1、第十三章 免疫缺陷病和结缔组织病 第一节 小儿免疫特征 免疫是机体的生理性保护机制，其本质是 识别敌我，排除异己，其功能包括预防感 染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别 和清除突变的细胞。人类免疫系统的发生、发育始于胚胎的早期，到出生时渐趋成 熟，但由于未接触抗原，尚未建立免疫记 忆，使小儿特别是婴幼儿，处于生理性免 疫低下状态。一、非特异性免疫特征（一）皮肤与粘膜 它们起着使机体与外界隔离的保护作用。但在新生儿期皮肤角质层薄，只有 层，细嫩松软，基底层发育不良，极易受 损，屏障作用差。胃液分泌极少，杀伤力 弱，加上肠壁粘膜通透性高，病原微生物 易进入血液。（二）吞噬系统 新生儿特别未成熟儿吞
2、噬功能较弱，中性粒细胞的胞膜弹性差，呈僵硬状态，不易变形或形成伪足，故趋化作用差，进行细胞吞噬的力量弱，因而破坏异物消化作用减低。同时，新生儿中性粒细胞代谢率高，耗氧量大，也是吞噬功能减弱的原因之一。（三）补体水平低 补体是正常血清中一组具有酶活性的蛋白 质，共有血清蛋白补体通过趋 化作用、调理作用和免疫粘连作用，扩大 细胞吞噬功能。在抗体的参与下，补体还 能表现出多种抗感染作用。补体缺损易发 生细菌感染。二、特异性免疫特征特异性免疫又称获得免疫，是获得免疫经后天感染（病愈或无症状的感染）或人工预防接种（菌苗、疫苗、类毒素、免疫球蛋白等）而使机体获得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物质刺激后
3、才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴细胞），并能与该抗原起特异性反应。特异性免疫具有特异性，能抵抗同一种微生物的重复感染，不能遗传。种类种类 细胞免疫细胞免疫 T细胞是参与细胞免疫的淋巴细胞，受到抗 原刺激后，转化为致敏淋巴细胞，并表现 出特异性免疫应答，免疫应答只能通过致 敏淋巴细胞传递，故称细胞免疫。免疫过程通过感应、反应、效应三个阶 段，在反应阶段致敏淋巴细胞再次与抗原 接触时，便释放出多种淋巴因子（转移因 子、移动抑制因子，激活因子，皮肤反应 因子，淋巴毒，干扰素），与巨噬细胞，杀伤性T细胞协同发挥免疫功能。细胞免疫 主要通过抗感染；免疫监视；移植排斥；参与迟发型变态反应起作用。其次辅助性T
4、 细胞与抑制性T细胞还参与体液免疫的调节。体液免疫体液免疫 B细胞是参与体液免疫的致敏B细胞。在抗原刺激下转化为浆细胞，合成免疫球 蛋白，能与靶抗原结合的免疫球蛋白即为 抗体。免疫球蛋白分为五类。IgG是血清中含量最多的免疫球蛋 白，唯一能通过胎盘的抗体，具有抗菌、抗病毒、抗毒素等特性，对毒性产物起中 和、沉淀、补体结合作用，临床上所用丙 种球蛋白即为IgG。IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是个体 发育中最先合成的抗体，因为它是一种巨 球蛋白，故不能通过胎盘。血清中检出特 异性IgM，作为传染病早期诊断的标志，揭 示新近感染或持续感染，具有调理、杀菌、凝集作用。IgA有两型即分泌与血清型。分泌
5、型IgA 存在于鼻、支气管分泌物、唾液、胃肠液 及初乳中。其作用是将病原体粘附于粘膜 表面，阻止扩散。血清型IgA，免疫功能尚 不完全清楚。IgE是出现最晚的免疫球蛋 白，可致敏肥大细胞及嗜碱性粒细胞，使 之脱颗粒，释放组织胺。寄生虫感染，血 清IgE含量增高。IgD其免疫功能不清。还有一类无T与B淋巴细胞标志的胞，具有抗体依赖细胞介导的细胞毒作用能杀 伤特异性抗体结合的靶细胞，又称杀伤细 胞，简称K细胞，参与ADCC效应，在抗病 毒，抗寄生虫感染中起杀作用。再一类具 有自然杀伤作用的细胞，称为自然杀伤细 胞即NK细胞。在杀伤靶细胞时，不需要抗 体与补体参与。免疫缺陷病的病因与分类（3 3）病
6、原）病原抗体缺陷抗体缺陷G G+菌化脓性感染菌化脓性感染T T细胞缺陷细胞缺陷病毒、真菌、原虫和分枝杆菌病毒、真菌、原虫和分枝杆菌补体成分缺陷补体成分缺陷奈瑟菌属奈瑟菌属中性粒细胞功能缺陷中性粒细胞功能缺陷金葡球菌、肉芽肿金葡球菌、肉芽肿慢性肉芽肿病(CYBB)备解素缺陷（PFC）湿疹血小板减少综合征(WASP)严重联合免疫缺陷病（IL-2RG）X-连锁无丙种球蛋白血症（XLA）X-连锁淋巴增生性疾病(XLP）X-连锁高IgM血症（CD40L）22.322.221.1 2111.411.311.211.2 12 13 21 22 23 24 25 26 27 28pq基因诊断基因诊断1.X连锁
7、无丙种球蛋白血症连锁无丙种球蛋白血症(X-linkedagammaglobulinemia，XLA）以抗体缺陷为主的免疫缺陷以抗体缺陷为主的免疫缺陷又称又称Bruton病病最早发现的最早发现的PID，见于男孩，见于男孩 Xq21.322 Btk：Bruton酪氨酸激酶酪氨酸激酶发病机制发病机制 XLAXLA病例，病例，1919岁，消瘦，生长发育迟缓，岁，消瘦，生长发育迟缓，关节病变及感染后遗留的皮肤疤痕关节病变及感染后遗留的皮肤疤痕 XLAXLA病例，病例，1919岁，关节炎岁，关节炎X X线表现线表现 XLAXLA病例，病例，1919岁，脑脓肿、咽喉壁、椎前脓肿岁，脑脓肿、咽喉壁、椎前脓肿
8、早产儿和未成熟儿早产儿和未成熟儿 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 染色体异常染色体异常(21-三体综合征）、尿毒三体综合征）、尿毒症、糖尿病、蛋白质丧失性肠病、肾病综症、糖尿病、蛋白质丧失性肠病、肾病综合征、张力性肌萎缩、镰状细胞贫血合征、张力性肌萎缩、镰状细胞贫血 导致SID的常见因素 营养不良营养不良 -维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏 -蛋白质蛋白质-热能营养不良热能营养不良导致SID的常见因素 营养紊乱营养紊乱 免疫功能低下免疫功能低下反复感染反复感染 肿瘤肿瘤 自身免疫性疾病自身免疫性疾病营养紊乱与免疫功能的关系 免疫抑制剂免疫抑制剂 放射线、放射线、免疫抑制药物、免疫抑制药物
9、、糖皮质激素、糖皮质激素、抗淋巴细胞抗体、抗抗淋巴细胞抗体、抗T细胞单抗细胞单抗导致SID的常见因素 感染感染 先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），水痘），HIV感染，巨细胞病毒感染，感染，巨细胞病毒感染，传染性单核细胞增多症，细菌性感染，传染性单核细胞增多症，细菌性感染，分枝杆菌、霉菌或寄生虫感染分枝杆菌、霉菌或寄生虫感染导致SID的常见因素 肿瘤肿瘤 组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒细胞减少和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒细胞减少症和再生障碍性贫血、骨髓移植后发生的症和再生障碍性贫血、骨髓移
10、植后发生的淋巴瘤淋巴瘤导致SID的常见因素 外科及损伤外科及损伤 烧伤、脾切除、麻醉、脑外伤烧伤、脾切除、麻醉、脑外伤 其它其它 红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化 导致SID的常见因素 风湿热风湿热（rheumaticfever)是常见的风湿性疾病是常见的风湿性疾病（rheumatoiddiseases)。主要表现为。主要表现为心脏炎心脏炎、游走性、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结。临床表现的变迁临床表现的变迁-发病率下降发病率下降 -病情变轻，不典型病情变轻，不典型-可主要表现为单纯性心肌炎可主要表现为单纯性心肌炎
11、-仍然是主要的后天性心脏病仍然是主要的后天性心脏病 病因病因-A组组溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症溶血性链球菌咽峡炎的晚期并发症-约约0.3%3%病例于病例于25周后发生风湿热，周后发生风湿热，取决于：取决于：*链球菌在咽部存在的时间链球菌在咽部存在的时间*致病菌株致病菌株*遗传体质遗传体质链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感染诱导的异常免疫反应 自身抗体：抗心肌、抗尾核自身抗体：抗心肌、抗尾核-下丘核抗体下丘核抗体 心肌、心内膜心肌、心内膜IgMIgM、IgGIgG、IgA IgA 沉积，关节沉积，关节 /滑膜液免疫复合物滑膜液免疫复合物，补体成分，补体成分，循环免疫复合物，循环免疫复合物
12、T T细胞异常：细胞异常：CD4/CD8 CD4/CD8，T Th h2 2，IL-1 IL-1，IL-6 IL-6，粘附分子，粘附分子ICAM-1 ICAM-1（尤见于心（尤见于心 肌损害者）肌损害者）发病机制发病机制 荚膜：透明质酸酶荚膜：透明质酸酶 关节关节细胞膜：细胞膜：M蛋白、蛋白、M相关蛋白相关蛋白心肌心肌 糖蛋白糖蛋白心内膜心内膜 原生质膜：蛋白、脂质、糖原生质膜：蛋白、脂质、糖心肌心肌下丘脑下丘脑/尾核尾核A组组溶血性链溶血性链球菌球菌 发病机制发病机制 链球菌链球菌 发生相发生相链球菌链球菌 与宿主与宿主 免疫耐免疫耐 应靶器应靶器咽峡炎咽峡炎 组织的组织的 受被破受被破 官
13、的免官的免 风湿热风湿热 交叉反交叉反 坏坏 疫性损疫性损 应应 伤伤 刺激防刺激防 清除链清除链 免疫反免疫反 御性免御性免 球菌球菌 应自行应自行 疫反应疫反应 消退消退 无无 病病病理病理 变性渗出期变性渗出期（1月左右）月左右）*部位：心肌、心包膜、心内膜、关节、皮肤部位：心肌、心包膜、心内膜、关节、皮肤*病理：水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，浆性病理：水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，浆性/纤维素纤维素性渗出性渗出增殖期增殖期（34月）月）*部位：心肌、心内膜、（皮肤）部位：心肌、心内膜、（皮肤）*病理：风湿小体（病理：风湿小体（Aschoffbody)硬化期硬化期*部位：二尖瓣主动脉瓣部位：
14、二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣*病理：疤痕形成、疣状赘生物形成病理：疤痕形成、疣状赘生物形成神经系统：非特异性细胞变性和小血管壁透明变性神经系统：非特异性细胞变性和小血管壁透明变性 一般表现一般表现 心脏炎（心脏炎（40%40%50%50%）关节炎（关节炎（50%50%60%60%）舞蹈病（舞蹈病（3%3%7%7%）皮肤症状（皮肤症状（7%7%）临床表现临床表现 -发热发热 急性起病急性起病 38 384040，2 2周后低热周后低热 隐匿起病隐匿起病 低热或无热低热或无热 -关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛 -不适、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗等不适、疲倦、胃纳
15、不佳、面色苍白、多汗等 一般表现一般表现 心脏炎（心脏炎（40%40%50%50%）关节炎（关节炎（50%50%60%60%）舞蹈病（舞蹈病（3%3%7%7%）皮肤症状（皮肤症状（7%7%）-心肌炎心肌炎 心动过速、心音减弱、心界扩大，心心动过速、心音减弱、心界扩大，心 肌张力差和心搏减弱。心电图：肌张力差和心搏减弱。心电图：PRPR间期延长，间期延长，ST-TST-T改变，改变，QTQT延长延长 -心内膜炎心内膜炎 心尖部收缩期心尖部收缩期IIIIIIIIII级和舒张中期隆隆级和舒张中期隆隆 样杂音，主动膜瓣区样杂音，主动膜瓣区DMDM吹风样杂音。早期杂音可消吹风样杂音。早期杂音可消 失，反
16、复发作后永久存在（发展为风湿性心脏瓣失，反复发作后永久存在（发展为风湿性心脏瓣 膜病）膜病）-心包炎心包炎 积液不多，不易发现，可有一过性心底部积液不多，不易发现，可有一过性心底部 摩擦音，常提示严重心脏炎和发生心力衰竭摩擦音，常提示严重心脏炎和发生心力衰竭 -心脏炎心脏炎/全心炎全心炎心肌炎心内膜炎心包炎心肌炎心内膜炎心包炎一般表现一般表现心脏炎（心脏炎（40%50%）关节炎（关节炎（50%60%）舞蹈病（舞蹈病（3%7%）皮肤症状（皮肤症状（7%）关节炎关节炎 大关节红、肿、热、痛大关节红、肿、热、痛 游走性，不留后遗症游走性，不留后遗症 持续数日持续数日4 4周周 一般表现一般表现心脏炎
17、（心脏炎（40%50%）关节炎（关节炎（50%60%）舞蹈病（舞蹈病（3%7%）皮肤症状（皮肤症状（7%）舞蹈病舞蹈病 好发年龄好发年龄812岁，女多于男岁，女多于男 链球菌咽炎后链球菌咽炎后16月发病月发病 不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、不自主运动：面肌搐动（伸舌、歪嘴、皱眉、眨眼）。书写困难，耸肩缩颈，皱眉、眨眼）。书写困难，耸肩缩颈，语言障碍，细微动作不协调语言障碍，细微动作不协调 早期表现为情绪和性格改变早期表现为情绪和性格改变 持续持续13月，可长达月，可长达12年年 常合并心脏炎常合并心脏炎一般表现一般表现心脏炎心脏炎（40%50%）关节炎关节炎（50%60%）舞蹈病舞蹈病（3
18、%7%）皮肤症状（皮肤症状（7%）皮肤症状皮肤症状 皮下小结皮下小结4%7%，发于大关节伸面，发于大关节伸面及枕、额、脊突处。及枕、额、脊突处。0.11cm,质质硬，硬，24周消失。常伴心脏炎周消失。常伴心脏炎环形红斑环形红斑已少见，环形或半环形红斑已少见，环形或半环形红斑时隐时现，可持续数周时隐时现，可持续数周其它皮疹其它皮疹荨麻疹、结节性红斑、多形荨麻疹、结节性红斑、多形红斑红斑辅助检查辅助检查 链球菌感染的证据链球菌感染的证据 ASO 抗脱氧核糖核酸酶（抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNaseB)抗链球菌激酶（抗链球菌激酶（ASK）抗透明质酸酶（抗透明质酸酶（AH）风湿热活动性指标风湿热活
19、动性指标白细胞计数白细胞计数，中性粒细胞，中性粒细胞，血沉，血沉，C-反应性反应性蛋白蛋白，2-球蛋白球蛋白，粘蛋白，粘蛋白。均无特异性均无特异性阳性率80%阳性率 95%诊断标准诊断标准（1992年年Jone标准）标准）主要表现主要表现次要表现次要表现 链球菌感染证据链球菌感染证据 心脏炎心脏炎发热发热咽拭培养阳性或咽拭培养阳性或多关节炎多关节炎关节痛关节痛快速抗原试验阳性快速抗原试验阳性舞蹈病舞蹈病血沉增快血沉增快抗链球菌抗体滴度抗链球菌抗体滴度环形红斑环形红斑CRP阳性阳性皮下小结皮下小结P-R间期延长间期延长 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热 主要表现为关节
20、炎者，关节痛不再作为次要表现 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现 诊断内容诊断内容 是否风湿热？（是否风湿热？（Jone标准）标准）何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结、环形红斑）皮下小结、环形红斑）初发或复发初发或复发有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大)是否风湿活动是否风湿活动有无心功能不全有无心功能不全鉴别诊断鉴别诊断 关节症状关节症状类风湿性关节炎类风湿性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎感染后过敏性关节感染后过敏性关节白血病白血病生长痛生长痛 心脏表现心脏表现生理性杂音生理性杂音病毒性心肌炎病毒性
21、心肌炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎治疗和预防治疗和预防-休息休息急性期无心脏炎患儿卧床休息急性期无心脏炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4周，随后于周，随后于4周内逐渐恢复周内逐渐恢复活动；活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后周，在以后23个月内逐渐增加活动量。个月内逐渐增加活动量。-控制链球菌咽峡炎控制链球菌咽峡炎青霉素青霉素 治疗和预防治疗和预防 -抗风湿热治疗抗风湿热治疗阿司匹林阿司匹林每天每天1
22、00mg/kg2周，以后周，以后渐减量，疗程渐减量，疗程48周周糖皮质激素糖皮质激素强的松强的松每天每天2mg/kg24周，以后周，以后逐渐减量，总疗程逐渐减量，总疗程812周周治疗和预防治疗和预防-抗风湿热治疗抗风湿热治疗大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法-氢化可的松氢化可的松每天每天1540mg/kgIV.-地塞米松地塞米松每天每天0.51.5mg/kgIV.23天天-甲基强的松龙甲基强的松龙每天每天1030mg/kgIV.用于严重心脏炎，伴有心力衰竭者用于严重心脏炎，伴有心力衰竭者 治疗和预防治疗和预防 -充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的治疗强调使用糖皮质激素抗风湿热强
23、调使用糖皮质激素抗风湿热血管扩张剂和血管活性药物血管扩张剂和血管活性药物谨慎使用洋地黄类药物谨慎使用洋地黄类药物（快速制剂（快速制剂/不必饱和不必饱和/不必长期维持）不必长期维持）-舞蹈病的治疗舞蹈病的治疗心理支持心理支持镇静剂镇静剂其他其他：氟哌啶醇，强的松：氟哌啶醇，强的松治疗和预防治疗和预防 -预防预防 长效青霉素长效青霉素 120万万U，肌注，肌注，每月每月1次次 青霉素青霉素V 红霉素红霉素 链球菌疫苗链球菌疫苗 无心脏损害：无心脏损害：5年年心脏损害：心脏损害：10年年心脏瓣膜病：终心脏瓣膜病：终身身 预后预后 -1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病-1/
24、3的病例遗留风湿性心脏瓣膜病的病例遗留风湿性心脏瓣膜病-1/3的病例痊愈，无后遗症的病例痊愈，无后遗症预后预后 影响因素：影响因素：是否复发及复发的频率是否复发及复发的频率是否进行长期正规青霉素预防是否进行长期正规青霉素预防首次风湿热发作时是否有心脏受累首次风湿热发作时是否有心脏受累 第四节第四节 幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis 儿童时期关节炎的分类儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准过去国际上无统一分类标准 美国称为幼年类风湿性关节炎美国称为幼年类风湿性关节炎(juvenilerheumatoidarthritis,J
25、RA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎英国及欧洲称为幼年慢性关节炎 (juvenilechronicarthritis,JCA)幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准分类及诊断标准（美国，（美国，1989）发病年龄在发病年龄在16岁以下岁以下 1 1个或几个关节炎个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下：如肿胀、渗出或具有以下2 2个或更多体个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高 病程在病程在6 6周以上周以上 起病起病最初最初6 6月月的临床表现确定类型：的临床表现确定类型：1）多关节型：受累关节多关节型：受累关节5个个
26、 2）少关节型：受累关节少关节型：受累关节4个个 3）全身型：全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏 器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他除外其他幼年型关节炎幼年型关节炎幼年型特发性关节炎幼年型特发性关节炎（JIA）（ILAR，2001）全身型全身型 多关节炎型（多关节炎型（RF阴性）阴性）多关节炎型（多关节炎型（RF阳性）阳性）少关节炎型（持续型少关节炎型（持续型/扩展型）扩展型）银屑病性关节炎银屑病性关节炎 与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎 其他关节炎其他关节炎几种儿童关节炎分类的比较几种儿童关节炎分类的比较
27、 美国（美国（ACRACR）欧洲（欧洲（EULAREULAR）国际风湿病联盟国际风湿病联盟(ILAR(ILAR）幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 （JRAJRA）幼年慢性关节炎幼年慢性关节炎 （JCAJCA）幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎 （JIAJIA）全身型全身型 全身型全身型 全身型全身型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型 多关节炎型多关节炎型(RF(RF)幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎 多关节炎型多关节炎型(RF+)(RF+)少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 少关节炎型少关节炎型 (持续型持续型/扩展型扩展型)银屑病性关节炎银屑病性关节炎 银屑病性关节炎银屑病性
28、关节炎 幼年强直性脊柱炎幼年强直性脊柱炎 与附着点炎症相关关节炎与附着点炎症相关关节炎 其他关节炎其他关节炎病因与发病机制病因与发病机制 感染因素感染因素 支原体、病毒支原体、病毒 免疫因素免疫因素 （1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗风湿因子、抗T T淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体 （2）三个亚型均有循环）三个亚型均有循环CD8+减少，减少，CD4+/CD8+值值 增高增高 （3）血清及滑膜液中出现）血清及滑膜液中出现TNF-、IL-1、IL-2、IL-4和和IL-6 遗传因素遗传因素 HLA-DR4、DR5、DR6和和DR8 其他
29、其他 关节外伤、环境影响和心理刺激关节外伤、环境影响和心理刺激病病 理理 关节呈慢性非化脓性滑膜炎症关节呈慢性非化脓性滑膜炎症 类风湿结节（类风湿结节（rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎多发性非特异性纤维素性浆膜炎 类风湿皮疹（类风湿皮疹（rheumatoid rash)rheumatoid rash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润临临床床表表现现全身发病型全身发病型JRA systemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRA 发热发热弛张热弛张热 类风湿皮疹
30、类风湿皮疹随体温升降而出现或消退随体温升降而出现或消退 关节症状关节症状 肝脾及淋巴结肿大肝脾及淋巴结肿大 胸膜炎及心包炎胸膜炎及心包炎 神经系统症状神经系统症状脑部血管炎脑部血管炎症状症状%弛张热弛张热100类风湿皮疹类风湿皮疹95肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大85胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎60腹痛腹痛20白细胞明显增多白细胞明显增多85严重贫血严重贫血40类风湿因子类风湿因子0抗核抗体抗核抗体0发热期间关节炎发热期间关节炎/关节痛关节痛/肌痛肌痛100迟发性关节炎迟发性关节炎90色素膜炎色素膜炎 0全身发病型全身发病型JRA多关节型多关节型JRA受累关节受累关节5个以上，女孩多见个以上，女
31、孩多见类风湿因子阳性型类风湿因子阳性型类风湿因子阴性型类风湿因子阴性型少关节型少关节型JRA 受累关节受累关节4个以下，女孩多见个以下，女孩多见 关节炎关节炎 持续型持续型 扩扩展型展型 病程病程6 6个月后发个月后发 展为多关节炎（展为多关节炎（20%20%）虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎JRA前四种亚型临床表现的比较前四种亚型临床表现的比较项目项目分分型型性别性别发病年龄发病年龄侵侵犯犯关关节节实验室实验室检检查查关节外关节外表表现现预预后后全身发病全身发病型型男性男性60%28岁岁任任何何关关节节RF(-)ANA(-)发热、发热、皮疹皮疹25%严重严重关节炎关节炎多关节型多关节型RF(-)女性
32、女性90%28岁岁任任何何关关节节RF(-)ANA(+)25%少少10%15%严重关节严重关节炎炎多关节型多关节型RF(+)女性女性80%8岁岁任何任何关节关节RF(+)100%ANA(+)75%类风湿结类风湿结节、血管节、血管炎炎50%严重严重关节炎，关节炎，致残率高致残率高少关节型少关节型女性女性80%5岁岁少数大关少数大关节，非对节，非对称称ANA(+)50%50%虹膜虹膜睫状体炎睫状体炎10%20%视力障碍视力障碍诊诊断断 1.1.1666周周 4.4.病初病初6 6月月的临床表现确定分型的临床表现确定分型 1 1）多关节炎型：）多关节炎型：5 5个个 2 2）少关节炎型：）少关节炎型
33、：4 4个个 3 3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官 受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.5.除外其他风湿性疾病除外其他风湿性疾病鉴鉴别别诊诊断断 以以高热、皮疹高热、皮疹等全身症状为主者：等全身症状为主者：全身感染：全身感染：败血症、结核、病毒感染败血症、结核、病毒感染 恶性病：恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤 以以关节受累关节受累为主者：为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎结核、创伤性关节炎 与其他与其他风湿性疾病合
34、并关节炎风湿性疾病合并关节炎相鉴别：相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）治治疗疗治疗目的治疗目的消除症状，控制炎症，保护关节功能消除症状，控制炎症，保护关节功能 控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀和肿胀 预防感染和关节炎症的加重预防感染和关节炎症的加重 预防关节功能不全和残废预防关节功能不全和残废 恢复关节功能及生活与劳动能力恢复关节功能及生活与劳动能力治治疗疗治疗原则治疗原则 早期，联合，长疗程，个体化早期，联合，长疗程，个体化 注意平衡疗效与药物副作用注意平衡疗效与药物副作用治治疗疗（一
35、）一般疗法（一）一般疗法 应尽早采取应尽早采取综合疗法综合疗法。急性期应卧床休息，必要时加用急性期应卧床休息，必要时加用夹板夹板固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。形。治治疗疗（一）一般疗法（一）一般疗法1.体育疗法和物理疗法体育疗法和物理疗法非常重要，特别对活动非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。在急性期，要进行理疗如：在急性期，要进行理疗如：热疗热疗热水袋、电热褥及温水浴等热水袋、电热褥及温水浴等电疗电疗超短波、频谱仪、直流电药物导入超短波、频谱仪、直流电药物导入光疗光疗紫外线、红外线和日光疗法紫外线、红外线和
36、日光疗法加强锻炼加强锻炼:主动锻炼、被动锻炼主动锻炼、被动锻炼2.心理治疗心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。上学，以增强他们的自信心。治治疗疗(二二)药物治疗药物治疗 1.一线药物一线药物即即非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂亦称为速效抗炎止痛剂(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)机制：抑制机制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少的分泌，减少前列腺素合成前列腺素合成治治疗疗(1)肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林剂量剂量：推荐剂量为每天：推荐剂量为每天5080
37、mg/(kgd)，分，分34次服，次服，约约14周内见效，病情缓解后使用剂量为每天周内见效，病情缓解后使用剂量为每天1030mg/kg，维持疗程可达数月，维持疗程可达数月副作用副作用：胃肠道反应、胃出血胃肠道反应、胃出血 肝功能损害及肾功能损害肝功能损害及肾功能损害 过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头 水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉 挛以致严重哮喘、紫绀、发热等挛以致严重哮喘、紫绀、发热等 治治疗疗(2)布洛芬布洛芬 剂量剂量:3040mg/(kgd)副作用副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，胃部不适，肝肾功能损害，
38、皮疹，过敏反应过敏反应(3)萘普生萘普生 剂量剂量:1015mg/(kgd)，分两次口服，分两次口服副作用副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等视力减弱和色弱，粒细胞减少等治治疗疗 2.二线药物二线药物应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称一般较长，故又称慢作用抗风湿药或慢作用抗风湿药或改变病情抗改变病情抗风湿药风湿药。这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节尚未发生骨侵蚀
39、或关节破坏时及早使用本组药物破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。重，应及早使用这类药物。治治疗疗 缓解病情抗风湿药缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及细胞毒药物雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxic drugs)如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑、硫唑 嘌呤等嘌呤等治治疗疗主要二线药物主要二线药物（1）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤剂量剂量：10mg/m2，每周一
40、次顿服。服药，每周一次顿服。服药312周即可周即可起效起效副作用副作用：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大多数副作用都较短暂，常等。其中大多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治疗不需要改变或中断治疗治治疗疗（2）青霉胺青霉胺 剂量剂量：10mg/(kgd)。起效慢。起效慢（12个月）个月）副作用副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味：恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少。偶尔还尿、白细胞或血小板减少。偶尔还会出现肺出血肾炎综合征及肌无
41、力。会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。一旦发现应立即停药一旦发现应立即停药治治疗疗3.3.糖皮质激素糖皮质激素适应症适应症 严重血管炎严重血管炎多脏器损害多脏器损害持续高热持续高热 严重贫血严重贫血 眼及中枢神经系统并发症眼及中枢神经系统并发症治治疗疗4.4.生物制剂（生物制剂（biological agentsbiological agents）如肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-(TNF-)抑制剂抑制剂 概述概述 临床症状主要表现为：临床症状主要表现为：皮肤紫癜皮肤紫癜 消化道症状消化道症状 关节肿痛关节肿痛 肾脏受累肾脏受累 病理基础是全身广泛的小血管炎症病理基础是全身广泛的小血管炎症概念
42、：概念：过敏性紫癜过敏性紫癜(anaphylactoid purpura(anaphylactoid purpura）也）也称亨称亨-舒综合征（舒综合征（Henoch-Schonlein syndromeHenoch-Schonlein syndrome，Henoch-Schonlein purpuraHenoch-Schonlein purpura，HSPHSP）是多种原因引）是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病发病年龄：发病年龄：性别：性别：季节：季节：儿童和青年，3岁以上学龄儿童多见 男女=21 四季均可，春秋季多见病因及发病机
43、制病因及发病机制1.病因病因不明不明 1 1）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫）感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫 2 2）免疫异常）免疫异常 3 3）药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类）药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类 4 4）食物：虾、蟹等）食物：虾、蟹等 5 5）其他：疫苗接种、虫咬等）其他：疫苗接种、虫咬等2）细胞免疫：T细胞功能失衡2.发病机制发病机制 不明，与免疫异常有关1）体液免疫：速发型变态反应、抗原抗体复合物介导的变态反应病理病理基础病理改变：基础病理改变：全身广泛的急性毛细血管、小全身广泛的急性毛细血管、小动脉无菌性炎症动脉无菌性炎症临床表现临床表现5.其它其它 心脏、肺、
44、神经系统心脏、肺、神经系统 1.皮肤紫癜皮肤紫癜2.消化道症状消化道症状 3.关节症状关节症状4.肾脏症状肾脏症状皮肤损害：皮肤损害：紫癜、红斑、血管神经性水肿紫癜、红斑、血管神经性水肿皮疹特点：皮疹特点：1 1）部位：四肢、臀部、面部，对称分）部位：四肢、臀部、面部，对称分 布布 2 2）形态：大小不一，出血性，可触性）形态：大小不一，出血性，可触性 3 3）常伴有皮肤过敏现象：血管神经性）常伴有皮肤过敏现象：血管神经性 水肿水肿 4 4）分批出现，不留痕迹）分批出现，不留痕迹皮肤紫癜皮肤紫癜 恶心、呕吐、腹痛、甚至出血的症状消化道症状消化道症状一般在皮疹出现后发作可以出现外科并发症：肠套叠
45、、肠梗阻等多关节受累，下肢为主：踝膝腕肘、指关节症状关节症状n关节症状肿胀、疼痛，不伴有发红及皮温升高,不留任何痕迹肾脏症状肾脏症状1.临床轻重不一，是决定HSP预后的关键2.起病18周最常见紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 1）单纯肾小球性血尿或蛋白尿 2）急性肾小球肾炎3）肾病综合征4）急进性肾炎 5）慢性肾炎其它 心脏：心肌酶谱、心电图异常 神经系统：精神症状、颅内出血 肺：间质改变实验室检查实验室检查1.1.血常规血常规 WBC WBC、PLTPLT可增高可增高2.2.尿常规尿常规 出现相应改变出现相应改变3.3.大便常规大便常规 OBOB（+）4.4.血小板计数、出凝血时间血
46、小板计数、出凝血时间 正常正常5.5.血沉血沉 轻度增快轻度增快6.6.胸片、心电图、脑电图胸片、心电图、脑电图7.B7.B超、腹部平片超、腹部平片诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.1.诊断诊断1）诊断：根据典型皮疹）诊断：根据典型皮疹2 2）分型：单纯皮肤型、腹型、关节型、肾）分型：单纯皮肤型、腹型、关节型、肾 型、混合型型、混合型2.2.鉴别诊断鉴别诊断1）ITPITP（特发性血小板减少性紫癜）（特发性血小板减少性紫癜）2 2）其他原因所致关节炎（化脓性、风）其他原因所致关节炎（化脓性、风湿性）湿性）3 3）外科急腹症等）外科急腹症等1.1.一般治疗一般治疗 休息、饮食指导、去除过敏源休息、
47、饮食指导、去除过敏源2.2.抗感染抗感染 抗病毒、细菌等抗病毒、细菌等3.3.抗过敏药抗过敏药 非乃根、息斯敏等非乃根、息斯敏等4.4.抗氧自由基、抗凝抗氧自由基、抗凝 VitEVitE、VitcVitc；丹参、肝素钙等；丹参、肝素钙等 6.6.对症处理对症处理 关节炎的处理关节炎的处理 腹痛的处理腹痛的处理7.7.糖皮质激素使用的指征糖皮质激素使用的指征 急性期：急性期：1 1）严重腹痛合并消化道出血）严重腹痛合并消化道出血 2 2）严重血管神经性水肿）严重血管神经性水肿 长期使用：严重肾脏病变长期使用：严重肾脏病变8.8.免疫调节免疫调节9.9.外科并发症的治疗外科并发症的治疗总结1.HS
48、P是多种原因引起的、免疫异常介导的全 身变态反应性疾病2.临床表现重点3.诊断典型的皮疹4.检查和治疗无特殊第六节 川崎病概述为全身性血管炎，主要影响中动脉为全身性血管炎，主要影响中动脉 -1967-1967年以前称为婴儿结节性多动脉炎年以前称为婴儿结节性多动脉炎 -1967-1967年川崎（年川崎（Tomisaku Kawasaki)Tomisaku Kawasaki)在在 日本对本病作了详细报导日本对本病作了详细报导 -按临床表现又称为皮肤黏膜淋巴结综按临床表现又称为皮肤黏膜淋巴结综 合征合征 -全世界均有发病，以亚洲为主，美国全世界均有发病，以亚洲为主，美国 每年每年30003000例例
49、,日本已有日本已有1515万病儿万病儿概述 1976 1976年我国首例川崎病报导，发病年我国首例川崎病报导，发病 率逐年增多，呈散发或小流行率逐年增多，呈散发或小流行-80%-80%为为5 5岁以下，平均发病年龄岁以下，平均发病年龄1.51.5 岁，男岁，男女女=1.5=1.51 1-20%-20%的病例发生冠状动脉损害，在的病例发生冠状动脉损害，在 日本和美国是儿童后天性心脏病的首位病因日本和美国是儿童后天性心脏病的首位病因病因和发病机制病因和发病机制 -病因：流行病学、临床表现支持感染病因：流行病学、临床表现支持感染（立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、（立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、
50、链球菌、逆逆转录病毒），但均未能证实转录病毒），但均未能证实-发病机制：微生物超抗原激活具有遗传易发病机制：微生物超抗原激活具有遗传易 感性患儿的感性患儿的T T细胞，引发异常免疫反应，导细胞，引发异常免疫反应，导 致免疫性损伤致免疫性损伤 超抗原包括葡萄球菌肠毒素超抗原包括葡萄球菌肠毒素,链球菌红斑毒链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素素，中毒性休克综合征毒素-1-1等等 超抗原超抗原 T T 淋巴细胞淋巴细胞（凋亡（凋亡）IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNF-TNF-（P53P53）B B淋巴细胞多克隆活化（凋亡淋巴细胞多克隆活化（凋亡）自身抗体自身抗体 血管内皮细胞血管内皮细胞
