1、仅供内部培训使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容主要内容 NSAIDs目前临床应用状况目前临床应用状况 NSAIDs全身及消化道不良反应全身及消化道不良反应 NSAIDs造成消化道损伤机理造成消化道损伤机理 NSAIDs相关消化道损伤的防治相关消化道损伤的防治仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容主要内容 NSAIDs目前临床应用状况目前临床应用状况 NSAIDs全身及消化道不良反应全身及消化道不良反应 NSAIDs造成消化道损伤机理造成消化道损伤机理 NSAIDs相关消化道损伤的防治相关消化道损伤的防治仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs是全球应用最广泛药物
2、之一是全球应用最广泛药物之一仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs的临床应用的临床应用仅供内部培训使用仅供内部培训使用疼痛门诊疾病及疼痛程度分布疼痛门诊疾病及疼痛程度分布仅供内部培训使用仅供内部培训使用骨骼肌肉软组织疼痛药物选择骨骼肌肉软组织疼痛药物选择n 创伤性、炎症性（急性痛）创伤性、炎症性（急性痛）n NSAIDs首选首选n慢性长期疼痛：长期用药慢性长期疼痛：长期用药平衡镇平衡镇痛痛仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs的临床应用的临床应用仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容主要内容 NSAIDs目前临床应用状况目前临床应用状况 NSAIDs全身及消化道不良反应全身及消化
3、道不良反应 NSAIDs造成消化道损伤机理造成消化道损伤机理 NSAIDs相关消化道损伤的防治相关消化道损伤的防治仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs的各系统不良反应的各系统不良反应仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs的各系统不良反应的各系统不良反应仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs不良反应以胃肠道为主不良反应以胃肠道为主仅供内部培训使用仅供内部培训使用各种各种NSAIDs均可引起消化性溃疡均可引起消化性溃疡仅供内部培训使用仅供内部培训使用 非选择性非选择性 NSAIDsNSAIDs大多数患者每次服用都可致胃粘膜糜烂大多数患者每次服用都可致胃粘膜糜烂约约15-3015
4、-30可致内镜可见的溃疡发生（通常是无症状的）可致内镜可见的溃疡发生（通常是无症状的）COX-2 COX-2 选择性选择性 NSAIDsNSAIDs消化性溃疡发生率较非选择性制剂降低消化性溃疡发生率较非选择性制剂降低但是存在危险因素时，溃疡发生率依然较高但是存在危险因素时，溃疡发生率依然较高 小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林即使小剂量阿司匹林亦增加消化性溃疡出血发生的风险即使小剂量阿司匹林亦增加消化性溃疡出血发生的风险各种各种NSAIDs 均可引起胃肠道损害均可引起胃肠道损害仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs相关胃肠道损伤相关胃肠道损伤 消化不良症状消化不良症状 25%25%胃肠黏膜糜烂
5、溃疡胃肠黏膜糜烂溃疡 15%-30%15%-30%溃疡并发症溃疡并发症 (出血、穿孔、梗阻出血、穿孔、梗阻 )2%-4%)2%-4%病变多发生在胃和十二指肠，也可累及小肠和结肠病变多发生在胃和十二指肠，也可累及小肠和结肠 在美国每年用于治疗在美国每年用于治疗 NSAIDs NSAIDs 的胃肠道不良作用的费用的胃肠道不良作用的费用高达高达 40 40 亿美元亿美元仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAIDs相关小肠粘膜损伤相关小肠粘膜损伤n随着胶囊内镜的应用，随着胶囊内镜的应用，NSAIDs导致的小肠粘导致的小肠粘膜损伤逐渐被重视膜损伤逐渐被重视n病变以糜烂、充血、溃疡为主病变以糜烂、充血、溃
6、疡为主nNSAIDs的发生率：的发生率：68%Cox-2抑制剂的发生率：抑制剂的发生率：50%仅供内部培训使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用仅供内部培训使用胶囊内镜所见小肠粘膜损伤胶囊内镜所见小肠粘膜损伤仅供内部培训使用仅供内部培训使用对乙酰氨基酚认识的传统误区对乙酰氨基酚认识的传统误区n化学名化学名 N-(4-羟基苯基羟基苯基)乙酰胺，又名扑热息痛。乙酰胺，又名扑热息痛。n对对乙酰氨基酚属于乙酰苯胺类解热镇痛药，本品因抗炎作乙酰氨基酚属于乙酰苯胺类解热镇痛药，本品因抗炎作用极微，故不能消除关节炎引起的红、肿和活动障碍，也用极微，故不能消除关节炎引起的红、肿和活动障碍，也不能用以代替阿司匹林
7、或其他非甾体抗炎药治疗各种类型不能用以代替阿司匹林或其他非甾体抗炎药治疗各种类型关节炎关节炎1，2。1.中国药典临床用药指南2001版，第13章，157-1582.Am J Ther.2005 Jann-Feb;12(1):46-55.仅供内部培训使用仅供内部培训使用对乙酰氨基酚的粘膜损伤对乙酰氨基酚的粘膜损伤证据结论证据结论证据来源证据来源对乙酰氨基酚存在胃十二指肠损伤风险Hofteiezer et al.,1982;Ivey,1986;Lanza et al.,1998;Prescott,2001.对乙酰氨基酚存在上消化道损伤风险 Cryer,2003;Bannwarth,2004.与单药
8、用药相比，对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药合用显著增加严重胃肠道不良事件（如出血）的风险Garcia-Rodriguez and Hernandez-Diaz,2001.高剂量对乙酰氨基酚（超过2g/d）的胃肠道不良事件风险与剂量正相关 Garcia-Rodriguez and Hernandez-Diaz,2001;Rahme et al.,2002.仅供内部培训使用仅供内部培训使用对乙酰氨基酚的肝毒性对乙酰氨基酚的肝毒性n1966年年，首首例例报道报道对乙酰氨基酚引起肝坏死的案例对乙酰氨基酚引起肝坏死的案例。n 19982003年年，美国美国22个专业医疗中心的数据个专业医疗中心的数据表明表明，
9、对对乙酰氨基酚已成为美国导致急性肝功能衰竭的最主要乙酰氨基酚已成为美国导致急性肝功能衰竭的最主要原因。原因。n 在英国在英国，对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是是引起中毒引起中毒、导致导致急性肝病急性肝病患者患者肝移植失败死亡的相关毒性因素之一。肝移植失败死亡的相关毒性因素之一。Anne M.Larson et HEPATOLOGY,Vol.42,No.6,2005:1364-1372仅供内部培训使用仅供内部培训使用主要内容主要内容 NSAIDs目前临床应用状况目前临床应用状况 NSAIDs全身及消化道不良反应全身及消化道不良反应 NSAIDs造成消化道损伤机理造成消化道损伤机理 NSAIDs相关消化
10、道损伤的防治相关消化道损伤的防治仅供内部培训使用仅供内部培训使用药物损伤胃粘膜的药物损伤胃粘膜的机理机理1 1：削弱削弱胃粘膜防御屏障胃粘膜防御屏障胃胃酸酸+胃蛋白酶胃蛋白酶攻击因子攻击因子防御系统防御系统NSAIDsNSAIDs 粘粘液碳酸氢盐层液碳酸氢盐层1干干扰粘液糖蛋白合成扰粘液糖蛋白合成 上皮细胞层上皮细胞层2抑制上皮细胞更新抑制上皮细胞更新 胃粘膜血流胃粘膜血流3抑制前列腺素，抑制前列腺素，降降低胃粘膜血流低胃粘膜血流仅供内部培训使用仅供内部培训使用药物损伤胃粘膜的药物损伤胃粘膜的机理机理2 2:攻击攻击因子胃酸进一步侵袭因子胃酸进一步侵袭仅供内部培训使用仅供内部培训使用NSAID
11、s相关性胃粘膜损害：相关性胃粘膜损害：全身作用全身作用局部作用局部作用仅供内部培训使用仅供内部培训使用非甾体消炎药非甾体消炎药(NSAID)对胃粘膜前列腺素合成的抑制对胃粘膜前列腺素合成的抑制活活检检胃胃粘粘膜膜PGEPGE2 2的的含含量量治疗前治疗前消炎痛消炎痛N=24(N=24(类风湿患者类风湿患者)仅供内部培训使用仅供内部培训使用COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂仅供内部培训使用仅供内部培训使用COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂 COX-2选择性抑制剂降低溃疡发生风险选择性抑制剂降低溃疡发生风险仅供内部培训使用仅供内部培训使用存在危险因素时存在危险因素时COX-2选择性选择性NSAID
12、s溃疡发生率依然较高溃疡发生率依然较高Hawkey&Skelly 20021个以上危险因素非选择性非选择性NSAIDs（ibuprofen,800 mg tid,or diclofenac,75 mg bid）COX-2选择性选择性NSAIDs（celecoxib,400 mg bid）溃疡发生率(%)201无危险因素n=8059仅供内部培训使用仅供内部培训使用阿斯匹林对局部黏膜的损伤阿斯匹林对局部黏膜的损伤（扫描电镜）（扫描电镜）Baskin et al 1976阿司匹林的局部刺激作用阿司匹林的局部刺激作用正常胃黏膜正常胃黏膜 使用阿司匹林使用阿司匹林16分钟后的胃黏膜分钟后的胃黏膜 仅供内
13、部培训使用仅供内部培训使用主要内容主要内容 NSAIDs目前临床应用状况目前临床应用状况 NSAIDs全身及消化道不良反应全身及消化道不良反应 NSAIDs造成消化道损伤机理造成消化道损伤机理 NSAIDs相关消化道损伤的防治相关消化道损伤的防治仅供内部培训使用仅供内部培训使用防治原则防治原则仅供内部培训使用仅供内部培训使用胃内胃内pHpH值值吲哚美辛，吲哚美辛，40 mg/kg粘膜出血总面积粘膜出血总面积提高胃内提高胃内pH，可可降低降低NSAIDs引起粘膜损伤的程度引起粘膜损伤的程度1.Elliott et al,Clin Exp Pharmacol Physiol.1996 May;23
14、(5):432-4.生理盐水生理盐水仅供内部培训使用仅供内部培训使用专家意见推荐专家意见推荐PPI用于愈合用于愈合NSAIDs相关溃疡相关溃疡1.Hawkey&Lanas 20012.中华消化杂志中华消化杂志 2008；28（7）：）：447在考虑疗效和耐受性的基础上，应选择在考虑疗效和耐受性的基础上，应选择PPI用于愈合用于愈合NSAIDs相关溃相关溃疡，尤其是胃溃疡。疡，尤其是胃溃疡。1 Sardinia专家意见专家意见抑酸是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。抑酸是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是是首选药物首选药物2 消化性溃疡诊断与治疗规范建议（消化性溃疡诊
15、断与治疗规范建议（2008 黄山共识）黄山共识）仅供内部培训使用仅供内部培训使用 1.Huang et al,Gastroenterology 1999;A192Hp感染显著增加感染显著增加NSAIDs溃疡的发生溃疡的发生仅供内部培训使用仅供内部培训使用 Ulcer(8 wk)25.66.7051015202530Hp+Hp根除根除溃疡发生率（溃疡发生率（%）Naproxen 750 mg/d for 8 wksDiclofenac SR 1000 mg/d for 26 wksChan et al.Lancet 1997Chan et al.Lancet 2002Hp+Hp根除根除 开始使用
16、开始使用NSAIDs前，前，根除根除Hp可减少溃疡发生的危险性可减少溃疡发生的危险性仅供内部培训使用仅供内部培训使用专家共识专家共识建议建议计划计划长期使用长期使用NSAIDs前，先根除前，先根除Hp 需长期抗血小板药物治疗的患者，用药前应先检测Hp感染情况，如阳性，应尽量给予根除治疗，有助于降低相关溃疡及并发症的危险性。1 抗血小板药物胃肠道副作用的防治-中国专家共识意见 计划长期使用NSAIDs，支持根除Hp2 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告1.中华内科杂志中华内科杂志2009；7：2.China J Gastroenterol,2008,Vol.13.No.1仅供内部培训使用仅
17、供内部培训使用1.Singh et al.Arch Intern Med 1996 1921例例NSAIDs溃疡出血患者中，绝大多数溃疡发生无先兆症溃疡出血患者中，绝大多数溃疡发生无先兆症状，不能仅凭消化道症状推测溃疡及并发症的发生。状，不能仅凭消化道症状推测溃疡及并发症的发生。NSAIDs溃疡出血溃疡出血:80%无预警症状无预警症状 81%不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状仅供内部培训使用仅供内部培训使用专家意见推荐专家意见推荐PPI用于预防用于预防NSAIDs相关溃疡相关溃疡1.Hawkey&Lanas 20012.中华消化杂志中华消化杂志 2008；28
18、（7）：）：447建议使用建议使用PPI或米索前列醇治疗，以降低或米索前列醇治疗，以降低NSAIDs溃疡的发生率。溃疡的发生率。1 Sardinia专家意见专家意见PPI是防治对是防治对NSIAD溃疡的首选药物溃疡的首选药物。2H2-RA仅能预防仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生，但不能预防十二指肠溃疡的发生，但不能预防NSAID胃溃疡的发生。胃溃疡的发生。2 消化性溃疡诊断与治疗规范建议（消化性溃疡诊断与治疗规范建议（2008 黄山共识）黄山共识）仅供内部培训使用仅供内部培训使用PPIPPI对对NSAIDNSAID胃病高危人群的预防作用胃病高危人群的预防作用p显著降低用显著降低用NSAID
19、s 6NSAIDs 6月后再出血率（月后再出血率（4%4%vs.vs.19%)19%)New New EngEng J Med J Med 2001 2001p显著降低用显著降低用Aspirin 1Aspirin 1年后再出血率（年后再出血率（2%2%vs.vs.15%)15%)New New EngEng J Med 2002 J Med 2002质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂(PPIs)的作用的作用仅供内部培训使用仅供内部培训使用1.Seager JM,et al.BMJ.2001;323:1236-1239NSAIDs相关胃肠粘膜损伤危险因素相关胃肠粘膜损伤危险因素与患者相关的危险因素与患者相
20、关的危险因素年龄60岁有消化性溃疡病史者与药物相关的危险因素与药物相关的危险因素所用所用NSAIDs 副作用较明显副作用较明显所用所用NSAID 剂量较高或剂量较高或同时服用两种NSAIDsNSAIDS与抗凝剂同服NSAIDS与皮质类固醇同服其他可能的危险因素其他可能的危险因素NSAIDs的的持续使用时间、女性、心血管疾病、时间、女性、心血管疾病、Hp感染、吸烟、酗酒等感染、吸烟、酗酒等仅供内部培训使用仅供内部培训使用2007年美国心脏协会（年美国心脏协会（AHA）一项共识）一项共识对已有心血管疾病或有心血管危险因素患者的肌肉对已有心血管疾病或有心血管危险因素患者的肌肉骨骼疼痛的治疗新程序：骨
21、骼疼痛的治疗新程序：非药物治疗（理疗、运动、减轻体重等）非药物治疗（理疗、运动、减轻体重等）对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、曲马多曲马多为一线治疗药物为一线治疗药物 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂的短期治疗的短期治疗 传统的传统的NSAIDs COX-2抑制剂抑制剂控制症状的最小剂量，最短疗程控制症状的最小剂量，最短疗程仅供内部培训使用仅供内部培训使用2010 欧洲慢性骨关节炎主要治疗初级保健欧洲慢性骨关节炎主要治疗初级保健共识指引共识指引第一阶段第一阶段：对乙酰氨基酚第二第二阶段阶段：如果对乙酰氨基酚和/或局部制剂不能足够的缓解疼痛，考虑NSAIDs或者COX-II抑制剂并考虑阿片类药物第三第三阶段阶
22、段：如果上述的治疗无法提供足够的镇痛，对于重度疼痛可考虑使用阿片类口服或者透皮贴剂，如，口服吗啡、羟考酮、高剂量曲马多；使用芬太尼或丁丙喏啡透皮贴剂仅供内部培训使用仅供内部培训使用总结总结nNSAIDs临床应用广泛，胃肠道副反应常见临床应用广泛，胃肠道副反应常见n各类各类NSAIDs均可致胃肠粘膜损伤，通过局部及全身均可致胃肠粘膜损伤，通过局部及全身作用致粘膜损伤作用致粘膜损伤n提高胃内提高胃内PH值及根除值及根除Hp可降低胃肠道不良事件发生可降低胃肠道不良事件发生并促进粘膜修复并促进粘膜修复n使用使用NSAIDs时应进行评估，如存在危险因素，应尽时应进行评估，如存在危险因素，应尽量避免使用或使用量避免使用或使用PPI进行预防进行预防n选择新型安全有效的镇痛药物选择新型安全有效的镇痛药物
