1、肾动脉狭窄肾动脉狭窄从临床实践到循证医学从临床实践到循证医学肾动脉狭窄肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料流行病学资料Scoble JE.In Renal Vascular Disease 1996:143-9病理生理学机制病理生理学机制Brown JJ et al.Mechanism of renal hypertension.Lancet 1:1219-1221,1976.病理生理学机制病理生理学机制病理生理学机制病理生理学机制诊断诊断RASRAS的临床线索的临床线索血压血压 发病年龄55岁(ARAS)难治性高血压 急进性高血压 恶性高血压 使用ACEI/ARB后急性肾功能障碍 不明原因的小肾
2、 两侧肾直径相差1.5cm；双肾GFR相差20%不明原因的肾功能衰竭 新发的突然透析的患者诊断诊断RASRAS的临床线索的临床线索肾功能肾功能诊断诊断RASRAS临床线索临床线索心脏紊乱综合征心脏紊乱综合征 不明原因的急性肺水肿 多支冠脉病变的冠心病患者 外周血管疾病的患者 不明原因的慢性充血性心力衰竭 不明原因的顽固性心绞痛辅助检查诊断辅助检查诊断RASRAS肾动脉超声肾动脉超声 准确率60-90%优点：无创，简便，无射线，无造影剂 缺点：过分依赖操作者的技术；肥胖及腹部气体均会影响结果AJR Am J Roentgenol.2007;188(3):798-811辅助检查诊断辅助检查诊断RA
3、SRAS肾动脉肾动脉CTA/MRACTA/MRA 敏感性95%，特异性90%优点：准确率高 缺点：费用高，放射性，造影剂，远端病变准确率低Mayo Clin Proc.July 2011;86(7):649-657 辅助检查诊断辅助检查诊断RASRAS肾动脉造影肾动脉造影 诊断RAS金标准 临床线索(见上)提示有RAS可能，但非创伤性检查不能明确诊断；该患者需要行冠脉造影或其他外周血管造影，同时临床线索提示有RAS可能。费用高，X线，有一定的并发症，不作为筛查手段肾动脉狭窄肾动脉狭窄(RAS)的病因的病因主要病因主要病因 肾动脉粥样硬化(ARAS)85-90 肾动脉纤维肌性发育不良(Fibro
4、muscular dysplasia,FMD)5-10 大动脉炎2-5(在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。)次要病因次要病因 急性肾动脉梗塞（血栓，栓子，创伤）腹主动脉夹层累及肾动脉 肾动脉瘤 外来压迫（肿瘤等）放射性损害病因分析病因分析瑞金医院高血压科资料瑞金医院高血压科资料（20092013）肾动脉粥样硬化狭窄(ARAS)85（151/178）纤维肌性发育不良(FMD)12(22/178)大动脉炎 3(5/178)肌纤维发育不良肌纤维发育不良(FMD)年龄：30性别：女性多见病变特点：多位于肾动脉中段或远段，典型的病变呈串珠样改变肾血管性高血压多见，肾功能不全少见除
5、肾动脉外，颈动脉，髂动脉等亦可累及FMD 解剖结构及病理解剖结构及病理Circulation.2005;112:e278-9.有的有的FMDFMD病例不能被病例不能被CTA/MRACTA/MRA发现发现Pediatric Radiology 2006;36:1032FMDFMD的治疗指南的治疗指南可首选介入治疗（I，B），特别是新发高血压的年轻患者。首选球囊扩张，支架治疗只是作为球囊扩张效果欠佳或不良后果的补救措施。药物治疗PTRA后后FMD的治愈率的治愈率Hypertension.2010;56:525-532 FMD瑞金医院高血压科经验瑞金医院高血压科经验l 2009年-2013年，瑞金医
6、院高血压科共收治22例FMD患者l 22例患者均成功实行经皮肾动脉介入治疗，其中单纯球囊扩张术18例(81.8%)；4例(18.2%)行肾动脉支架植入术。女性16(72.7%)年龄255岁高血压22(100%)难治性高血压9(40.9%)继发性醛固酮增多症15(68.1%)颅内血管异常2(9.1%)肾功能不全1(4.5%)未发表资料术后随访术后随访PTRA术前PTRA术后p Value诊室SBP(mmHg)16322122150.001诊室DBP(mmHg)1011580100.001血清肌酐(umol/L)752574210.69总99mTc-GFR(ml/min)(n=8)77.621.3
7、 89.721.50.01患侧99mTc-GFR(ml/min)(n=8)25.24.8 39.48.20.001降压药物数量(n)2.61.3 1.11.50.001高血压改善率高血压改善率 45.5%，治愈率，治愈率54.5%；肾功能；肾功能Scr无变化，但无变化，但GFR改善改善未发表资料大动脉炎大动脉炎 年龄：多见于2040岁 性别：女性多见 病变特点：多侵犯肾动脉近段，呈向心性狭窄 全身炎症指标升高，血沉，C反应蛋白等，主要侵犯主动脉，累及肾动脉占60左右大动脉炎大动脉炎RASRAS的治疗的治疗 活动期，抗炎抗免疫治疗(ESR,CRP,抗O等)慢性期，可行介入治疗，以球囊扩张为主 药
8、物治疗动脉粥样硬化肾动脉狭窄动脉粥样硬化肾动脉狭窄(ARAS)(ARAS)年龄：65 性别：男性多于女性 病变特点：多位于肾动脉开口处，狭窄多呈偏心性 合并肾功能不全多见 全身动脉粥样硬化的局部表现ARAS的流行病学 年龄65岁的人群中有诊断意义的ARAS(狭窄60%)总发生率约为6.8%，男性高于女性。ARAS在高危人群（如冠心患者和外周动脉疾病患者）中的发病率较高，30。在接受心导管检查的同时接受肾动脉造影发现有意义的肾动脉狭窄（50%）的发生率约为11%18%。ARASARAS的生存率低的生存率低88%67%ARAS患者心脑血管事件及死亡明显增高患者心脑血管事件及死亡明显增高J Am C
9、oll Cardiol Intv 2009;2:175-182Claims data from a 5%random sample of the United States Medicare population were used to select patients without atherosclerotic renovascular disease in the 2 years preceding December 31,1999(N=1,085,250),followed until December 31,2001.治 疗 目 标 与 方 法治 疗 目 标 与 方 法治疗目标治疗
10、目标l控制血压l保护肾功能l降低心血管事件治疗方法治疗方法l 饮食和生活方式l药物治疗l血运重建外科手术介入 球囊扩张 支架植入 是否获益？饮食和生活方式饮食和生活方式 尚无相关的随机对照临床研究结果 戒烟 食用不饱和脂肪酸1 限制盐摄入2 治疗性生活方式改变3：总卡路里摄入：饱和脂肪7%；多链不饱和脂肪10%；单链不饱和脂肪30%，肌酐上升0.5mg/dl，是可行肾血管重建的指征。受体阻滞剂(I,A)CCB(I,A)利尿剂p抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林/氯吡咯雷p他汀类药物的应用他汀类药物的应用 治疗动脉粥样硬化的基石 Colyer WR.Curr Treat Options Card
11、iovasc Med.2011;13:103-113.血运重建是否真的可以获益血运重建是否真的可以获益?首例首例PTRA术术典型病例回顾典型病例回顾 男性，55岁，发现血压升高5年，加重2月 服用4联药物降压，血压仍不能控制，170/100mmHg 血清肌酐115umol/L 血浆肾素 5.3ng/ml/h;醛固酮 562.6pg/ml 有长期吸烟史，糖尿病史，高脂血症史99mTc-GFR 肾动脉CTA肾动脉造影+压力阶差肾动脉介入治疗肾动脉介入治疗 RDC Guiding 0.014 Runthrough导丝 Express SD 7.0*15 支架目前服用一个药物(ARB)，BP130/8
12、0mmHg、肾功能Scr80umol/L患者术后随访患者术后随访观察性研究显示观察性研究显示PTRAPTRA能改善能改善ARASARAS患患者的血压及肾功能者的血压及肾功能PTRA后血压的后血压的变化变化StudyDeviceNCure ImprovedKlingestent13410%68%Lossinostent15312%51%DRASTIC balloon1067%68%Rochastent1506%50%Dorrosstent1451%52%PTRA后肾功能的变化后肾功能的变化Lim and Rosenfield,Curr Int Cardiol 2000,2:130-139.随机对
13、照研究结果不尽人意随机对照研究结果不尽人意随机对照临床研究随机对照临床研究研究研究例数例数 治疗方式治疗方式随访时随访时间间首要终点首要终点p p 值值EMMA49PTRA vs 药物6月24 ABPMNSWebster J55PTRA vs 药物3-54月诊室SBP0.018血清肌酐NSDRASTIC106PTRA vs 药物12月诊室SBP和DBPNSSTAR140支架 vs 药物24月eGFR下降20%NSASTRAL806支架支架 vs 药物药物60月月肾功能改变肾功能改变0.06CORAL947支架支架 vs 药物药物43月月心血管及肾心血管及肾病死亡，病死亡，心肾事心肾事件发生件发
14、生率率0.58ASTRAL研究研究NEJM 2009;361:1953-1962 ASTRAL Trial Substantial atherosclerotic RAS Suitable for endovascular revascularization Patients doctor was uncertain that the patient would benefit from revascularizationNo revascularisation(n=403)Medical treatment according to local protocolRevascularisati
15、on(n=403)with angioplasty and/or stent(and medical treatment)基线血压及肾动脉狭窄程度基线血压及肾动脉狭窄程度血压血压心、肾事件心、肾事件总生存率总生存率ASTRAL 研究的不足之处研究的不足之处 肾动脉介入术成功率过低仅79，过多的介入并发症，显示操作者有限的手术熟练程度 支架植入组服用药物数量减少 狭窄程度严重的，一致认为需要介入治疗的RAS患者未进入本研究 17患者未植入支架，只是进行球囊扩张CORAL 研究研究心肾事件及死亡心肾事件及死亡生存率生存率CORAL研究的不足之处研究的不足之处 降压有统计学意义(SBP-2.3 mm
16、 Hg;P=0.03)，但最后心血管事件无统计学意义，是否随访时间不够长？仅通过肾动脉狭窄程度入选患者 忽略了肾功能，尤其是患侧肾功能来筛选合适的患者 入选患者的心，肾事件发病率过高 对于60以下的，尚无明显心，肾疾病的患者，尚缺乏有力的循证医学证据20052005年年ACC/AHAACC/AHA外周血管疾病治疗指南外周血管疾病治疗指南肾动脉介入治疗适应证肾动脉介入治疗适应证 p临床标准：临床标准：高血压：急进型高血压、难治性高血压、高血压：急进型高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；药物；肾功能：肾功能障碍
17、无法用其他原因解释；使肾功能：肾功能障碍无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是使用用降压药，尤其是使用ACEI/ARB后肾功能恶化；后肾功能恶化；伴伴随的心脏问题：不稳定心绞痛、反复发作的急性肺水肿。随的心脏问题：不稳定心绞痛、反复发作的急性肺水肿。p血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到血管解剖标准：目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建；推荐肾动脉狭窄最小域值何种程度必须进行血运重建；推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为的直径狭窄为50%。临床上一般对大动脉炎或。临床上一般对大动脉炎或FMD导致导致的狭窄标准从宽的狭窄标准从宽(50%)，而对于，而对于ARAS 导致
18、的狭窄标导致的狭窄标准从严（准从严（70%）。对于肾动脉直径狭窄）。对于肾动脉直径狭窄5070的患的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差病变收缩压差20mmHg或平均压差或平均压差10mmHg为准。为准。p至少符合一条临床标准及血管解剖标准，才具有血管至少符合一条临床标准及血管解剖标准，才具有血管重建指征。重建指征。卫生部肾血管性高血压临床路径卫生部肾血管性高血压临床路径20102010瑞金医院治疗ARAS经验分享 2010年-2013年，瑞金医院高血压科共收治ARAS患者151位，其中经造影证实符合介入指征的患者118
19、例。其中60例完成了随访。手术成功率100%。Indicators BaselineFollow-upP valueSBP(mmHg)159.4429.03 137.1113.75 0.013DBP(mmHg)83.7219.6074.0014.81 0.024Anti-hypertensive agents3.351.23 2.630.92 0.026Mean ASBP(mmHg)141.7526.75 130.2518.15 0.039Mean ADBP(mmHg)85.3515.07 75.0012.44 0.027术后随访术后随访血压血压Indicators BaselineFollo
20、w-upP valueScr levels（umol/l）94.5923.8087.7120.340.885Total GFR bilateral stenosis62.9921.7272.348.450.216Total GFR unilateral stenosis66.9521.2177.4723.820.098Split GFR involved kidneys31.7014.9136.8812.56 0.06kidneys with split GFR 35 min/ml before PTRAS21.549.2933.0111.900.002kidneys with split GFR 35 min/ml before PTRAS46.198.5842.4012.470.347术后随访术后随访肾功能肾功能GFR:Tm-GFR(ml/min)几点思考几点思考支架术后ARAS患者血压得到控制，肾功能得以改善的患者是真实存在的筛选适合ARAS患者行肾动脉支架术是关键：年龄、全身血管病变、并发症如何选择最佳介入治疗时机？如何进行术后全面干预？
