1、 肾综合征出血热肾综合征出血热 (Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)附属二院感染内科附属二院感染内科 方佩佩方佩佩 第1页，共79页。流行性出血热 Epidemic hemorrhagic fever，EHF 有发热、出血和肾损害 病毒性感染 WHO（1982年）、我国（20世纪90年代）第2页，共79页。概概 述述第3页，共79页。提提 纲纲第4页，共79页。病病 原原 学学 Etiology第5页，共79页。汉坦病毒（Hantavirus）:布尼亚病毒科,负性单链RNA病毒，呈圆形或卵圆形，平均直径为78210nm，平均120nm。基因R
2、NA分LMS三片段:S:核蛋白(抗原性强而稳定,最早的抗体,早期诊断)M:膜蛋白 中和抗原-保护作用的中和抗体 血凝抗原-病毒黏附被感染的细胞表 面,侵袭力有关)L:聚合酶 第6页，共79页。第7页，共79页。第8页，共79页。分型:20血清型.WHO认定的有4型:I 汉坦病毒(hantann virus,)*:我国流行,病情较重 汉城病毒(seoul virus,)*:我国流行 普马拉病毒(puumala virus,)*：有报道，病情轻 希望山病毒(prospect hill virus)其他:辛诺柏病毒：汉坦病毒肺综合征（呼吸窘迫 呼吸衰竭）贝尔格来德-多布拉法病毒(Belgrade-D
3、obrava)*(*-引起人类流行性出血热的病毒)第9页，共79页。病毒的抵抗力病毒的抵抗力 不耐热和不耐酸不耐热和不耐酸 第10页，共79页。流行病学流行病学Epidemiology 第11页，共79页。传染源传染源(宿主动物宿主动物):(世界170余种脊椎动物,我国53种动物)啮齿类动物（主要是鼠，其次猫、猪、狗等）人不是主要传染源 (早期的血和尿中携带病毒)第12页，共79页。在我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠在我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠 林区则是大林姬鼠林区则是大林姬鼠 不同的地区有不同不同的地区有不同第13页，共79页。传播途径传播途径:呼吸道传播:鼠类含病毒的排泄物污染环
4、境形成气溶胶 消化道传播:污染食物 接触传播:咬伤或鼠血液排泄物接触粘膜或破损的皮肤 母婴传播:胎盘 虫媒传播:不排除.寄生于鼠类的革螨或恙螨 易感性易感性:人群普遍易感，但以青壮年男性发病率为高 （接触机会的多少）第14页，共79页。第15页，共79页。流行特征流行特征:1、地区性：亚洲，其次是欧洲。我国疫情最重（除青海、新疆外），其次是俄罗斯、韩国和芬兰。2、季节性和周期性：黑线姬鼠-11月至次年1月，57月；相隔数年 家鼠-35月；周期性不明确 大林姬鼠-夏季 第16页，共79页。发病机制发病机制Pathogenesis第17页，共79页。第18页，共79页。第19页，共79页。第20页
5、，共79页。第21页，共79页。第22页，共79页。第23页，共79页。l 主要的病理改变：1、血管的病变：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 微血栓形成，周围组织水肿、出血2、肾脏病变：最明显。肾周水肿、出血。皮质苍白、髓质极度充血、出血和水肿，坏死。3、心脏，脑垂体，肝胆胰，脑等都可见病变。4、免疫组化：多脏器组织可检到病毒抗原汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点，多系统多组织损伤 （血小板、内皮细胞、单核细胞等，病毒血症）第24页，共79页。病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”休克低血压发
6、热等DIC 出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足第25页，共79页。临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestation第26页，共79页。潜伏期446d，一般为714d。起病急骤 典型病例病程分5期：发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 轻型可越期，重型可重叠第27页，共79页。一、发热期：1、发热：骤起高热，3940，稽留热和弛张热。热程约 37d。通常体温越高、热程越长，则病情越重2、全身中毒症状：（组织充血水肿）“三痛三痛”症状（头痛、腰痛、眼眶痛）胃肠症状（易误诊为急腹症）部分有不同程度的意识障碍，可发展为重型 第28页，共79页。3
7、、毛细血管损害征：充血 出血和渗出水肿征 呈“酒醉貌”-颜面、颈、胸等部潮红 “三红三红”眼结膜水肿、口腔的软腭和咽部充血或出血 皮肤瘀点：搔抓样或条索点状（特征性）腋下及胸背部；少数可有内脏出血4、肾损害：主要表现为尿蛋白，镜检可发现红细胞和管型 【临床表现-发热期：】第29页，共79页。第30页，共79页。第31页，共79页。第32页，共79页。二、低血压休克期l病程的46d 热消退后病情反而加重 持续时间数小时6d以上，一般为 l3d。l低血压，甚至休克（原发性休克）重者可出现烦躁、谵妄、神志恍惚 DIC、脑水肿、呼吸衰竭和急性肾功衰l持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否 及时 正确有
8、关。第33页，共79页。l原发性休克的发病机制：发生在少尿期前，病程第37天 主要是血管通透性增高，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩、血液粘度增高、DICl出血的机制：血管壁损伤、血小板减少和功能障碍 肝素类物质 增加 DIC等 第34页，共79页。三、少尿期 l 极期，常与低血压休克期重叠或发热期进入本期 l 病程的58d，持续时间一般为210d l 尿毒症 代谢性酸中毒 水、电解质紊乱，甚至水中 毒。出血现象加重（DIC，血小板功能障碍或肝素 类物质增加）l 持续时间越长、氮质血症越高，则病情越重。与休 克引起的肾前性少尿相鉴别。第35页，共79页。急性肾功能衰竭的机制：肾血流减少 基底膜的
9、免疫损伤，免疫复合物的沉积 肾间质水肿出血 肾小球微血栓，坏死 RAAS的激活 肾小管管腔阻塞第36页，共79页。四、多尿期 l病程第914d，持续时间1d数月l此期尿量增加但氮质血症未见改善，症状仍重，（移行期 多尿早期）l若大出血 水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克或血电解质紊乱（低血钠、低血钾等）。l多尿后期，随着尿量显著增加，氮质血症逐步好转，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4 000ml8 000ml，少数可达15 000ml以上。第37页，共79页。五、恢复期 l 经多尿期后，尿量恢复正常，症状体征消失l一般需13个月l少数患者可遗留高血压、慢性肾功能障碍、心肌损伤和
10、垂体功能减退等症状。第38页，共79页。流行性出血热的临床分型 轻型轻型 中型中型 重型重型 危重型危重型 非典型型非典型型体温体温 39 39-40 40 40 38毒血症毒血症 轻 较重 重 重 轻出血出血 出血点 明显出血 内出血 内出血 出血点少渗出渗出 不明显 球结膜水肿 严重 严重 无肾功能肾功能 无少尿 少尿 少尿5d 少尿5d 无 +-+或无尿 2d 或无尿2d 无休克休克 无 低血压 有 难治性 无并发症并发症 无 无 可有 MOFD 无第39页，共79页。实验室检查实验室检查Lab Examination第40页，共79页。血常规 与病期和病情的轻重有关 第3病日WBC：；
11、病初 N 重症类白血病反应 第45病日 L 异型淋巴细胞 发热后期和低血压期 RBC HB 第2病日PL 异型血小板第41页，共79页。尿常规尿常规 第第2病日即有异常，病日即有异常，45日明显日明显 蛋白尿蛋白尿 膜状物膜状物 管型管型 红细胞红细胞 巨大融合细胞：病毒抗原巨大融合细胞：病毒抗原 包膜糖蛋白包膜糖蛋白 酸性条件下酸性条件下第42页，共79页。异型淋巴细胞异型淋巴细胞第43页，共79页。v血液生化：少尿期：尿素 肌酐；代谢性酸中毒；血钾 血钠 氯 钙常；多尿期血钾 v凝血功能：血小板数减少，其功能障碍（黏附，凝集，释放）DIC：血小板5万 高凝期-凝血时间缩短 低凝期-FIB
12、PT和APTT延长 纤亢期-FDP第44页，共79页。【实验室检查】v免疫学检查：ELISA法 胶体金法 特异性抗原：第2病日 血清 N M L及尿沉渣细胞 特异性抗体：IgG-1:40 IgM-1:20 双份血清 4赔以上升高v病毒分离和核酸检测：血清 血细胞 尿液 RT-PCR检测病毒的RNAv其他检查：肝功能 ECG 胸片等第45页，共79页。【并发症】内出血：常见。消化道、呼吸道、阴道、颅内等中枢神经系统：脑炎 脑膜炎 脑水肿 颅内出血等肺水肿：很常见。ARDS 心衰其他：继发感染，心肝损害，肾破裂等 第46页，共79页。诊诊 断断Diagnosis第47页，共79页。发病早期即卧床，
13、三红三痛二反常；发病早期即卧床，三红三痛二反常；白高板低异淋显，白高板低异淋显，IgM可确诊。可确诊。第48页，共79页。鉴鉴 别别 诊诊 断断Differential Diagnosis第49页，共79页。发热期发热期 上呼吸道感染、败血症、急性上呼吸道感染、败血症、急性 胃肠炎、细菌性痢疾胃肠炎、细菌性痢疾休克期休克期 第50页，共79页。治治 疗疗Therapy第51页，共79页。主要针对休克 肾损害 出血的治疗。“三早一就”综合治疗v发热期：1、控制感染：发病4天内抗病毒治疗 病毒唑 2、减轻外渗：卧床休息 补充维生素 适当补液 白蛋白 3、减轻中毒症状：降温，以物理降温为主 糖皮质激
14、素 其他对症处理 4、预防DIC：小剂量肝素第52页，共79页。v低血压休克期：1、补充血容量：早期 快速 适量 晶胶结合，林格液，白蛋白等 2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 3、血管活性药物和激素：多巴胺 阿拉明等第53页，共79页。v少尿期：“稳 促 导 透”1、稳定内环境：维持水 电解质 酸硷平衡 少尿期的部液量：500700ml+前1日排出量 需要与肾前性少尿鉴别：尿比重：1.020 尿钠40mmol/L 尿尿素/血尿素10：1 快速补液5001000ml 2、促进利尿：少尿初期-甘露醇（不宜长期 大量）；速尿；654-2；酚妥拉明等 3、导泻和放血疗法：4、血液净化：适应症第54页，共7
15、9页。v多尿期：移行期和多尿早期治疗同少尿期 多尿后期：维持水电解质平衡 防治继发感染：慎用肾毒药物v恢复期：补充营养，休息等，定期检查肾功能 和血压及垂体功能等。v并发症的治疗：第55页，共79页。综合治疗早期发现 早期休息 早期治疗 就地治疗的原则死亡率明显下降【预后】疫情监测 防鼠灭鼠 卫生工作疫苗注射：灭活疫苗 88-94%持续时间3-6个月，1年后强化注射第56页，共79页。病病 例例 分分 享享第57页，共79页。第58页，共79页。第59页，共79页。第60页，共79页。第61页，共79页。第62页，共79页。第63页，共79页。第64页，共79页。第65页，共79页。第66页，共79页。第67页，共79页。第68页，共79页。停抗生素亚胺培南/西司他汀第69页，共79页。第70页，共79页。第71页，共79页。思思 考考 题题第72页，共79页。第73页，共79页。第74页，共79页。第75页，共79页。第76页，共79页。第77页，共79页。第78页，共79页。第79页，共79页。
