1、幼年特发性关节炎JIA教学查房教学目的 掌握JIA的定义、临床分型、临床表现、诊断及鉴别 掌握治疗原则 了解关节的功能检查病史特点 1、患儿 女，3岁7月 汉族 发热伴皮疹3天”入院。体温为弛张热，伴皮疹，无痒感，热退疹退，热出疹现，发热时诉足跟痛，有咳嗽、无痰及气喘。查体：T:38.2；P：124次/分；R：32次/分；血压：85/55mmHg；W：13kg 躯干及面部、四肢可见散在红色斑疹、压之褪色，颈部、颌下及腋窝可触及肿大淋巴结，直径1.5-2.0X1.5-2.0cm大小，活动可，无明显触痛。咽部充血，心肺未见异常，肝脏肋下3.0cm,颈部活动受限，后仰45，前倾不能抵胸，左右活动90
2、，右踝关节活动受限，无明显红肿。既往史中：患儿2016年12月因“发热20余天”入住我科，病程中发热伴皮疹，有热退疹退特点，发热伴有腿痛，全身淋巴结肿大，外周血炎症指标明显增高，抗感染治疗无效。完善相关检查，排除感染、肿瘤，确诊”SoJIA”,给予萘普生、泼尼松1mg/kg.d（3个月），甲氨蝶呤、环孢菌素（10个月）治疗。出院后8个月每月发热伴咳嗽1次，查血常规炎症指标高，口服抗生素体温正常，未复查血常规。无关节肿胀、疼痛，活动受限，无皮疹，无脱发，口腔溃疡，无腹泻、脓血便史。既往史中无传染性疾病接触史，无牛羊接触史。家族中无关节炎病史及银屑病、腰背痛病史，无反复发热病史。血常规：WBC:1
3、9 109/L，RBC 4.151012/L，N 62.8%,PLT 435*109/L,HB 109g/L,CRP 132.15ml/L,ESR 100mm/h PCT 0.042ng/ml FER 2000ng/ml 凝血功能：纤维蛋白原 5.7g/l，D-聚体3.11 ug/ml辅助检查辅助检查肝肾功，心肌酶，电解质（-）ANA(-)ANA(-)结核结核T-spot T-spot（-）风湿系列：抗角蛋白抗体（风湿系列：抗角蛋白抗体（-）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（-）RF IgGRF IgG（+），），IgMIgM（+）IgA(-)IgA(-)，呼吸道九联（呼吸道九联（-）EBVEBV
4、全套全套 提示既往感染提示既往感染肺、颈椎肺、颈椎CT:CT:左肺肺炎，寰枢半脱位左肺肺炎，寰枢半脱位诊断分析感染性非感染性既往史足跟痛血常规 CRP从第一次就诊至今依 据诊 断 幼年特发性关节炎全身型 支气管肺炎 治 疗：幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎Juvenile Idiopathic Arthritis,JIAJuvenile Idiopathic Arthritis,JIA定义和分类（国际抗风湿病联盟,ILAR,2003)幼年特发性关节炎定义 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）16岁儿童 1个关节炎 6周 除外其它原因（如感染、外伤及肿瘤等）分
5、类 全身型JIA (systemic JIA)多关节炎型（RF-）（polyarticular JIA,RF negative）多关节炎型（RF+）（RF positive）少关节炎型（持续型、扩展型）(oligoarticular JIA)银屑病性关节炎（psoriatic JIA）与附着点炎症相关的关节炎(enthesitis related JIA)其他关节炎(undefined JIA)JIAJIA的特点的特点 有三种不同的起病类型有三种不同的起病类型 全身性疾病较常见全身性疾病较常见,不常以关节痛为主诉不常以关节痛为主诉 常见大关节受累常见大关节受累,颈椎半脱位和强直较多见颈椎半脱位
6、和强直较多见 罕见皮下小结罕见皮下小结 可见慢性虹膜睫状体炎可见慢性虹膜睫状体炎 抗核抗体可阳性抗核抗体可阳性,类风湿因子常阴性类风湿因子常阴性 JIAJIA与成人与成人RARA的不同点的不同点病因与发病机制病因与发病机制感染因素感染因素 细菌、病毒、支原体、病毒细菌、病毒、支原体、病毒免疫因素免疫因素 （1 1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类 风湿因子、抗风湿因子、抗T T淋巴细胞抗体；淋巴细胞抗体；（2 2）CD8+CD8+减少，减少，CD4+/CD8+CD4+/CD8+值增高；值增高；（3 3）血清及滑膜液中出现）血清及滑膜液中出现TN
7、F-TNF-、IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-4IL-4和和IL-6IL-6遗传因素遗传因素 HLA-DR4HLA-DR4、DR5DR5、DR6DR6和和DR8DR8 病 理 关节呈慢性非化脓性滑膜炎症关节呈慢性非化脓性滑膜炎症 类风湿结节（类风湿结节（rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎多发性非特异性纤维素性浆膜炎 类风湿皮疹（类风湿皮疹（rheumatoid rash)rheumatoid rash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润 每日至少2周以上，伴有，同时伴随以下一项或更多症状：短暂的，
8、非固定的（发热疹出、热退疹退）全身淋巴结肿大 肝脾肿大 浆膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）多关节炎型 占JIA30%左右 女孩多见，8岁以上 大小关节均可受累，多为对称性 RF(+)占25%，预后不佳，易致残，ANA(+)RF(-)预后好少关节型 约占40%-50%，受累关节少于4个 女孩多见，年龄4岁左右 以大关节受累为主，不对称 分持续性 扩展性 虹膜睫状体受累占20%以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染：败血症、结核、病毒感染 恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织胞病、其他恶性肿瘤 以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节 结核、创伤性关节炎 与其他风湿性疾病相鉴别：SLE、MCTD、血
9、管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）鉴 别 诊 断非特异 外周血：WBC，N，CRP SR，IgG，IgA,IgM，自身抗体，RF，HLA-B27,抗CCP+与预后相关 X线：关节软组织肿胀，骨质疏松，骨质破坏，关节腔变窄，僵直。关节B超：关节积液、滑膜增厚 MRI可早期发现滑膜改变 关节腔积液：非化脓性 实验室检查（一）一般疗法 1.体育疗法和物理疗法：在急性期，要进行理疗如：热疗 热水袋、电热褥及温水浴等；电疗 超短波、频谱仪、直流电药物导入；光疗 紫外线、红外线和日光疗法。加强锻炼:主动锻炼、被动锻炼 2.心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和 上学，以增强他们的自信心。治 疗(二)药物治
10、疗 1.一线药物 即非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂 (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs)机理：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少 前列腺素合成(1)布洛芬 剂量：3050mg/kg/d 副作用：胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，过敏反应。(2)萘普生 剂量：1015mg/kg/d，分两次口服。副作用：消化道症状，肝肾功能损害，听力障 碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等。(3)双氯芬酸钠（扶他林）剂量：13mg/kg/d 副作用：恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、皮疹和水肿2.二线药物 慢作用抗风湿药或改变病情抗风湿药（Disea
11、se Modifying Anti-rheumatic Drugs,DMARDs)尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。主要二线药物（1）甲氨蝶呤 剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药3-12周即可起效。副作用：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。可持续应用5-6年 以上。（2）柳氮磺吡啶 剂量：50mg/kg/d。服药1-2个月即可起效。副作用：恶心、呕吐、皮疹、（3）羟氯喹 剂量：56.5mg/kg/d，不超过0.25g/d,分12次 疗程3个月至1年。副作用：视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。应定期眼科
12、检查。（4）来氟米特（爱若华）剂量：最初三天30-40mg/日，以后10-15mg/日。副作用：腹泻、瘙痒、转胺酶升高、脱发、皮疹等。维持期成人剂量20mg/日，儿童维持期剂量最大不能 超成 人。3.激素治疗JIA的适应症：严重血管炎 全身型 多脏器损害 MAS 多关节型 顽固重症 少关节型 局部注射 眼部并发症 局部治疗幼年特发性关节炎（多幼年特发性关节炎（多/少关节型）诊治建议，中华儿科杂志，少关节型）诊治建议，中华儿科杂志，2012,50（1）糖皮质激素的用法 全身型：若发热和关节炎未能为足量非甾体类抗炎药物所控制 时，加服强的松每日0.5-1mg/kg（40mg/日），一 旦体温得到控
13、制时，炎症指标正常即逐渐减量至停药。多关节型：对NSAIDs 和DMARDs未能控制的严重病儿，加用小剂量 强的松口服，可减轻关节症状 少关节型：不主张用激素全身治疗；关节腔内注射醋酸氢化可的松。剂量根据关节大小而异 虹膜睫装体炎 轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部注射激素外需加用强的松口服4.中药（1）雷公藤 具有免疫调节作用，起效快，1mg/kg/d,平均7 天，可明显改善关节症状。常见副作用：皮疹、肝功能损害、白细胞和血小板 减少、贫血、闭经和不育症等。（2）白芍总甙（Total glucosides of paeony）：用法：0.3-0.6/次，2-3次/天
14、。副作用：皮疹、腹泻。由于副作用轻，已得 到广泛使用.（3）中药制剂 湿热痹冲剂、正清风痛宁等。5.生物制剂（biological agents）肿瘤坏死因子(TNF-)抑制剂 包括TNF受体-抗体融合蛋白(Etanercept）人鼠嵌合型TNF特异性单克隆抗体（Infliximab）人源TNF特异性单克隆抗体 (Adalimumab）.（1）重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 益赛普(Etanercept）早期应用，阻止关节破坏，降低致残率 与甲氨喋呤联用，疗效更佳 用法:0.4mg/kg/次，皮下注射，2次/周，3-6月 副作用：局部疼痛 少数发热 感染 流感样症状（2）人鼠嵌合型TN
15、F特异性单克隆抗体 英夫利昔（Infliximab，类克）用法：3-6mg/kg/次，iv，0、2、6周，以后每8周一次（3）人源TNF特异性单克隆抗体 阿达木单抗(Adalimumab）用法：24mg/m2,皮下注射，每2周一次（4）IL-6R拮抗剂 妥珠单抗 用法：30kg 12mg/kg,30kg 8mg/kg,2周1次 静脉6.自体干细胞移植（autologous blood stem cell transplantation,APBSCT）适应症：无法以常规药物来控制病情，对于传统治疗方法，甚至生物治疗都无反应，病情持续进展的难治性JIA来说，干细胞移植仍是最有希望的治疗措施。间充质干细胞移植治疗难治性JIA总 结 幼年特发性关节炎（juvenile idiopthic arthritis）是指16岁以下，不明原因关节肿痛大于6周的，以慢性滑膜炎为主要特征儿童时期常见的风湿性疾病，伴全身多脏器损害，是儿童时期残疾或失明的重要原因。临床分七型（ILAR）:全身型 多关节型（RF+)、（RF-）少关节炎型（持续性、扩展性）附着点炎关节炎 银屑病相关关节炎 未定类的 鉴别诊断至关重要 治疗：尽早使用一线药物联合二线药物治疗 生物制剂使用可改善疾病状态，改善预后
