1、急性胸痛的病情评估及分层救治急性胸痛的病情评估及分层救治参考文献参考文献急诊医学（本科全国高等院校院校教材），急诊医学（本科全国高等院校院校教材），20132013年年,北京北京大学医学出版社，陈玉国主编大学医学出版社，陈玉国主编 急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（指南（20102010年版）年版），中华医学会心血管病中华医学会心血管病学分会制定学分会制定 非非STST段抬高急性冠状动脉段抬高急性冠状动脉综合征诊断综合征诊断和治疗和治疗指南（指南（20122012年版），中华医学会心血管病学分会制定年版），中华医学会心血管病学分会制定 急性肺血栓栓塞症诊
2、断治疗中国专家共识（急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（20102010年版）年版），中华医学会心血管病学分会制定，中华医学会心血管病学分会制定 主动脉夹层腔内治疗主动脉夹层腔内治疗指南（指南（20082008年版），中华医学会外年版），中华医学会外科学分会制定科学分会制定诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治1.急性非创伤性胸痛，是急诊第二大常见就诊症状，病因繁多，急性非创伤性胸痛，是急诊第二大常见就诊症状，病因繁多，既包括任何解剖学胸部范围内的原因所导致的任何不适，也包既包括任何解剖学胸部范围
3、内的原因所导致的任何不适，也包括由于躯体其他部位疾病放射至胸部的疼痛括由于躯体其他部位疾病放射至胸部的疼痛 2.严重性悬殊极大，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威严重性悬殊极大，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系胁生命的危急重症，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系3.没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡包括死亡4.对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加操作及医疗成本增加5.
4、及时正确的诊治有着非常重要的临床意义：改善预后、降低费及时正确的诊治有着非常重要的临床意义：改善预后、降低费用用概概 述述主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治胸痛的常见病因胸痛的常见病因病病 因因分类分类病因病因心血管系统疾病心血管系统疾病非心血管系统非心血管系统疾病疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病胸廓疾病胸廓疾病纵隔疾病纵隔疾病其他病变其他病变急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层
5、、肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等心血管病等气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等管支气管炎、肺癌等反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石、胆囊炎、肝癌、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石、胆囊炎、肝癌、肝脓肿等肝脓肿等急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非化脓性肋软骨炎
6、（肌炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、病）、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（流行性胸痛（Bornholm病）、胸腹壁血栓性静脉炎（病）、胸腹壁血栓性静脉炎（Mondor病）病）等等颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊 心源性心源性20%606945神经肌肉源性神经肌肉源性 436514肺源性肺
7、源性4445胃肠道源性胃肠道源性5636精神源性精神源性11558其他其他16191826病因构成病因构成主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治发生机制发生机制炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛K+、H+、组胺、组胺、5-羟色胺、缓激肽、羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支
8、配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛神经的感觉纤维引起胸痛主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-病史 患病年龄患病年龄 青壮年青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌心绞痛、心肌梗死与肺癌 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高
9、冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素危因素-心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史作史-急性主动脉综合征（急性主动脉综合征（主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡）本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉夹层主动脉夹层近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺栓塞肺栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心梗病情稳定后患
10、者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎心包炎鉴别诊断-症状（1）症状特征症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛，并且疼痛往左肩、左臂内侧放射心前区及胸骨后或剑突疼痛，并且疼痛往左肩、左臂内侧放射-急性冠脉综合征急性冠脉综合征 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主主动脉夹层动脉夹层 一侧胸痛一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎、肺感染胸膜炎、肺感染鉴别诊断-症状（2）症状特征症状特征 局部
11、性疼痛、胸壁疼痛局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现局部红、肿、热表现-炎症性疾病炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变食管及纵隔病变 鉴别诊断-体征（1）呼吸音消失、叩诊呈鼓音呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸自发性气胸胸痛伴呼吸困难，呼吸音下降胸痛伴呼吸困难，呼吸音下降-肺栓塞肺栓塞肺部啰音肺部啰音-肺部感染肺部感染胸膜摩擦音胸膜摩擦音-胸膜炎胸膜炎 上腹部压痛、上腹部压痛、Murphy征阳性征阳性-消化系统疾病消化系统疾病胸壁局部压痛胸壁
12、局部压痛-注意外伤或肋软骨炎注意外伤或肋软骨炎沿神经走行方向分布的皮疹沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹带状疱疹 鉴别诊断-体征（2）新发心脏杂音新发心脏杂音-心梗，乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全心梗，乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病心包摩擦音心包摩擦音-心包炎心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎缩窄性心包炎双上肢血压差值超过双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层主动脉夹层鉴别诊断-辅助检查心电图检查心电图检查心肌酶学、
13、肌钙蛋白（心肌酶学、肌钙蛋白（CTnI，CTnT）检查）检查血气分析、血气分析、D-二聚体二聚体(D-dimer)检测检测床旁超声、床旁超声、X线片线片 CTA、MRI血管造影血管造影(angiography)鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome(ACS)肺栓塞肺栓塞Pulmonary embolism(PE)主动脉夹层主动脉夹层Aortic dissection(AD)病史病史高胆同醇血症、吸烟、高高胆同醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、生活不规血压、糖尿病、生活不规律等律等长期卧床、制动、老年、长期卧床、制动、老年、孕妇、肿瘤等孕妇、肿瘤等
14、高血压长期控制不佳、高血压长期控制不佳、动脉硬化、马凡氏综合动脉硬化、马凡氏综合征、感染等征、感染等症状症状发作性胸骨后闷痛，紧缩发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、压榨感，可放射至左肩、下颌等，呈间断性或持续下颌等，呈间断性或持续性性呼吸困难、胸痛、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血（三联征）、咳嗽、休克三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发前胸、后背、腹部突发剧烈疼痛，起病及达高剧烈疼痛，起病及达高峰、呈刀割或撕裂样，峰、呈刀割或撕裂样，位置可移动位置可移动体征体征可无明显体征，高危患者可无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能不全心肌缺血引起心功能不全等时，可有新出现的肺部等时，可有新出
15、现的肺部啰音、心脏杂音啰音、心脏杂音呼吸频率呼吸频率2020次次/分，湿啰分，湿啰音，心动过速、音，心动过速、P2P2亢进、亢进、三尖瓣返流体征、右心衰三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体体征，下肢深静脉血栓体征征 双上肢或下肢血压及脉双上肢或下肢血压及脉搏可有显著差异搏可有显著差异辅助检查辅助检查ECGECG、心梗三项、冠脉造影、心梗三项、冠脉造影ECGECG、D-dimerD-dimer、肺、肺CTACTA主动脉主动脉CTACTA心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点心电图基本组成心电图基本组成十二导联心电图十二导联心电图心电图表现与心肌缺血或梗死部位对应关系心电
16、图表现与心肌缺血或梗死部位对应关系http:/、aVF下壁下壁I、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V3R V4R V5R局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁侧侧壁壁右右室室ST-T波动态变化是波动态变化是NSTEACS最有诊断价值的心电图表现：最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性症状发作时可记录到一过性ST段改变段改变(常表现常表现2个或以上相邻个或以上相邻导联导联ST段下移段下移0.1 mV)，症状缓解后，症状缓解后ST段缺血性改变改善段缺血性改变改善T波倒置不能做为判断心肌缺血的标准波倒置不能做为判断心肌缺血的标准T波波“
17、伪正常化伪正常化”，发作时，发作时T波正向，发作后恢复至原倒置状波正向，发作后恢复至原倒置状态，具有诊断意义态，具有诊断意义非非STST段抬高急性冠脉综合征（段抬高急性冠脉综合征（NSTEACSNSTEACS）心电图表现：心电图表现：STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）超急性期：起病数小时内，可无异常或出现异常高大的起病数小时内，可无异常或出现异常高大的T T波波 急性期：数小时后，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形波连接，形成单相曲线；数小时成单相曲线；数小时2天内出现天内出现T波倒置，病理性波倒置，病理性Q波
18、，同时波，同时R波减低波减低http:/http:/http:/http:/http:/早复极综合征早复极综合征两个以上的导联心电图出现下列改变：1.QRS综合波J点处ST段抬高0.5mV以上。2.ST段呈凹面向上抬高部位多见于V3V5，肢导联亦可抬高，但aVR导联无抬高3.ST段抬高可持续多年，随年龄增加抬高幅度有下降趋势。4.R波降支有明显切迹或模糊，类似右束支传导阻滞图形。5.T波高耸或倒置。http:/早期复极综合征鉴别诊断Brugada综合征综合征http:/1型：ST段穹隆样抬高0.2mV，伴T波倒置；2型：ST段马鞍型抬高0.2mV或下斜形ST段抬高1mV，T波直立或双向；3型：
19、ST段马鞍型或穹隆样抬高1mV。Brugada综合征鉴别诊断http:/鉴别诊断J波：QRS波群后一个呈拱顶或驼峰形状的波。J波综合征：遗传性早期复极综合征（ERS）Brugada综合征 获得性缺血性J波或VT 低温性J波或VThttp:/鉴别诊断J波综合征(early repolarization,ER)点击此处添加标题http:/http:/鉴别诊断急性心包炎急性心包炎STST段抬高段抬高（广泛导联的凹陷性（广泛导联的凹陷性STST段抬高，而段抬高，而aVRaVR导联导联STST段压低）段压低）http:/鉴别诊断http:/鉴别诊断变异性心绞痛（胸痛缓解后）鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合征
20、急性冠脉综合征肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层病史病史高胆同醇血症、吸烟、高胆同醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、生活高血压、糖尿病、生活不规律等不规律等长期卧床、制动、老年、长期卧床、制动、老年、孕妇、肿瘤等孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、高血压长期控制不佳、动脉硬化、马凡氏综合动脉硬化、马凡氏综合征、感染等征、感染等症状症状发作性胸骨后闷痛，紧发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左缩压榨感，可放射至左肩、下颌等，呈间断性肩、下颌等，呈间断性或持续性或持续性呼吸困难、胸痛、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血（三联征）、咳嗽、休克三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发前胸、后背、腹部突发剧烈疼痛，起病
21、及达高剧烈疼痛，起病及达高峰、呈刀割或撕裂样，峰、呈刀割或撕裂样，位置可移动位置可移动体征体征可无明显体征，高危患可无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能者心肌缺血引起心功能不全等时，可有新出现不全等时，可有新出现的肺部啰音、心脏杂音的肺部啰音、心脏杂音呼吸频率呼吸频率2020次次/分，湿啰分，湿啰音，心动过速、音，心动过速、P2P2亢进、亢进、三尖瓣返流体征、右心衰三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体体征，下肢深静脉血栓体征征 双上肢或下肢血压及脉双上肢或下肢血压及脉搏可有显著差异搏可有显著差异辅助检查辅助检查ECGECG、心梗三项心梗三项、冠脉造、冠脉造影影ECGECG、D-dim
22、erD-dimer、肺、肺CTACTA主动脉主动脉CTACTA鉴别诊断鉴别诊断心梗三项心梗三项 血清肌红蛋白血清肌红蛋白(MYO)：可作为急性心肌梗死：可作为急性心肌梗死(AMI)诊断的早期诊断的早期最灵敏的指标最灵敏的指标，但特异性差，但特异性差，运动、骨骼肌损伤、创伤、肾，运动、骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病功能衰竭等疾病,都可导致其升高。都可导致其升高。Myo 阳性不能确诊阳性不能确诊 AMI,但可做为早期排除但可做为早期排除 AMI 诊断的重要指标诊断的重要指标，如，如 Myo 阴性阴性，则，则基本排除心肌梗死基本排除心肌梗死 肌钙蛋白肌钙蛋白(cTn)：与传统的心肌酶：与传统的心
23、肌酶(例如例如CKMB)相比，相比，cTn具具有更高的特异性和敏感性有更高的特异性和敏感性 但是，但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤塞、非冠脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病及甲状腺机能减低等疾病)，但多升高不显著，因此，升高不，但多升高不显著，因此，升高不明显时应动态观察明显时应动态观察鉴别诊断鉴别诊断心梗三项心梗三项鉴别诊断鉴别诊断急
24、性冠脉综合征急性冠脉综合征肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层病史病史高胆同醇血症、吸烟、高胆同醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、生活高血压、糖尿病、生活不规律等不规律等长期卧床、制动、老年、长期卧床、制动、老年、孕妇、肿瘤等孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、高血压长期控制不佳、动脉硬化、马凡氏综合动脉硬化、马凡氏综合征、感染等征、感染等症状症状发作性胸骨后闷痛，紧发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左缩压榨感，可放射至左肩、下颌等，呈间断性肩、下颌等，呈间断性或持续性或持续性呼吸困难、胸痛、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血（三联征）、咳嗽、休克三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发前胸、后背、腹部突发剧
25、烈疼痛，起病及达高剧烈疼痛，起病及达高峰、呈刀割或撕裂样，峰、呈刀割或撕裂样，位置可移动位置可移动体征体征可无明显体征，高危患可无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能者心肌缺血引起心功能不全等时，可有新出现不全等时，可有新出现的肺部啰音、心脏杂音的肺部啰音、心脏杂音呼吸频率呼吸频率2020次次/分，湿啰分，湿啰音，心动过速、音，心动过速、P2P2亢进、亢进、三尖瓣返流体征、右心衰三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体体征，下肢深静脉血栓体征征 双上肢或下肢血压及脉双上肢或下肢血压及脉搏可有显著差异搏可有显著差异辅助检查辅助检查ECGECG、心梗三项心梗三项、冠脉造、冠脉造影影ECGECG
26、、D-dimerD-dimer、肺、肺CTACTA主动脉主动脉CTACTA鉴别诊断鉴别诊断ECGPTE：SQ T鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层病史病史高胆同醇血症、吸烟、高胆同醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、生活高血压、糖尿病、生活不规律等不规律等长期卧床、制动、老年、长期卧床、制动、老年、孕妇、肿瘤等孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、高血压长期控制不佳、动脉硬化、马凡氏综合动脉硬化、马凡氏综合征、感染等征、感染等症状症状发作性胸骨后闷痛，紧发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左缩压榨感，可放射至左肩、下颌等，呈间断性肩、下颌等，呈间断性或持续性或持
27、续性呼吸困难、胸痛、咯血（呼吸困难、胸痛、咯血（三联征）、咳嗽、休克三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发前胸、后背、腹部突发剧烈疼痛，起病及达高剧烈疼痛，起病及达高峰、呈刀割或撕裂样，峰、呈刀割或撕裂样，位置可移动位置可移动体征体征可无明显体征，高危患可无明显体征，高危患者心肌缺血引起心功能者心肌缺血引起心功能不全等时，可有新出现不全等时，可有新出现的肺部啰音、心脏杂音的肺部啰音、心脏杂音呼吸频率呼吸频率2020次次/分，湿啰分，湿啰音，心动过速、音，心动过速、P2P2亢进、亢进、三尖瓣返流体征、右心衰三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体体征，下肢深静脉血栓体征征 双上肢或下肢血压
28、及脉双上肢或下肢血压及脉搏可有显著差异搏可有显著差异辅助检查辅助检查ECGECG、心梗三项心梗三项、冠脉造、冠脉造影影ECGECG、D-dimerD-dimer、肺、肺CTACTA主动脉主动脉CTACTAD-DimerD-Dimer测定测定:交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解亢进使其血中浓度升高血栓栓塞时因纤维蛋白溶解亢进使其血中浓度升高敏感性敏感性9292100%100%，特异度，特异度404043%43%手术、外伤、感染和急性心梗时也可增高，因此其主要价值手
29、术、外伤、感染和急性心梗时也可增高，因此其主要价值在于排除在于排除APTEAPTE（2020次次/分，湿啰分，湿啰音，心动过速、音，心动过速、P2P2亢进、亢进、三尖瓣返流体征、右心衰三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体体征，下肢深静脉血栓体征征 双上肢或下肢血压及脉双上肢或下肢血压及脉搏可有显著差异搏可有显著差异辅助检查辅助检查ECGECG、心梗三项心梗三项、冠脉造、冠脉造影影ECGECG、D-dimerD-dimer、肺肺CTACTA主动脉主动脉CTACTA鉴别诊断鉴别诊断心梗三项心梗三项主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞鉴别诊断鉴别诊断CTA主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发
30、生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治诊治流程诊治流程先救命，后辨病先救命，后辨病床旁检查床旁检查危险分层危险分层正确分流正确分流科学救治科学救治早期评估早期评估危险分层极高危极高危-存在危及生命的症状或体征，需立即抢救存在危及生命的症状或体征，需立即抢救 无脉搏、呼吸困难或停止、突发晕厥或抽搐、紫绀、大汗淋漓、血压无脉搏、呼吸困难或停止、突发晕厥或抽搐、紫绀、大汗淋漓、血压90/60mmHg、氧饱和度、氧饱和度90%、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、四肢、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、四肢湿冷等湿冷等高危高危-有潜在生命危险，需密切观察，迅速检查治疗有潜在生命危险，需密
31、切观察，迅速检查治疗 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸低危低危-一般不危及生命一般不危及生命 浅表结构炎症浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等 自发性气胸、反流性食管炎自发性气胸、反流性食管炎 心脏神经官能症心脏神经官能症主主 要要 内内 容容概述概述病因病因发生机制发生机制鉴别诊断鉴别诊断诊治流程诊治流程急诊救治急诊救治急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性冠脉综合征急
32、性主动脉夹层急性主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞张力性气胸张力性气胸合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄模拟病例模拟病例-1 患者男，患者男，3131岁，因岁，因“胸痛胸痛6 6小时小时”来诊来诊 现病史：现病史：6 6小时前于活动后突发心前区疼痛，持续不缓解，小时前于活动后突发心前区疼痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐、出汗伴恶心、呕吐、出汗 既往史：吸烟史既往史：吸烟史1515年，年，2020支支/天天 查体：查体：BP118/66mmHg,BP118/66mmHg,身高身高175cm175cm，体重，体重60Kg60Kg，双肺呼吸音
33、，双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，对称，未闻及干湿性啰音，HR 84 HR 84 次次/分，心音可，各瓣分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音膜听诊区未闻及杂音自发性气胸自发性气胸？急性心肌梗死？急性心肌梗死？ECGECG：V1-3 QSV1-3 QS波、波、STST段抬高段抬高 初步诊断：初步诊断：急性心肌梗死急性心肌梗死（前间壁）（前间壁）流行病学数据流行病学数据 北京、上海、河北和武汉等地年龄北京、上海、河北和武汉等地年龄4040岁岁 人群的动脉粥样硬化发病情况调查发现：人群的动脉粥样硬化发病情况调查发现：发病年龄最小的为发病年龄最小的为1616岁，其中男性比女性岁，其中男性比女性高高4.
34、94.9倍倍 年轻人冠心病占总发病率的年轻人冠心病占总发病率的4.34.3，且有北，且有北高南低的趋势高南低的趋势 在突发性心肌梗死的冠心病患者中，在突发性心肌梗死的冠心病患者中，4040岁岁以下者已达到了以下者已达到了1313 初步医嘱初步医嘱病危病危心电血压监护、吸氧心电血压监护、吸氧建立静脉通路建立静脉通路阿阿司司匹林匹林 300mg po st 氯吡格雷氯吡格雷 600mg po st低分子肝素低分子肝素 5000u ih st他汀类：他汀类：硝酸脂类：硝酸脂类：改善心脏功能：磷酸肌酸改善心脏功能：磷酸肌酸阻滞剂、阻滞剂、ACEI制剂制剂心梗三项、血常规、血心梗三项、血常规、血K建议溶
35、栓或介入建议溶栓或介入溶栓溶栓介入介入模拟病例模拟病例-2 患者女，患者女，6363岁，因岁，因“心悸、胸痛、胸闷心悸、胸痛、胸闷1010余天，加重余天，加重2 2天天”来诊来诊 现病史：现病史：1010余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，息后可减轻，2 2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院 既往史既往史：（：（-）查体：查体：BP104/69mmHg,BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰双肺呼吸音对称，未闻及
36、干湿性啰音，音，HR 92 HR 92 次次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ECG初步医嘱初步医嘱病重病重心电血压监护、吸氧心电血压监护、吸氧阻滞剂阻滞剂改善心脏功能：磷酸肌酸改善心脏功能：磷酸肌酸心梗三项、血常规、血心梗三项、血常规、血K、D-D CK-MB:13.3ng/mL CTnI:0.98ng/mL 心悸、胸痛反复发作心悸、胸痛反复发作 ECG补充医嘱补充医嘱病重病重心电血压监护、吸氧心电血压监护、吸氧阻滞剂阻滞剂改善心脏功能：磷酸肌酸改善心脏功能：磷酸肌酸阿阿司司匹林匹林 300mg po st 氯吡格雷氯吡格雷 600mg po st低分子肝素低分子肝素 5000u ih st紧急介入？紧急介入？紧急介入紧急介入肺栓塞肺栓塞 一般治疗：低分子肝素一般治疗：低分子肝素 5000U ih q12h st+华法林华法林 3mg po st 溶栓：溶栓：主动脉夹层主动脉夹层小 结 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊 危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环谢谢 谢谢
