1、重型颅脑损伤的治疗进展重型颅脑损伤的治疗进展颅脑损伤是外力作用于头部所致。其发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。历历 史史n秘鲁考古学家发现，公元前秘鲁考古学家发现，公元前7000-30007000-3000开颅标本，颅孔由金片填补，开颅标本，颅孔由金片填补，头发缝合伤口，无伤口感染征，有颅骨炎性反应。头发缝合伤口，无伤口感染征，有颅骨炎性反应。n美秘鲁人墓穴发现公元前美秘鲁人墓穴发现公元前500500年环钻标本（木把年环钻标本（木把 ，黑雎岩）。，黑雎岩）。n最早的神经外科学论文由最早的神经外科学论文由Edwin Smith(Edwin Smith
2、(公元前公元前17001700年）描述了颅年）描述了颅缝、脑膜、脑脊液，脑功能，偏瘫等。缝、脑膜、脑脊液，脑功能，偏瘫等。n最早记录环钻的人：最早记录环钻的人：Hippocrates(Hippocrates(公元前公元前460460年）进一步记录了癫年）进一步记录了癫痫、面瘫、颅高压症状，及交叉支配痫、面瘫、颅高压症状，及交叉支配.指导神经外科学指导神经外科学20002000年。年。n中国古代也有类似记录但较落后，（儒家思想：身体发肤皆乃父母中国古代也有类似记录但较落后，（儒家思想：身体发肤皆乃父母所赐）。所赐）。2001 2001年在山东发现的大汶口文化时期做过开颅手术的颅骨。边缘已经年在山
3、东发现的大汶口文化时期做过开颅手术的颅骨。边缘已经开始愈合、圆滑，证明患者在开颅手术后至少活了开始愈合、圆滑，证明患者在开颅手术后至少活了2 2年年,将我国开颅手术上将我国开颅手术上推到推到50005000年前。年前。近代颅脑创伤学近代颅脑创伤学时间：过去的时间：过去的100100年发展而来的年发展而来的前提：前提：18461846麻醉，麻醉，18671867抗菌，抗菌，18911891无菌无菌 立体定位：立体定位：Pierre Paul Pierre Paul BrocaBroca(36(36岁，岁，18611861年）发现额年）发现额 中回后部为语言中枢（一中回后部为语言中枢（一2121年
4、失语，一脑年失语，一脑卒中卒中 失语的病解）失语的病解）RobetsRobets BarthlowBarthlow(1874(1874年，美）电刺激年，美）电刺激明确明确 对侧支配对侧支配开始：开始：1889Wihelm Wagner 1889Wihelm Wagner 进行了首例开瓣开颅进行了首例开瓣开颅新纪元：神外新纪元：神外2 2巨人：巨人：Harvey CushingHarvey Cushing：电凝器，银夹，：电凝器，银夹，术中死亡率由术中死亡率由60%60%至至10%10%Walter Dandy Walter Dandy：脑积水，脑室造影，：脑积水，脑室造影，后颅凹手术，松果体手
5、后颅凹手术，松果体手术术近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因。流行病学调查资料显示，当今中国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤（sTBI)占18-20%。据我国2000年的统计资料表明，颅脑创伤占创伤病人总数的15%左右，其死亡率占整个创伤病人的85%。脑外伤脑外伤分类：分类：轻：轻：COMACOMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征 中：中：COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP改变改变重：重：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R
6、,BPT,P,R,BP明显明显 改变改变特重：特重：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP明明 显改变，合并脑疝显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血特急型颅内血肿：颅内急性出血3 3小时，合并脑疝小时，合并脑疝1.1.外伤史和损伤机制外伤史和损伤机制2.2.意识状态和变化情况意识状态和变化情况3.3.症状和体征症状和体征4.4.生命体征变化生命体征变化5.5.辅助检查辅助检查GCSGCS（glasgow coma scaleglasgow coma scale）特重特重5 5分分 ，重，重6-86-8分分 ，中，中9-129-12分
7、，轻分，轻13-1513-15分，分，昏迷昏迷8 5mm应手术4、中线移位15mm临床无任何阳性体征亦应手术5、基底池受压，环池消失应手术6、颞叶血肿30ml应手术 ICP及CPP监护许多研究表明，TBI患者的ICP增高发生率约占40-80%。因此，多数学者主张对sTBI伴有昏迷（GCS8)应进行ICP监测。而对于轻、中型TBI病人则根据脑CT有无异常改变等决定。一般应为伤后或术后连续监测一周左右。正常ICP等于515mmHg，大多数学者认为I C P 2 0 m m H g 时 应 作 为 I C P 处 理 的 界 限。ICP60mmHg时，CPP可为零，CBF趋于停止。ICP30mmHg
8、应手术ICP50mmHg 70%死亡ICP 2050mmHg 50%死亡ICP20mmHg多可恢复临床常用的颅内压测量工具怎样测ICP?临床常用测量工具颅内压监护仪 颅内探头正常CPP值为70-90mmHg,CPP60mmHg属低灌注，将会导致脑缺血发生。因此，90年代以后开始强调CPP处理的重要作用。根据ICP和血压监测确定CPP，是保证CBF的重要因素之一。但比较一致的观点是CPP60mmHg属低灌注，将会导致脑缺血发生，但CPP90mmHg并不提高CBF或者可导致脑充血。去大骨瓣减压术虽然在颅脑损伤的诊断和治疗方面已有了很大进步，但外伤性脑肿胀和脑水肿所致的难治性颅内高压仍是影响脑外伤病
9、人预后的主要因素。De Luca等研究认为，通过各种降颅压措施，如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压，CPP30mmHg时，应当考虑开颅去骨瓣减压术。典型的是美国Becker教授主张采用的针对急性幕上单侧颅内血肿和严重脑挫裂伤等重度颅内高压病人的标准外伤大骨瓣开颅术（standard trauma craniotomy)，这种方法在欧美一些国家得到了广泛的应用。其手术方式为：切口始于颧弓上、耳前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至颅顶正中线，然后沿正中线向前至额部发际下，必要时可延长至眉间水平。由此可去除约20cm*15cm，甚至更大的骨瓣，并充分暴露额、颞叶底部，尽可能使
10、骨窗低至颅底。有人认为，标准外伤大骨瓣手术虽然能够取得短期效果，但不能改善病人长期预后。近来国外正在进行有关标准外伤大骨瓣和常规骨瓣手术治疗sTBI病人合并恶性颅内高压的多中心前瞻性临床对照研究，初步结果发现标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全，疗效优于常规骨瓣。亚低温治疗的适应症1、重型(CGS 68分)和特重型颅脑伤(CGS 35分)广泛脑挫裂伤、脑水肿；2、原发性和继发性脑干伤；3、难以控制的颅内高压；4、中枢性高热；5、各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、CO中毒所致的脑缺血、缺氧。实施亚低温治疗，应完全肌松和呼吸机辅助呼吸伤后应尽早开始降温，伤后12小时内开始均有效，但在伤后6小时内
11、开始疗效更好，而伤后3小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。方法：阿曲可宁成人0.30.6mg/kg静脉注入，可常规按25mg/次，待自主呼吸近恢复时重复使用，无蓄积作用，最长用12d。或静推卡肌宁25mg以后用N.S 500ml+卡肌宁200400mg+冬眠灵100mg静滴，2040ml/h滴速根据T、BP、P肌松程度而调整。及早气切，呼吸机参数通气量6L/分，PaCO295%。PEEP适应症：明显误吸、肺炎、ARDS亚低温治疗脑损伤的机制：(1)已证实有肯定的降低ICP的作用。(2)亚低温不但能降低病人的脑氧耗量，还能全面有效地改善sTBI病人的脑血循环。(3)亚低温可有效地降低sTBI急性期
12、高血糖，高乳酸血症等反应。(4)对亚低温治疗急性sTBI病人血超氧歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)的变化规律进行了研究，证实亚低温可抑制sTBI病人急性期氧自由基的大量产生和释放。90年代美国、日本全身超深低温无血循环和选择性超深低温无血循环领域的实验研究，初步实验发现210全身超深低温能使动物在呼吸心跳停止2h以上后，脑、心、肺、肝、肾等重要脏器安全复苏正常指标功能，动物完全复苏成功。高渗盐溶液治疗1995.9.1-1996.10.31 Johns Hopkins 医院ICU87例病人，由中心静脉输入3%Nacl，使血清钠提高至145-155mmol/L，速度是75-150ml/h，如果希
13、望更积极的疗效，可以一次给250ml 3%的Nacl。在 CVP及 PAWP指导下，保证循环容量的正常状态。电解质q4h血生化qd胸片qd血钠150mmol/L（血浆渗透压310-320mosm/kg)甘露醇 治疗时，血浆渗透压320mosm/kg，就有急性肾衰的可能已有报道，血钠160mmol/L持续48h，死亡率达60%药物治疗新进展药物治疗新进展最近，美国国立神经疾病与脑卒中研究院（NINDS）组织进行了多项大宗病例的随机双盲临床对照研究，结果显示：谷氨酸受体拮抗剂激素自由基清除剂钙拮抗剂生长激素/胰岛素样生长因子缓激肽拮抗剂抗癫痫药至今，还没有一种药物能通过前瞻性双盲临床对照研究证实其
14、对TBI有确切的效果。49种脑蛋白类药物，包括脑活素、脑水解蛋白、GM-1等，虽然在实验研究中疗效明显，但在临床上还没有一种药物获得认可。最近的研究证明，雌、孕激素，镁离子、白蛋白对TBI有良好的脑保护作用。（1）雌、孕激素对TBI的治疗作用Murphy 等证实，Progestogen和Estrogen不仅可减轻脑组织的病理性损害程度，也可改善神经功能的预后。最近，由美国国立卫生院（NIH）主持的二期临床观察研究正在进行中。Emory大学正在进行雌、孕激素用于治疗TBI的II期治疗研究。雌、孕激素对TBI的治疗作用机制包括：维持脑血管自主调节功能；抗氧化作用；减少A产物的神经毒性作用；降低神经
15、兴奋性毒性作用；增加抗细胞凋亡因子bcl-2的表达；调节谷氨酸受体活性；提供神经趋向支持；刺激轴索髓鞘再生；促进突触生成和树突分枝等（2）镁离子对TBI的治疗作用其神经保护机制：a.改善脑细胞的线粒体呼吸功能；b.减少兴奋性氨基酸的释放及阻断NMDA受体介导的钙离子通道，减轻脑水肿；c.减少脂质过氧化反应，抑制自由基形成。（3）白蛋白对TBI的治疗作用其保护机理：扩容作用减轻脑水肿和脑肿胀清除自由基结合作用抑制血小板聚集创伤急救的发展方向1.黄金一小时据统计，对创伤患者实施急救的反应时间（response time)指由接到呼叫至急救车到达现场所用的时间日本东京5.5min巴西圣保罗5-8mi
16、n美国西雅图5min北京急救中心16min上海急救中心15min 中国大部分城市1h以上2.“第一目击者”的急救知识有待提高3.按ABCDEF程序进行全身系统性检查和相应的急救处理A(airway)B(breathing)胸部伤及呼吸功能C(circulation)周围循环血量和大出血的判断D(disability)对脊柱、脊髓和脑损伤的判断E(exposure)F(fracture)4.建立创伤外科的必要性裘法祖教授指出，严重多发伤、复合伤约占收治创伤患者的41.4%。DAI已经深入到了亚细胞及分子水平，同时把脑震荡也纳入到最轻的DAI的类型中原发性脑干损伤，也被认为只是DAI的一部分，不应视为独立的病种。谢谢！
