1、急性胰腺炎感染期并发症的急性胰腺炎感染期并发症的外科处理外科处理概 述急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾病。反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾病。急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（2014）2003中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南诊治指南急性胰腺炎急性胰腺炎诊治指南诊治指南2014MAPSAPMAPMSAPSAP 临床分型 临床分期 早期（早期（急性期）：
2、急性期）：（2 2周）周）以以SIRSSIRS和器官功能衰竭为主要表现；第一个死亡高峰。和器官功能衰竭为主要表现；第一个死亡高峰。治疗重点：重症监护、稳定内环境、器官功能保护。治疗重点：重症监护、稳定内环境、器官功能保护。中期（演进期）：中期（演进期）：（2 2周周4 4周周）以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。治疗重点：感染的综合防治治疗重点：感染的综合防治 后期（感染期）：后期（感染期）：（4 4周）周）胰腺及胰周坏死组织合并感染，全身感染，继而引起感染性出血、胰腺及胰周坏死组织合并感染，全身感染，继而引起感染性出血、消化道瘘等并发症；第二个
3、死亡高峰。消化道瘘等并发症；第二个死亡高峰。治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南（急性胰腺炎诊治指南（2014）SAP感染期并发症的处理PCD营养支持营养支持抗生素抗生素手术手术介入介入内镜引流内镜引流v手术治疗遵循延期原则vPCD可作为手术前的过渡治疗v“进阶式”治疗是目前普遍采用的治疗策略病例分享 病例一：v患者，男性，患者，男性，3030岁，岁，20152015年年6 6月月2222日入院日入院v主诉：间断腹痛腹胀主诉：间断腹痛腹胀1 1月，加重月，加重5 5天天v简要病史：患者于入院前简要病史：患者于入院前1 1月无明显诱因出现
4、上腹疼痛，呈月无明显诱因出现上腹疼痛，呈间断疼痛，在基层医院就诊，考虑为间断疼痛，在基层医院就诊，考虑为“急性重症胰腺炎、胰急性重症胰腺炎、胰周感染、胆囊炎，胆结石周感染、胆囊炎，胆结石”，行十二指肠镜下胰管支架置入，行十二指肠镜下胰管支架置入术，并放置鼻肠营养管，术后患者出现发热、体温最高达术，并放置鼻肠营养管，术后患者出现发热、体温最高达38.538.5，腹痛及腹胀加重，遂转来我院。，腹痛及腹胀加重，遂转来我院。v既往史：既往史：1717个月前患个月前患“急性胰腺炎急性胰腺炎”，保守治疗；，保守治疗；1313月前月前因因“胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿”行囊肿外引流术。行囊肿外引流术。v查体：腹
5、软，上腹部深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触查体：腹软，上腹部深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，及，MurphyMurphy氏征氏征(-)(-)，未触及包块。肝区及双肾区叩击痛，未触及包块。肝区及双肾区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约1-21-2次次/分。分。入院入院CTCTv胰周假性囊肿形成；v腹盆腔大量积液，肝包膜下积液？v脾静脉增宽，局部梭形扩张；脾大。v张力性胆囊；胆囊内胆汁淤积。v腹盆腔小肠肠管管壁均匀增厚，肠间隙模糊。v双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全。初步诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺假性囊肿形成胰腺假性囊肿形成胰周脓肿胰周脓肿急性胆囊炎急性
6、胆囊炎十二指肠镜下胰管支架置入术后十二指肠镜下胰管支架置入术后胰腺假性囊肿外引流术后胰腺假性囊肿外引流术后 治疗方案：抗感染、抑酸、抑酶、补抗感染、抑酸、抑酶、补液、营养支持治疗液、营养支持治疗超声定位下经皮腹腔穿刺超声定位下经皮腹腔穿刺（PCD）入院入院2 2周周CTCT病情进展20152015年年7 7月月1717日患者突发腹日患者突发腹痛加重痛加重，查体睑结膜及甲，查体睑结膜及甲床苍白，化验回报示：血床苍白，化验回报示：血红蛋白红蛋白 54.8 g/L 54.8 g/L，红细胞，红细胞比容比容 0.168 L/L 0.168 L/L。考虑为。考虑为腹膜后胰周出血，给予紧腹膜后胰周出血，给
7、予紧急输血，并予适当止血药急输血，并予适当止血药物治疗。物治疗。治疗：床旁超声定位下多点床旁超声定位下多点腹腔穿刺，引出少量腹腔穿刺，引出少量暗红色液；暗红色液；其后，多次腹腔出血其后，多次腹腔出血及便血，给予输血、及便血，给予输血、止血对症治疗止血对症治疗开腹手术开腹手术入院入院4 4周周CTCT术中所见：v腹腔广泛黏连，组织水肿严重腹腔广泛黏连，组织水肿严重v胰尾部后下方及脾门处内有大量凝血块及胰尾部后下方及脾门处内有大量凝血块及坏死组织积聚坏死组织积聚v局部静脉血管扩张，脾肿大局部静脉血管扩张，脾肿大v降结肠及结肠脾曲充血水肿，肠腔狭窄降结肠及结肠脾曲充血水肿，肠腔狭窄胰周坏死组织、血肿
8、清除胰尾切除脾切除升结肠造瘘术 术后情况v术后第术后第3 3天，腹腔引流出现消化液，考虑消化道瘘天，腹腔引流出现消化液，考虑消化道瘘v加强冲洗引流，肠外营养支持加强冲洗引流，肠外营养支持v介入下放置空场营养管，（术中证实屈氏韧带远端约介入下放置空场营养管，（术中证实屈氏韧带远端约5cm5cm处造影剂外溢）将营养管放置瘘口远端处造影剂外溢）将营养管放置瘘口远端10cm10cm处处v逐渐开始肠内营养逐渐开始肠内营养v其后，患者恢复良好，于其后，患者恢复良好，于20152015年年0909月月2323日带管出院。日带管出院。病例二：v患者，男性，患者，男性，4040岁，岁，20152015年年6 6
9、月月2222日入院日入院v主诉：急性胰腺炎并发胰周脓肿穿刺引流术后主诉：急性胰腺炎并发胰周脓肿穿刺引流术后3 3月月v入院查体：消瘦，贫血貌。左右侧腹部穿刺引流管各一根，入院查体：消瘦，贫血貌。左右侧腹部穿刺引流管各一根，分别引出黄色脓性液约分别引出黄色脓性液约20ml20ml；腹部平坦，未见胃肠型及蠕；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，动波；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音未触及包块；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音3 3次次/分。分。入院实验室检查入院实验室检查血常规检查：白细胞血常规检查：白细
10、胞 12.2 12.210109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞 76.2%76.2%，血红蛋白血红蛋白97.0g/L97.0g/L肝、肾功能：肝、肾功能：ALT 8.1 IU/LALT 8.1 IU/L，AST 11.6 IU/LAST 11.6 IU/L，ALB 35.9 g/LALB 35.9 g/L，BUN 8.7 mmol/LBUN 8.7 mmol/L，SCr 76.3 mmol/LSCr 76.3 mmol/L脓液菌培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌脓液菌培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌胰周脓肿胰周脓肿右侧肾盂积液右侧肾盂积液右侧腹膜右侧腹膜后脓肿后脓肿左侧腹膜侧腹膜后脓肿后脓肿右侧输尿管镜检查、双右侧输尿管镜检查、双J J管置入管置入腹腔镜辅助经腹膜后胰周及腹膜后脓肿引流术腹腔镜辅助经腹膜后胰周及腹膜后脓肿引流术右侧腹膜后脓肿引流窦道扩张术右侧腹膜后脓肿引流窦道扩张术治疗方案治疗方案术后术后2 2周周CTCTv胰腺炎感染期病情复杂多样，各种治疗方式必须遵循规范化、个体化原则单独或联合应用。v整个外科治疗过程中应遵循微创理念和快速康复理念小 结
