1、倍他受体阻滞剂在心血管病中的应用倍他受体阻滞剂在心血管病中的应用指南和探索指南和探索中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房心力衰竭监护病房张张 健健第1页，共64页。The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illne
2、ss since the discovery of digitalis 200 years ago”“自从自从200年前发现洋地黄年前发现洋地黄以来，以来，-受体阻滞剂是药物受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突防治心脏疾病的最伟大突破破”第2页，共64页。-受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史1894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素1948年年-Ahlquist发现发现和和受体受体1958年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂1962年年-pronethalolpronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰被淘汰1964年年-心得安
3、上市，治疗心绞痛和高血压，心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国发明者英国James Black爵士因此荣获爵士因此荣获1988年诺贝尔奖年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年年-欧洲欧洲ESC关于关于受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂专家共识第3页，共64页。心脏（心脏（窦房结、房窦房结、房室结、心房心室）室结、心房心室）1、2 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉 2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏
4、肝脏 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（细胞）细胞）2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 2扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏 1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺2T4T3转化转化 受体介导的生理作用受体介导的生理作用第4页，共64页。-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制降低交感神经张力降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性降低儿茶酚胺的心脏毒性 抑制神经激素活性增高和抑制神经激素活性增高和 RAAS RAAS 间的相互作用间的相互作用降低血压降低血压缓解心肌缺血缓解心肌缺血
5、减少心肌耗氧减少心肌耗氧冠脉血流重分配冠脉血流重分配改善心肌重构改善心肌重构减慢心率减慢心率 减少心律失常减少心律失常包括复杂室性心律失常包括复杂室性心律失常 提高心室颤动阈值降低猝死提高心室颤动阈值降低猝死ESC Expert Consensus Document on-blockers 2004第5页，共64页。-受体阻滞剂的药理药代学差异受体阻滞剂的药理药代学差异q 四种主要差异四种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）-剂型剂型q 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异的体现：副作用及死亡率的高低 亲脂性亲脂性 /心脏
6、选择性心脏选择性 /无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度 好的效益！好的效益！第6页，共64页。常用常用-阻滞剂的药理学特性差异阻滞剂的药理学特性差异 1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+第7页，共64页。受体阻受体阻滞剂滞剂ISAISA脂溶脂溶性性扩扩外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服剂剂量量非选择性（非选择性（1+2）普奈洛尔普奈洛尔(propra
7、nolol)0高高+40180mg，bid 索他洛尔索他洛尔(sotalol)0低低+噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)0高高540mg，bid选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)0低低+25100mg，qd 比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)0低低+仅用于静脉注射仅用于静脉注射 美托洛尔美托洛尔(metoprolol)0高高+50100mg，bid1和和受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔布新洛尔(bucindolol)+中中+25100mg，bid 卡维地洛卡维地洛(carvedilol)*0
8、中中+3.12550mg，bid 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)+低低+200800mg，bid 受体阻滞剂的药理学分类受体阻滞剂的药理学分类第8页，共64页。二级预防试验二级预防试验-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护试验试验药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护BHAT普萘洛尔普萘洛尔高高有有Hjalmarson et al美托洛尔美托洛尔中中有有Julian et al索他洛尔索他洛尔低低无无Norwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔中中有有Olsson et al（五项试验汇总）（五项试验汇总）美托洛尔美托洛尔中中有有Kendall MJ.A
9、m J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J第9页，共64页。二级预防试验二级预防试验有无有无ISA的的-阻滞剂：心梗后阻滞剂：心梗后-阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组P P值值无无ISA活性药物活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有有ISA活性药物活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：注：无ISA活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。第10页，共64页。高血压、糖尿病高血压、糖尿病动脉硬化动脉硬化LVH冠心病冠心病心绞痛心绞痛冠脉血栓冠脉血
10、栓心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张终末期心脏病终末期心脏病心力衰竭心力衰竭猝死猝死受体阻滞剂受体阻滞剂阻断心血管事件链各个环节阻断心血管事件链各个环节 受体阻滞剂受体阻滞剂第11页，共64页。-受体阻滞剂在心血管病的应用受体阻滞剂在心血管病的应用冠心病（心绞痛、心梗）冠心病（心绞痛、心梗）心力衰竭心力衰竭高血压高血压心律失常心律失常 FDAFDA批准批准肥厚型心肌病：改善症状，预防肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD SCD 二尖瓣脱垂：改善症状，预防二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCDSCD-夹层动脉瘤夹层动脉瘤QTQT延长综合症：改善症状，降低延长综合症：改善症
11、状，降低SCDSCD二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄肌桥：改善症状肌桥：改善症状儿茶酚胺多型室速：降低儿茶酚胺多型室速：降低SCDSCDBrugadaBrugada：尚无指征：尚无指征第12页，共64页。-受体阻滞剂在心衰中的应用历史受体阻滞剂在心衰中的应用历史 Waagstein于于1975年第一次报告在年第一次报告在7例病人中普萘洛例病人中普萘洛尔静注改善心衰的症状尔静注改善心衰的症状 Ikram于于1981年第一次进行了双盲交叉试验年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张观察扩张性心肌病中性心肌病中-阻滞剂治疗的经验阻滞剂治疗的经验 80年代初，在年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死试验中
12、，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率第13页，共64页。ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2008受体阻滞剂受体阻滞剂 除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有有症状的础上，用于所有有症状的,LVEF40%的心力衰竭患者的心力衰竭患者（1A）可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非、缺血或非缺血病因的患者均有
13、效（缺血病因的患者均有效（1A）第14页，共64页。受体阻滞剂（续）受体阻滞剂（续）在在AMI后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期长期阻滞剂治疗以降低病死率（阻滞剂治疗以降低病死率（1B）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔尔(nebivolol)用于心力衰竭治疗用于心力衰竭治疗(1A）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005第15页，共64页。受体阻滞剂用于抗心律失常治疗受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A
14、）在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（非药物治疗联合使用（IIa,C）ESC心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南-2005第16页，共64页。ESC共识共识-阻滞剂治疗慢性心力衰竭阻滞剂治疗慢性心力衰竭 有症状、稳定、有症状、稳定、LVEFLVEF降低降低 NYHA IINYHA IIIV(IV(改善生存率改善生存率)I A)I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症
15、状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B I B CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率（降低心率)IIa)IIa C C AMIAMI后，急性，代偿性心力衰竭后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B IIa B CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A European Heart Journal(2004)European Heart Journal(2004)2525,1341,134113621362第17页，共64页。20052005年年ESCESC急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用在明确
16、急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。静脉注射美托洛尔。推荐强度推荐强度b级，证据水平级，证据水平C然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用应当尽早使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。推荐强度推荐强度a级，证据水平级，证据水平B慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后）天后）应当开应当开始使用始使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。推
17、荐强度推荐强度级，证据水平级，证据水平A第18页，共64页。-阻滞剂抗心力衰竭机制阻滞剂抗心力衰竭机制 改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加容量，增加EF 降低心率降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改改善心肌能量代谢善心肌能量代谢 上调上调受体密度和亲和力受体密度和亲和力 减少氧化应激减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用第19页，共64页。CIBIS-II CIBIS-II Lancet 1
18、999年年;353:9-13 MERIT-HF MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 COPERNICUS COPERNICUS N Engl J Med 2001年年;344:1651-8 受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验第20页，共64页。Beta-Blockers in Heart FailureAll-Cause Mortality第21页，共64页。-Blockers in Chronic Left Heart Failure Drug n Mortality Placebo B-Blocker Rel.Risk Reduc
19、tion Mortality Risk.Red.Sudden Death Metoprolol MERIT-HF Bisoprolol CIBIS-II Carvedilol COPERNICUS399126472289 11.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%The three landmark trials on betablockers in CHF第22页，共64页。2004 ESC共识共识 美托洛尔控释制剂美托洛尔控释制剂 12.5-25mg QD 每每2周剂量加倍至周剂量加倍至200mg QD卡维地洛卡维地洛（达利全
20、）（达利全）3.125mg BID 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 25mg BID 比索洛尔（康可、博苏）比索洛尔（康可、博苏）1.25mg QD 每每2周剂量加倍直至周剂量加倍直至 10mg QD 每每2-42-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。按照患者的治疗反应来定剂量。第23页，共64页。B-Blocker-Therapy in CHFNYHA IINYHA IIINYHA IVIschemicNon ischemicEffect of beta-blockade on survival in CHFLev
21、el of Evidence A0 0.5 1 1.5 2relative Risk and 95%-IntervalCIBIS IIMERIT-HFUS Carvedilol-program第24页，共64页。CIBIS-III 目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的疗效那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的疗效 入选标准：入选标准：65岁，岁，NYHA II-III级，级，EF0.35是第一个也是迄今惟一一项在是第一个也是迄今惟一一项在CHFCHF病人病人先使用先使用受体阻滞剂后使用受体阻滞剂后使用
22、ACEACE抑制剂抑制剂与先使用与先使用ACEACE抑制剂后使用抑制剂后使用受体阻滞剂受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究比较安全性和疗效的临床研究第25页，共64页。ACE抑制剂和抑制剂和受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加剂量使用或增加剂量 与与ACE抑制剂相比，抑制剂相比，受体阻滞剂使用的病人数量更少，受体阻滞剂使用的病人数量更少，而且使用的病人也往往达不到理想剂量而且使用的病人也往往达不到理想剂量 Cleland JG et al.IMPROVEMENT.Lancet 2002;360:1631-9.Komajda M et al.The MA
23、HLER survey.Eur Heart J 2005;26:1653-59.Komajda M et al.The EuroHeart Failure Survey.Eur Heart J 2003;24:464-74.CIBIS III研究的合理性研究的合理性第26页，共64页。新诊断的新诊断的CHFCHF病人，在早期具有较高的死亡率病人，在早期具有较高的死亡率 主要是死于猝死主要是死于猝死 受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于ACEACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEACE抑制剂从未进行过直接比较抑制剂从未进行过直接比较CIBIS III研究的
24、合理性研究的合理性第27页，共64页。交感神经系统在疾病早期即被激活交感神经系统在疾病早期即被激活 RAASRAAS系统则在较晚时期被激活系统则在较晚时期被激活 在病理生理学方面，以在病理生理学方面，以受体阻滞剂作为起始治疗药物受体阻滞剂作为起始治疗药物是合理的是合理的 研究以研究以受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEACE抑制剂作为治疗抑制剂作为治疗CHFCHF起始药物起始药物具有重要价值具有重要价值CIBIS III研究的合理性研究的合理性第28页，共64页。先使用比索洛尔先使用比索洛尔(o.d.)先使用依那普利先使用依那普利(b.i.d.)比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d
25、.比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d 周研究结束1-2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究结束1-2.5 年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0*.*=随访10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mg研究设计研究设计比索洛尔比索洛尔 o.d.依那普利依那普利 b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36*.*Willenheimer et a
26、l.Circulation.2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗第29页，共64页。意向治疗(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用比索洛尔先使用依那普利先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点主要联合终点无终点事件%无终点事件%B/E 比 E/B163例 比 165 例HR 0.97(95%CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/B178例 比 186例HR 0.94(95%CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.01950349835635326
27、525980735055053893882912778776月月如果设定95%CI上限低于危险比值(HR)1.17,P入量（每日多时间段统计）入量（每日多时间段统计）体重体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。情况。血压和心率血压和心率 心率心率55次次/min，血压，血压90/60mmHg(特别注意较基础血特别注意较基础血压和心率下降的程度压和心率下降的程度)二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞 应将应将-受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂减量或停用第45页，共64页。恰当掌握恰当掌握受体阻滞剂受体阻滞剂 心衰加重心衰加
28、重 心衰减轻心衰减轻受体阻滞剂加重心衰受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药物静脉血管活性药物利尿剂利尿剂ACEI第46页，共64页。新近的新近的受体阻滞剂评价生存试验（受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到）并未观察到受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关交感活性作用有关 在在MERITHF研究中，研究中，NYHA IV级心衰患者的病死率虽然级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（在美托洛尔组显著低
29、于安慰剂组（15.9对对21.1），但死亡），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（比安慰剂组更高（47.8对对43.4）受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定-阻滞剂治疗严重心衰阻滞剂治疗严重心衰第47页，共64页。缺血性心力衰竭急性加重的治疗缺血性心力衰竭急性加重的治疗l问题：问题：部分慢性心衰患者的病程中，经常由于缺血原因部分慢性心衰患者的病程中，经常由于缺血原因导致急性加重导致急性加重(急性心衰急性心衰)或心律失常，通常抗心衰治疗效或心律失常，通常抗心衰治疗效果不佳。果不佳。l假设：核心因素假设：核心因
30、素心肌缺血心肌缺血-急性心衰急性心衰-恶性循环恶性循环-心源性休克心源性休克-死亡死亡 l目的：关键点目的：关键点 解决心肌缺血解决心肌缺血 第48页，共64页。用法和观察用法和观察l静脉注射倍他乐克静脉注射倍他乐克l用量：用量：小剂量滴定小剂量滴定 1-5mg/剂，可用至剂，可用至20mg/次次 平稳后口服维持平稳后口服维持l观察：心率、血压、观察：心率、血压、ST段改变段改变 第49页，共64页。适应症适应症l缺血性慢性心力衰竭缺血性慢性心力衰竭l典型的急性左心衰、肺水肿典型的急性左心衰、肺水肿l发作时发作时血压增高、心率增快、血压增高、心率增快、STST段压低段压低l常规控制心衰治疗，如
31、：利尿、扩血常规控制心衰治疗，如：利尿、扩血 管等效果差管等效果差第50页，共64页。缺血缺血-心衰心衰-缺血恶性循环缺血恶性循环缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿心衰急性失代偿心衰缺血发作缺血发作慢性心衰慢性心衰第51页，共64页。例一、慢性心衰急性加重入院情况和治疗反应：男性，74岁。陈旧性心梗7年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰。UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%诊断：缺血性心肌病，陈旧前、下壁MI，心脏扩大，心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。第52页，共64页。例一
32、、慢性心衰急性加重例一、慢性心衰急性加重病情变化：病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；BP 145/65 mmHgBP 145/65 mmHg，HR 96HR 96次次/分；分；ECGECG：V V5 5-V-V6 6，I I、aVLaVL导联导联STST段显著下移；段显著下移；胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血第53页，共64页。抢救经过：抢救经过：常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在在1515分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛
33、分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔尔15mg15mg 结果：患者心率逐渐下降到结果：患者心率逐渐下降到7070次次/分左右，呼吸困难分左右，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少 ECGECG示示V V5 5-V-V6 6，I I、aVLaVL导联导联STST段回复到等电位线，此间段回复到等电位线，此间患者血压曾一度降至患者血压曾一度降至85/60mmHg85/60mmHg，经静脉用多巴胺，经静脉用多巴胺3ug/min.kg3ug/min.kg后，血压恢复至后，血压恢复至105/65mmHg105/65mmHg，未出现其他，未出现其他异常情况异常情
34、况 2424小时后胸片示肺淤血明显减轻小时后胸片示肺淤血明显减轻 例一、慢性心衰急性加重例一、慢性心衰急性加重第54页，共64页。第55页，共64页。第56页，共64页。例二、例二、CHF+VT CHF+VT 一例一例入院情况和治疗反应：入院情况和治疗反应：李李*男男 68岁。岁。反复胸闷、胸痛反复胸闷、胸痛8年、不能平卧年、不能平卧3年，加重年，加重2天天 既往：既往：HT 7年年、DM 2年年 入院诊断：入院诊断：CHD、OMI、AP、VT、HF-III；HT、DM 胸闷，憋气，夜间不能平卧，端坐呼吸胸闷，憋气，夜间不能平卧，端坐呼吸 UCG：LA 44 mm，LV 59 mm，EF 35
35、%X-ray：双肺淤血，肺动脉段突出：双肺淤血，肺动脉段突出第57页，共64页。例二、例二、CHF+VT CHF+VT 一例一例病情变化和治疗效果：病情变化和治疗效果：入院后再发入院后再发VTVT，4 4次用可达龙次用可达龙150mg iv150mg iv，15001500g/g/分分 维持，转复，维持，转复，但不能维持，随停但不能维持，随停用可达龙用可达龙 用倍他乐克用倍他乐克 2.5mg iv 32.5mg iv 3次，次，1010分钟即转复分钟即转复窦律，窦律，BP 94/54 mmHg HR 57 bpm BP 94/54 mmHg HR 57 bpm 最低最低BP BP 82/52
36、mmHg HR 47 bpm 82/52 mmHg HR 47 bpm，加用口服倍他乐，加用口服倍他乐克，克，室速未再发作室速未再发作 1010天后清晨大便时再发室速，倍他乐克天后清晨大便时再发室速，倍他乐克 5mg 5mg iv 15iv 15分钟转复分钟转复第58页，共64页。第59页，共64页。第60页，共64页。疗效和安全性疗效和安全性l目前观察治疗的目前观察治疗的3030多例患者，疗效良好多例患者，疗效良好l安全性：安全性：目前未发生病情加重或死亡病例目前未发生病情加重或死亡病例第61页，共64页。经验和体会经验和体会l可能作用机制：可能作用机制：心肌缺血心肌缺血-左心衰竭左心衰竭-
37、恶性循环恶性循环l慎重判断：慎重判断：血压、心率、心电图变化血压、心率、心电图变化l仔细观察仔细观察 血压、心率、心电图血压、心率、心电图 症状：呼吸困难、出汗、末梢温度症状：呼吸困难、出汗、末梢温度第62页，共64页。使用中的注意事项使用中的注意事项l没有明确心肌缺血证据没有明确心肌缺血证据lII-IIIII-III度度AVBAVBl心率心率 60 60 次次/分，分，以较基础以较基础心率增减心率增减 确定更妥确定更妥lSBP SBP 90 mmHg 90 mmHg，以较基础以较基础血压增减血压增减 确定更妥确定更妥l心源性休克心源性休克第63页，共64页。谢谢大家！谢谢大家！第64页，共64页。
