1、高危儿的识别与管理12 死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等;死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等;小于小于16岁或大于岁或大于40岁、服用违禁品;岁、服用违禁品;阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等;阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等;高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等;高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等;3 胎儿窘迫、手术助产(胎吸或产钳)、出生窒息胎儿窘迫、手术助产(胎吸或产钳)、出生窒息 选择性剖宫产选择性剖宫产 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥4 早产 HIE、颅内出血 胎粪吸入综合征、肺出血 先天性心脏病 先天性外科疾病5新生儿常见危险症状或体征识别6 新生儿窒息与并发症,33.5
2、呼吸系统疾病,21.8 感染,14.2 严重先天畸形,11.3%产伤,6.3 硬肿症,5.8 以上六类疾病与并发症占全部死因的93死亡原因:前6位7 哭是新生儿表达感觉和要求的唯一方式 正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度。音调一般不高。病理现象:痒、痛,皮肤褶烂,肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感。时间长、躁动不安。.哭声8 突然的短促的尖声哭叫(脑性尖叫)、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声,哭声低微或呻吟均提示病情严重。有以下可能:HIE、颅内出血、化脑、败血症等。哭声9 囟门是否紧张、肤色是否变苍白,如果有可能提示颅内出血,行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐,
3、提示HIE或颅内出血、颅内感染等10 吸吮能力差,吃奶量不及平时的一半或拒奶,呛奶 有以下可能:早产儿(胎龄34周)、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。.喂奶11 发热超过38,或体温低于35.5,经保温小时仍未回升。常表示有严重感染、硬肿症等可能.体温12 意识状态正常:新生儿易被唤醒,且能保持较长时间的清醒 嗜睡:容易唤醒,但仅能保持短暂的清醒 意识迟钝:可以唤醒,但醒来迟且不能保持清醒状态 浅昏迷:嗜睡,仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷:疼痛刺激也不能引起任何反应.精神状态13 生理性青紫,一般情况好,反应好 病理性青紫:中心性和周围性 中心性青紫原因有:心肺疾患、中枢神经系统
4、疾病、异常血红蛋白增多 周围性青紫原因有:局部受压所致、全身性疾病(如心力衰竭、休克、红细胞增多症等).皮肤颜色14 要判断是否为惊厥,首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停 新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同,以局灶性、轻微型发作多见,而典型的强直性、阵挛性发作较少见.惊厥15 A 轻微型 B 强直型 C 多灶性阵挛型 D 限局性阵挛型 E 全身性肌阵挛型.惊厥16对惊厥记录的注意点1)惊厥的部位、性质、持续时间,2)能否自行缓解3)是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等.惊厥17 可能的原因有:窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等
5、。.惊厥18 建立静脉通路,按日龄、窒息补液 最初12小时禁食 若血糖2.6mmol/l,给予处理 正发作或前一小时曾发生惊厥,止惊 惊厥伴中心性青紫或呼吸困难,中流量氧即刻处理19 正常呼吸时不费劲,40次/分,若呼吸稍有些快慢不均,时深时浅,但不伴有皮肤青紫等现象也属正常 安静时呼吸60次/分或30次/分,有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等,甚至出现呼吸暂停,皮肤青紫,均提示呼吸异常,应及时处理。常见原因有:上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形,中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。.呼吸异常20 无呼吸,尤其刺激后无呼吸 呼吸困难(呼吸暂停、三
6、凹征、呻吟)RR60次/分 -正压人工呼吸正压人工呼吸 高流量氧(高流量氧(5L/min5L/min)即刻处理21 首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有:新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。.呕血和便血、出血22 重新结扎脐带 维生素k1 1mg im/iv 查血型、血红蛋白、交叉合血 出血的一般处理即刻处理出血23 生理盐水 10ml/kg 20分钟入 可重复一次 按日龄维持补液与继续补液 输O 型或Rh 阴性血 高流量氧(5L/min)保暧即刻处理出血休克24 腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情
7、况.其他25 新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征,都表明病情危重,应给予及时处理 如果条件限制,无法作进一步处理,应立即转往上级有条件的医院治疗26 新生儿各系统发育未成熟,代偿能力差、病情变化快,易导致死亡。-NICU监护内容:1.基本监护2.呼吸系统监护3.心血管系统监护4.中枢神经系统监护危重新生儿监护内容27 5.消化系统监护 6.血液系统监护 7.肾功能监测 8.感染指标监测 9.机械通气监护危重新生儿监护内容2829 体温:保持适中温度 血糖:实验室、快速纸片 低血糖:继发性癫痫、精神运动迟缓 高危:早产儿、IDM、SGA 处理阈值:2.6mmol/L,治疗目标值:2.8m
8、mol/L体液、生化及血气:24小时内排尿、尿量大于1ml/kg.h基本监护30 呼吸窘迫 气体交换不能满足新生儿代谢的需要 CO2的排出不足。O2的摄取和运输功能受损 呼吸增快或呼吸暂停(肺)心率增快(心脏)肤色异常:青紫/发绀 表现异常:呻吟、鼻煽、三凹征呼吸系统监护31表现异常 三凹征:膈肌牵拉及肋间肌收缩 呻吟:呼气时声带关闭以增加PEEP。鼻煽:减少鼻腔的阻力。呼吸过慢或节律异常是病情危重的信号呼吸系统监护32 心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测 经皮脉氧饱和度(SpO2)最常用。凡吸氧的早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血 流量减少
9、-偏低 经皮二氧化碳分压(TcPCO2)经皮氧分压(TcPO2)呼气末二氧化碳分压(etPCO2)呼吸系统监护33 通常采用动脉血气 可获得血氧分压和二氧化碳分压值,判断是否存在通气和换气异常 酸碱平衡情况 电解质平衡情况血气分析34 可了解心肺情况 判断气管插管的位置 机械通气并发症 通常床旁摄片胸片检查35 冷光源皮肤透照试验 肺功能监测:机械通气新生儿,通气量、顺应性、气道阻力。3637 PS缺乏性疾病:RDS 吸入综合征 感染:肺炎、支气管炎 湿肺(TTN)间质性肺气肿(气漏)肺部疾病38 先天性膈疝 肺发育不全 肺动脉高压 水肿或胸腔积液 先天性肺叶气肿 先天性囊性腺瘤肺部发育因素3
10、9RDS40湿肺41 氧疗 肺表面活性物质(PS)机械通气 CPAP(无创)常频通气 高频通气 NO治疗 体外膜肺(ECMO)呼吸支持42 新生儿心功能不全多表现为全心功能衰竭。肺部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。正常心率120-160次/分 注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。心血管系统监护43 心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测 经皮脉氧饱和度(SpO2)经皮二氧化碳分压(TcPCO2)经皮氧分压(TcPO2)呼气末二氧化碳分压(etPCO2)心血管系统监护4445 血压监护:新生儿MAP正常
11、值基本同胎龄心血管系统监护46 1.体检:意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力(NS核心)、反射。瞳孔反射:反映中脑及脑干功能。2.实验室:CSF、血氨、串联质谱、尿有机酸中枢神经系统监护47 床旁头颅B超 是早产儿IVH首选的筛查手段 对脑室周围白质损伤均能明确显示 对脑中线部位的病变有特异性诊断价值 无创、便捷,可床旁操作 可动态随访 CT/MRI、脑干诱发电位 脑电图和振幅整合脑电图。低电压、等电位、暴发抑制(预后不佳)4849 临床观察:腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留(颜色、性质)、大便情况(颜色、性质)、肠鸣音等。一般生后1小时可听到肠鸣音,如果生后即听到,胎窘可能。肝脏功能检查
12、 胆红素监测:转氨酶4倍增高提示肝功能严重受损 血氨监测:遗传代谢病。影像学检查:特别是怀疑存在外科问题时。早产儿住院期间应警惕NEC。消化系统监护5051十二指肠闭锁52 临床观察:肤色、出血点、肝脾大等 血常规:贫血、红细胞增多症、血小板减少等。必要时骨穿。凝血功能检查。血液系统监护53 临床观察:有无水肿、24h尿量等。正常新生儿尿量:1.5-3ml/kg.h 少尿1ml/kg.h,无尿0.5ml/kg.h,提示可能存在肾功能不全。肾性或肾前性。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮肾功能54 WBC I/T比值 PLT CRP 4-6小时内增加,36-50小时达高峰 PCT 细胞因子感染
13、指标55 肤色是否红润、有无呼吸窘迫 胸廓运动情况 两肺送气音是否一致 有无人机对抗 血气分析:及时调整呼吸机参数。气管插管的位置机械通气监测56 氧合指数(OI):为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。OI=FiO2100MAP/PaO2。5 为正常 5-10 需要辅助通气治疗 10-15中至重度呼吸困难 15-20重度呼吸困难 20-30严重呼吸衰竭,可能伴肺动脉高压:NO、PS、高频通气,甚至ECMO。机械通气监护57 与医疗有关的纠纷与医疗有关的纠纷 开错药开错药 服务态度不好服务态度不好 窒息复苏后多器官功能损害窒息复苏后多器官功能损害 与护理有关的纠纷与护理有关的纠纷 药物及钙剂的渗漏药物及钙剂的渗漏 坠床坠床 病情变化未能及时发现病情变化未能及时发现 管道接错(管道接错(O2-IV O2-O2-IV O2-气管导管)气管导管)压脉带未松开压脉带未松开 nCPAPnCPAP鼻梁坏死鼻梁坏死 录错帐录错帐常见新生儿纠纷5859