd-0.6-0.8cm 上下35cm预防照射-高比例转移区域的部位PTV
15、:CTV 0.3cm（颈段）-0.5cm放疗过程中IGRT靶体积的剂量/正常组织的剂量二程计划？病变下界：CTV在GTV外放0.5cm PTV在CTV外放0.5cm 放疗DT40Gy董学忠 812883中段食管癌 T3N1M1IMRT-IGRT杨舒远 816402上段食管癌 T4N1 IMRT-IGRT康万友691892 食管中段癌宋林秀696670食管中段癌侯均冉 食管中段癌 淋巴结转移明显侯俊冉处方剂量所覆盖的体积处方剂量95%PTV 60Gy 归一点的处方剂量Dt60Gy-70Gy 95%CTV的体积处方剂量Dt 60Gy 处方剂量（cGy）平均SD 6378.3121.6中位剂量 63
16、52（61996600cGy/30次6周)单次剂量206220cGy/次徐振川 692646(8.5,7.0,8.0cm)Dt 60Gy 所覆盖的体积扩大照射野 60Gy所覆盖肿瘤靶体积(GTV 28%,CTV 25%红色为60Gy区域）放化同步治疗 RTOG-8501(Cooper,1999)T1-3N0-1的鳞癌/腺癌病人 研究组放疗50Gy/25次+4周期 DDP+5-Fu化疗 对照组单纯放疗64Gy/32次 5年总生存率 27%vs.0%INT-0123(Minsky,2002)T1-4N0-1的鳞癌(85%)/腺癌(15%)病人 研究组50.4Gy vs.对照组64.8Gy 均接受同
17、期DDP+5Fu化疗 2年生存率 40%vs.31%食管癌根治性放化疗的疗效研究临床分期CRT治疗方案总生存率局部未控及复发率 远处转移率未控：28%16%RTOG8501-50Gy同期PF 4程 5年：26%I-50Gy同期PF 4程 2年：40%复发：20%未控：33-34%9-16%INT0123复发：9-12%I-3年：43%澳大利亚60Gy同期PF 2程-IV3年：8.5%死亡原因死亡原因中局部中远处转3年：27.1%4年：15.6%50-60Gy同期PF2程河北 I-IV中山医 I-IV未控复发58.8%移19%3%死于单60-70Gy同期 3年：29.1%PF2程 5年：24.6
18、%47%患者死于局纯远处转部复发移3D-CRT/IMRT研究结果作者病例治疗OS(%)LC(%)PFS(%)1-yr 2-yr 3-yr1-yr 2-yr 3-yr 1-yr 2-yr 3-yrKuaile Zhao 53例CRT7756418374627755 362010T1-4N0-1 LCAFM068.4GySemrau203例CRT化疗Dmax21.221.263Gy1-yr 3-yr 5-yr1-yr 3-yr 4-yrChuang-Zhen Chen153例CRT50-74Gy72.5 34.7 26.3Gwynne2010266例53%腺癌CRT50Gy/25f32.5 19.
19、5蒋杰2009132例3D-CRT20-80Gy50.7 29.9 25.764.5 52.9 52.91年 OS-50-72.5%；3年19.5%-34.7%，5-26.3%Zhao,2010;Chen,WJG.2013;Semrau,2012;Chuang-Zhen Chen,2013;Gwynne,2010;蒋杰，2009592例食管癌患者临床特征年龄 中位64岁（34-96）70岁176例（29.7%）治疗方式放疗放疗+化疗 例23236060.8%39.2临床分期（544例）（2002UICC)I 期例放疗剂量50Gy50-59.9Gy37 例 6.3%118 例 19.9%437
20、例 73.8%7 例 1.2%91 例 15.4%II期60GyIII期IV期302 例51.0%144 例 24.3%放疗技术3D-CRTIMRT123 例 20.8%469 例 79.2%OS PFSa100806040200总生存无进 展生 存100806040200I+II期(109例）III期（333例）IV期（150例）P0.0010122436486072012 24 36 48 60 72 84 96 108 120时间（月 ）时间(月)OS 1年 3年 5年 中位时间1年3年5年中位时间I+II 79.5 50.8 35.8期37月OS(%)65.3 34.023.520月I
21、II期 63.4 33.5 23.1IV期 59.1 22.5 15.220月15月PFS(%)53.7 28.019.614月食管癌单一放射治疗的生存率作者报道年限年病例数生存率1年 3年 5年生存率上海肿瘤 1978年14 1023例 48.4%19.4%14.6%医院殷蔚伯 1980年 13 3798例 38.1%13.1%8.3%朱孝贞 1988年15 2722例 44.0 16.0 8.8%杨民生 1992年16 1160例 45.9%19.6%13.3%陈延条 1994年17 1110例 55.9%20.8 13.8%季永喜 1998年18 780例 50.6%17.1%10.5%
22、5年OS8.3-14.6%放疗剂量对生存率的影响ab100806040200100806040200 70Gy（26例）70Gy（26例）60-69.9Gy（411例）50-59.9Gy（118例）50Gy（37例）60-69.9Gy(411例）50-59.9Gy 118例）（例）50Gy 37P0.001P0.0010 12 24 36 48 60 72 84 96 108 1200 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120时间（月）时间（月）OS（2=26.505,P 0.001）PFS（2=21.595,P0.0552%P0.05S+RT 69IIb(T1-2N1)
23、2542%S14730 P0.0542%P0.05S+RT 63III(T3N1,T4N0-1)S3461518%S+RT 23119 P0.00129%P0.001J Thorac Oncol.2010;5:244-250Does Surgery Improve Outcomes for EsophagealSquamous Cell Carcinoma?An Analysis Usingthe Surveillance Epidemiology and End ResultsRegistry from 1998 to 2008Mathias Worni,MD,Jeremiah Martin
24、,MB,Beat Gloor,J Am Coll Surg 2012;215:643651.2012 bythe American College of Surgeons)Definitive radiotherapy versus surgerywith or without radiotherapy术后放疗照射野范围争议锁骨上区、全纵隔及胃左淋巴引流区双侧锁骨上区及纵隔，如胃左淋巴结受侵则包括胃左区在内瘤床上下扩58cm，而左右外括2cm瘤床，病变于胸上段时包括双侧锁骨上，位于胸下段时加照胃左野Xiao Z F,et al.Ann Thorac Surg 75:331-6,2003Teni
25、ere P,et al.Surg Gynecol Obstet 173:123-30,1991Bedard EL,et al.Cancer 91:2423-30,2001Zieren HU,et al.World J Surgery,1995,19:444-449福建省肿瘤医院术后照射范围常规放疗技术large T-shaped fields were used that encompassed the bilateralsupraclavicular fossi,mediastinum,left gastric nodes,and thetumor bed.After January 199
26、6,372 patients were treated withmodified T field.The upper border of both the large and modified T fields was atthetop of the C6 vertebral body.The lower border of the large T field was at the T12 or L1 level,whereas the lower border of the modified T field covered thelower extension of the gross tu
27、mor identified on preoperativecomputedtomography(CT)images,plus a margin.21图1-2 常规技术放疗剂量：锁骨上Dt50Gy/25F纵膈60Gy/25-30F(单前野）乔学英 红皮549例食管癌中275例单一手术组失败部位(%)肿瘤部位 例数纵隔8(26.7)5(16.7)161 48(29.8）5(3.1)吻合口锁骨上膈下血行上段中段下段305(16.7)1(3.3)2(6.7)23(14.3)16(9.9)34(21)527(13.5）4(7.7)4(7.7)7(13.5)8(15)合计24363(25.9)14(5.
28、8)32(13.2)24(9.9)44(15.4)0.064 0.011 0.394 0.334 0.143PTABLE 3 Relation between State of Lymph NodeMetastases,Method of treatment and Site ofLymph node metastasesLN(-)Group(239)LN(+)Groups(247)Failure siteS alone(n=126)S+R(n=113)NO.(%)NO.(%)PS alone(117)S+R(130)PNO.(%)NO.(%)Intra-thoracicSuproclavic
29、ularIntra-AbdominalHematogenous35927.87.115 13.3 0.00642 35.923 19.718 15.426 22.328 21.5 0.012120.9 0.0161.8 0.19922.1 0.11564.60.0000.3750.76264.81511.51814.32531 23.8常规放疗技术Xiao Zefen et al Int J Radiation Biol.Phys.Vol 62.1 pp82-90,2005.术后放射治疗-前瞻性随机研究不同分期 不同治疗方法对生存率的影响生存率例数 1年 3年 5年 PIIa SIII S11
30、8 88.2 56.0 51.3 0.6344S+R 7488.6 64.0 50.3143 67.5 23.0 13.1 0.0027S+R 129 75.5 42.3 35.13年生存率提高 8%（T2-3N0M0）第二次修改后结果（2004-2009年）3DRT-靶区的分层淋巴结-/+、肿瘤部位各段 T2-4N0上段 LN(+)中、下段T2-4LN+锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（3.0cm）锁骨上+纵膈+腹腔T2-3N0/上段LN(+)/T4N0锁骨上+上纵膈+瘤床上段-吻合口（3.0cm）N+/锁骨上+纵隔+瘤床+腹腔干周围的LN引流区LN+/III期S,S+R IMRT生存率20
31、04-2009N+/期 538例/1119例R0术后失败模式与术后放疗靶区合理性的相关研究期N+生存率（%）治疗方中位生存时间例数X2值P值式1年3年5年S aloneS+R27414370.986.733.6 24.048.7 38.023.634.811.740 0.001生存率（%）中位生存时间治疗方式例数X2值P值1年3年37.451.35年28.438.9S aloneS+R33718674.089.224.039.012.5650.000Zhangwencheng,Oncol Res Treat 2015;38:97102IIb+III失败部位分析 465例-IMRTS（n=286
32、）S+R（n=179）2值 P值n%n%胸腔内转移吻合口9934.62413.425.452 0.000134.510.65.993 0.014锁上淋巴结转移 38 13.3 11 6.1腹腔淋巴结转移 28 9.8 14 7.8血行转移5.956 0.0150.519 0.47160 21.0 55 30.7 5.619 0.018S+R-IMRT进一步降低复发率/血性转移IIb+III失败部位与时间 465例S aloneS+Rn11066中位复发时间（月）n中位复发时间（月）局部复发锁骨上LNM腹腔LNM血性转移9.612.517.68.82425255520.118.721.914.5
33、6660局部复发（p=0.001），血性转移(p=0.009)锁骨上LNM（p=0.265）腹腔LNM（p=0.698）术后放疗筛选获益+LN+LN（）或a？放射治疗范围问题手术范围或手术以外的范围放疗技术和放疗剂量术后失败的形式、部位、概率淋巴结没有转移 T2-3N0(a)/T4aN0胸段食管癌患者上界:环甲膜(上段)/胸1椎体（中、下段）的上缘包括锁骨头水平气管的淋巴结1、2、4、7区淋巴引流区下界：隆突下2-3cm/瘤床下缘下23cm放疗剂量：95PTV5460Gy/27-30fT2-3N0M0期食管癌（R0）术后失败模式581例（2004-2009年）术后失败率手术后总的复发转移率为3
34、8.6%（216/559例）其中 手术组40.3%（210/521例）术后放疗15.8%（6/38例）p=0.003Fig.1T2N0M0T3N0M0100Fig.1 Influence of T stage on5-year overall survival inesophageal cancer patientswith surgery alone9080706050403020100Log rank=0.18P=0.67201224364860728496Time(months)Number at RiskT2 152T3 39114434312029510226899952459494
35、94252239238238单一手术T2N0 复发转移率-43.6%T3N0 复发转移率-39.0%(p=0.329)T2-3N0M0期食管癌(R0)术后失败模式81例上段：42.4%（28/66例）中段：41.4%（138/333例）下段：36.1%（44/122例）差异无显著性（X2=1.213,p=0.545）T2N0/下段放射治疗T2-3N0M0期食管癌R0术后失败模式PrognosisfactorS alone S+R-IMRT总复发PX2N=503%N=37%N=54094%胸内淋巴结复发 93 18.5132.78.117.4 0.015 5.9744.1 0.198 1.654
36、10.2 0.119 2.4312.8 0.287 1.13510.6 0.616 0.252吻合口193.822锁骨上淋巴结腹腔淋巴结血性转移54155410.73.01032.7055155710.78.1在581例中，有死因不明22例占3.8%在559例中，19例（3.3%）.因死于肿瘤无法统计复发转移部位（能分析失败部位540例）F ig.5 AFig.5B100100SS9080706050403020100S+RS+R806040200Log rank=2.003P=0.157Log rank=4.066P=0.04401224364860728496012243648607284
37、96Time(months)Tim e(m)543 430 357 322 303 291 286 283 283N um ber at riskNumber at Risk543S+R 38SS4873541533370313513034029333293322833228S+R38333129292772727Fig.5B Influence of treatment on survival inesophageal cancer patients(S=surgery;S+R=surgery plus radiotherapy)Fig.5A Influence of treatment o
38、n disease-freesurvival in esophageal cancer patients(S=surgery;S+R=surgery plus radiotherapy)DFS 5-yS 50.8%,S+R65.3%OS 5-y S 59.2%,S+R72.3%2004年1月2011年112.术月后放疗、单91纯手6例术组5年OS率分别为74.3%、59.9%（P=0.010），5年DFS率分（术后3DRT 96例）别为71.0%、51.7%（P=0.002）随访时间 59.8个月-63.2个月3y-OS 5y-OS术后3DRT 79.8%74.3%手术组70.0%59.9%P
39、=0.0103y-DFS 5y-DFS术后3DRT 72.5%71.0%手术组59.2%51.7%P=0.003857例 pT N M 期食管癌失败模式比较23 0 0分组总复发（%）局部区域复发（%）远处转移（%）术后放疗组（96例）单纯手术组（761例）pT N M 期（226例）22（22.9）324（42.6）94（41.6）18（18.8）264（34.7）84（37.2）180（33.6）11（11.5）161（21.2）47（20.8）114（21.3）2 00pT N M 期（535例）230（43.0）3 000.000a0.722b0.002a0.351b0.025a0.8
40、74bP值注：59例复发情况不详被排除在外；a术后放疗组与单纯手术组比较；b单纯手术组T N M 期与T N M 期比较2 003 00术后3DRT降低复发率，提高OS、DFS前瞻性研究-获得 I类研究证据照射范围T2-3N0M0术后放疗PTV=553 ml 下界病灶下2-3cmPTV_large=750 ml 下界至腹腔干照射范围-合理有效 T2下段研究3.题目：T2-3N0M0期食管癌根治术后3DRT前瞻性期临床研究中华放射肿瘤杂志 2015,24（1）：29-32.表3 早晚期放疗毒性3级%n早期 白细胞减少22.11.02.19.44.21.01.05.21.0贫血放射性肺炎放射性食管
41、炎放射性胃炎放射性皮炎放射性气管炎疼痛12941151感染，无白细胞减少晚期 吻合口狭窄55.21.2胃炎合计1T2-3N0M0期食管癌术后照射范围，剂量安全有效2526.0上述结果期前瞻性研究奠定基础放疗剂量：95PTV锁骨上-50.4/1.8/28F(锁骨头上缘)纵膈-56Gy/-2.0/28f1148685 魏春元 PTV438.723ml正常组织的剂量：肺V20:25%-28%胸胃V40:40-50%心脏V40:40-50%脊髓：Max45Gy毒副反应分析毒副反应类*出现例数及结果发生率（%）吻合口狭窄4例 其中1例放置支架后死亡1.7大出血7例 溃疡引起大出血后死亡66例 其中3级反
42、应10例41例 2级33例，3级8例12例 无4级反应出现2.9血液学毒性急性食管炎放射性肺炎27.817.35.1*毒性评价根据CTC3.0，所统计毒副反应均为2级及以上毒性照射范围考虑因素不同段淋巴结的转移规律高转移发生部位手术难以彻底清扫或不清扫的范围术后高复发的部位和范围调整照射范围/治疗方案LN(-)/LN(+)上段A、锁骨上+中/上纵膈+瘤床LN（+）/中、下段锁骨上+全纵隔适当的调整放疗剂量 50-60 Gy/25-30f术前放化-meta-analysis24个研究（17 trials 以前 meta-analysis7 further studies12 个随机化放同步与手术
43、(n=1854)9个随机化疗与手术(n=1981)2个化放同步与化疗(n=194)The updated 4188 patientsThe previous 2933 patientsLancet Oncol 2011;12:681921980.1-,2010.1213个前瞻性研究/所有的病理类型1932例分期T03,N01 2002 AJCC鳞癌9个随机研究-965例Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal orJunctional CancerN Engl J Med 2012;366:2074-84.临床分期 T1N1 or T2-3N0
44、-1治疗方案化疗（On days 1,8,15,22,and 29,carboplatin at an area under the curve of 2 mg per milliliterpaclitaxel（50 mg/m162 patients(91%)5 weekly放疗41.4 Gy/23 f/1.8 GyN Engl J Med 2012;366:2074-84.病理评价R0 148/161(92%)CRT+S group,111/161(69%)S group(P0.001)阳性淋巴结50(31%)CRT+S group120(75%)S group(P0.001)pCR47 p
45、atients(29%)in the CRT+S group28/121(23%)腺癌18/37(49%)鳞癌(P=0.008)中位生存时间49.4m CRT+S group24.0m S groupThe 生存率 1 2 3 5 年CRT+S 82%67%58%47%S 70%50%44%34%结论T/N 降低R0 提高pCR20%-32%无瘤生存率手术并发症中位生存时间生存率没有明显增加术前CRT+手术标准模式理想模式？靶区Gross tumor volume was drawn on each relevantslice of the planning CT and was define
46、d by theprimary tumor and any enlarged regional lymphnodes.The planning target volume(PTV)provided aproximal and distal margin of4 cm and a radial margin of 1.5 cm around thegross tumor volume.A distal margin of 3cm was chosen in case thetumor extended into the gastric cardia.Patterns of Recurrencef
47、ollow-up-24 monthsmedian survival time-45 monthsSurgery group57.1%CRT+surgery group 34.7%复发转移术前放化疗+手术组Infield recurrences occurred in 11(5.2%)of 213 patientsthe borders of the treatment volume occurred in five(2.3%)of 213 patients;野外复发转移率：56/213（26%）Regional outfield recurrences occurred in 13(6.1%)
48、of 213 patients;.June 2000to June 2009,Pretreatment diseasestage I 19.0%IIA 53.3%,IIB 27.7%J C Oncol 32 2014J Clin Oncol 32:2416-2422.RadiotherapyThree-dimensional conformal radiationtotal dose of 45 Gy/25 fractions/5 weeksCTV gross tumor volume+3cm+lateral 1 cmChemotherapytwo cycles of fluorouracil
49、(FU)and cisplatinFU 800 mg/m2/24 hours/days 1 to 4；29 to32 Cisplatin 75mg/m2/29 or 30day 1 or 2 andIn conclusion,this phase III randomizedcontrolled trial suggests that CRT is not theappropriate neoadjuvant therapeutic strategyfor stage I or II EC术前放疗后病理反应与预后汪楣 418例（2001年）和张志贤（1012例）相同放疗剂量（40Gy20次4周
50、）轻度 中度 重度5年生 3315.1 3124.4 5052.6存率P0.001与191例单纯手术组 5年生存率33.3%重度组 60.7%优于 单纯手术组(=0.000)中度组 46.4%稍优于 单纯手术组(=0.295)轻度组 21.1%低于 单纯手术组(=0.034)中华肿瘤杂志2003：25；278背 景术后病理完全缓解（pCR）StudyUrbaneoCRT+SpCRNo pCRMST(mo)Survival(%)P value143649.7123y5y64196529P=0.01(2001)Chirieac pCR77133.2P=0.003(2005)No pCR15810.
