1、包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 北美和欧洲100 死亡数100 000 暴露后免疫拉丁美洲30 死亡数350 000 暴露后免疫中东中东50 死亡数死亡数150 000 暴露后免疫暴露后免疫非洲 5000-15000 死亡数 7000 000 暴露后免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实 2000年各地区狂犬病发生情况年各地区狂犬病发生情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况01000200030004000500060007000800050 52 54 56 58 60 62 64 66 68
2、70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04年例发病数死亡数0021%21%101015%15%20206%6%30308%8%404012%12%505016%16%606010%10%707012%12%001010202030304040505060607070湛江市1984-2006年狂犬病发病情况05101520253035404584 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9901234506(1-6月)年份发病人数动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手
3、目动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型 食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类 人类 人类狂犬病的传播狂犬病的传播唾液（动物）皮肤（人）粘膜（人）咬、抓舔 病人器官移植经呼吸道和消化道通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状
4、临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别从暴露后数天到数年，差别非常大，一般非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利
5、综格林巴利综合症合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬狂犬病病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬狂犬病病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳
6、性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠蝙蝠居住的洞穴居
7、住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。这样才能达到免疫预防的预期效果。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率
8、为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和正确处理伤口、使用疫苗和抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段
9、阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露适用于所有类型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理口类型进行不同的处理 (WHO(WHO 关于暴露关于暴露后免疫的指导原则后免疫的指导原则)WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴
10、露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构暴露后免疫暴露后免疫 被
11、动免疫被动免疫 被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。体滴度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射
12、抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。毒，如伤口多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积
13、大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注血清用生理盐水稀释后再浸润注射。射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明
14、书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年者年者只需要接只需要接种种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。
