1、急性有机磷中毒急性有机磷中毒（Acuterganophosphoras Inectisides Poisining，AOIP）第1页，共39页。AOIP是我国发病人数最多的急性农药中毒，每年达5-7万人，病死率达10%以上。目前仍以抗胆碱药与肟类药物联合应用为主要治疗措施，治愈率约为20%-70%。现将有关AOIP一些问题进行阐述。第2页，共39页。有机磷杀虫药 Organophosphorous insocticides 其对人畜毒性主要是对乙酰胆碱酶的抑制，致乙酰胆碱畜积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重者因昏迷、呼衰而死亡。第3页，共
2、39页。有机磷杀虫药是油状或结晶状、淡黄或棕色，稍有挥发性、有蒜味，除敌百虫外，一般难溶于水，碱性条件下易分解失效。第4页，共39页。毒性分四类（大鼠急性）毒性分四类（大鼠急性）剧毒类 CD5010mg/kg 甲磷（3P11）、内吸磷（105P）、对硫磷（1605）高毒类 CD50 10100mg/kg 敌敌畏、甲基对硫磷中度毒类 CD50 1001000mg/kg乐果、敌百虫低毒类 CD50 100010000mg/kg抗硫磷第5页，共39页。病因：误吸、自服等常见。毒物吸收和代谢：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收：肝（浓度最高）、次之肾、肺、脾等，肌肉、脑最少。第6页，共39页。肝内转
3、化：一般氧化毒性反而增强，对硫磷通过肝细胞微粒体、氧化酶系统氧化为氧磷，其毒性（胆碱酯酶抑制作用）增强300倍。有机磷杀虫药排泄快，24小时内通过肾由尿排出，体内无蓄积。第7页，共39页。发病机制发病机制 有机磷杀虫药的毒作用是与乙酰胆碱脂酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，其比较稳定，无分解乙酰胆碱能力。第8页，共39页。酯解部位酯解部位 乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经兴奋、抵制、出现中毒症状。第9页，共39页。临床表现临床表现 口服中毒在10min出现症状第10页，共39页。毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 副交感神经末梢兴奋所致，平滑肌痉挛，腺体分泌增加、恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涎、腹泻、小便
4、失禁，心跳减慢，瞳孔缩小，支气管痉挛及分泌物增加、咳嗽、气急、肺水肿。第11页，共39页。烟碱样症状烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头外过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，血压增高，心跳加快，心律失常。第12页，共39页。中枢神经系统症状中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激引起头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。第13页，共39页。急性中毒分级急性中毒分级 轻度中毒 头痛、恶心、呕吐、多汗视力模糊、瞳孔缩小。中度
5、中毒 肌纤维颤动、呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚、意识清楚。重度中毒 昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。第14页，共39页。中间型综合征（intermediate syndrom，IMS）1987年Senanayake和Karalliedde报导了有机磷农药中毒的另一种临床类型，即在急性有机磷中毒14天，中毒症状缓解后和迟发性神经病出现之前，出现次颅神经支配的肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹的特征，称为IMS。第15页，共39页。发病机理发病机理 乙酰胆碱持续作用于突触后膜，使突触后神经肌肉接头功能障碍所致。患者常因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。死亡前可先有颈、上肢各呼吸肌麻痹。若累及颅神
6、经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。文献报告病死率为22.52%42.00%。第16页，共39页。诊 断 全血胆碱酯酶活力测定，可判断中毒程度轻重、疗效判断和预后估计，正常人血胆碱酰酶活力估计为100%，胆碱酯酶值在70%50%为轻度中毒，50%30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。第17页，共39页。尿中有机磷杀虫药分解产物测定，有助于AOIP的诊断。对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇。第18页，共39页。治治 疗疗第19页，共39页。迅速清除毒物口服中毒专用清水，2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或者1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷1605忌
7、用）反复洗胃，洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。第20页，共39页。解毒药的使用解毒药的使用抗胆碱药（anticholinerics）阿托品（atropine）东莨菪碱（scopolamine）山莨菪碱（anisodamine）第21页，共39页。解毒机制解毒机制 1）阻断毒蕈碱（muscarine，M）受体，迅速减轻或消除M样症状。2）兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒。第22页，共39页。3）防止嘌呤脱氢酶转化为嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，抗脂质过氧化，稳定细胞膜的作用。4）大剂量可拮抗儿茶酚胺，扩张小动脉，导致颜面潮红，手足变温。对运动终板的烟
8、碱（nicotine，N）受体无阻断作用，不能解除肌肉震颤。第23页，共39页。合理应用合理应用 早期快速阿托品（Atr）化持续用药，是合理应用Atr的基本原则。掌握好首次剂量及重复给药的剂量、时间、是合理用药的关键。第24页，共39页。根据中毒程度确定首次剂量 AOIP时患者对Atr增加，既往对重度中毒者多采用大剂量疗法，即首次剂量3050mg，每5-10分钟重复，常致Atr中毒。Atr为剧毒药，正常情况下，一次10mg可中毒，其治疗量与中毒量十分接近。故在AOIP时临床上应在安全剂量内使用为宜。第25页，共39页。轻、中、重度中毒的首次剂量可分别为25mg（皮下）、510mg（静注）、10
9、20mg（静推），Atr注射后1520分钟可达峰放，半衰期2小时，故Atr化前以15分钟为用药间隔为宜，每1020分钟以前量的半量重复注射；Atr化改用12mg为低持剂量，依患者情 况 可 2 6 小 时 重 复 一 次。第26页，共39页。阿托品化的判断及维持阿托品化的判断及维持给予Atr后，出现瞳孔散大至正常后不再缩小，大汗停止；再加以下表现之一可判断为Atr化：肺湿罗音减少或消失；心率增快（80120次/分）；体温升高（39C）；昏迷转为朦胧状态或清醒。第27页，共39页。尽快达到Atr化是有效治疗的关键之一。中毒后能在0.5小时内达到Atr化者疗效最佳；超过12小时者预后多不良。应在中
10、毒症状消失至48小时后再考虑停药。第28页，共39页。阿托品中毒的防治阿托品中毒的防治Atr中毒主要表现为瞳孔明显扩大，5mm；颜面及皮肤潮红；躁动、狂躁、抽搐及谵语；心动过速（120次/分）；体温明显升高（39C）。第29页，共39页。防防 治治 方方 法法合理选用Atr的首次剂量；掌握Atr化与Atr中毒的要点；Atr中毒立即停药，补液、利尿；积极防治、呼衰、循环衰竭、脑水肿、代谢性酸中毒。第30页，共39页。肟类药物（oximes）胆碱酯酶重活化剂或复能剂单肟类 解磷定、氯磷定双肟类 双复磷、双解磷等，国内应用以解磷定、氯磷定为主。复方制剂：如解磷定注射液（Atr+苯那辛+氯磷定组成）第
11、31页，共39页。解毒机制一ChE的保护放肟类与体内ChE直接结合，拮抗有机磷化与ChE结合，使ChE得以保护。一ChE的重活化放疗肟类加速磷酰化胆碱酯酶脱磷酸，恢复ChE活性，多数OPS在48h可使95%以上的ChE“老化”，少数甲基类OPC可迅速使ChE“老化”，索曼3小时99%的ChE“老化。肟类对“老化”的ChE无复活作用。第32页，共39页。肟类的其他作用：抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach，与中枢和周围胆碱能M受体结合产生变构效应，使对Ach的敏感性降低，对分离通道有关的N受体，产生阻滞，引起突触后抑制。其结果使在ChE严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导得
12、以低持，从而避开了ChE迅速“老化”引起的致命效应。第33页，共39页。合理使用合理使用早期足量使用肟类药物，以恢复ChE活性，清除过量的Ach。早期给药，无论何种中毒，一经确诊，立即用药首剂足量，血浆浓度7-14mg/L时解毒效果最佳。轻、中、重度中毒时，氯磷定的首次剂量分别为肌注射0.51.0g、静注1.01.5g和1.52.0g，解磷定可为静注0.51.0g和1.52.5g。第34页，共39页。重复给药，肟类半衰期为11.5小时，首次剂量后12h前重复给药；23次后可改为静滴维持（0.250.5g/h），氯磷事实上每日总量不超过10g为宜。延长用药时间，延长至中毒症状及肌颤完全消失，病情稳定至少48h后再考虑停药，可减少或减轻各种并发症，如中间型综合征（IMS）等。第35页，共39页。中间型综合征的治疗中间型综合征的治疗-辅助呼吸呼吸肌麻痹立即气 管切开辅助呼吸，自主呼吸恢复3天以上，血清胆碱脂酶活力回升，接近正常拨管较安全。-胆碱酯酶复能剂。第36页，共39页。-呼吸兴奋剂：对肌肉麻痹无效，无中枢抑制，不强调应用。-输血。-糖皮质激素短期大剂量使用。第37页，共39页。对症治疗对症治疗AOIP主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼衰；休克、急性脑水肿、心肌损害、心跳骤停。第38页，共39页。第39页，共39页。
