1、胃外科护理文件书写电子化胃外科护理文件书写电子化存在的问题及质控要点存在的问题及质控要点体温单体温单1 特护单特护单2 手术交接单手术交接单3 长短期医嘱单长短期医嘱单4质控内容 血糖单、防压、防坠记录评估及记录单血糖单、防压、防坠记录评估及记录单5 其他单子及抗生素、临床路径其他单子及抗生素、临床路径6体温单体温单l问题1：体温单上的入院时间与实际时间不符l答：所有的入院时间均为护士站分配病人的时间，而非办理入院的时间，如出现入院时间不符，可以从护士长账户进入，右键点击需更改的病人，点击修改入院时间，即可修改。转入时间目前无法更改，因此，转科时要做好本科室的一切工作。体温单体温单l问题2：出
2、院时间与实际不符l答：在病区护理站，右键点击出院患者，点击出院证明，在出院日期处可以修改出院时间，死亡时间的更改亦同（医生已经开具患者的出院方式）。死亡的具体时间，在录入体征中，对应的死亡下拉框，填写具体时间，否则体温单显示为“出院”。体温单体温单l问题3：物理降温超过24小时无法录入复测温度。l答：物理降温后的复测必须在24小时内完成，否则无法录入。医生未开出“物理降温”或者“温水擦浴”的说明性医嘱，不可随便点击物理降温，及书写温水擦浴。仅可点击其他。l切记：物理降温后的复测必须在24小时内完成，超过时间不能输入！体温单体温单l问题4：体温突升，怎么录入？为什么第一次录入忘记改时间，即使删除
3、原始记录后，仍无法再录入？l答：体温突升均在体征录入里，第一要修改左侧具体时间，与特护单时间相符，第二在体温复测中选中体温突升，录入数值就行。如果误删除，必须用护长工号方可作废修改，并要注明原因。l体温突然升高，并经复测证实，操作如下注意修改注意修改时间时间选择体温选择体温突升突升16用护长用护长工号选工号选中中“作作废废”选中录入错误选中录入错误的的“体征值体征值”请先点击体温请先点击体温复测，方能看复测，方能看到数值到数值17填写填写“作作废原因废原因”l原有体温升高，在下次体温监测之前体温继续升高并已经监测。体温单体温单22l问题5：患者不在，只要在体温上面备注不在。l答：错误。如果患者
4、不在，必须在录入体征时在体温和脉搏,2处均填上不在，否则，会出现与不在前一次的体温或脉搏相连。体温单体温单 问题6：突发房颤的病人体温怎么体现？后面转为窦性心律怎么体现？l答：首次出现房颤，应在对应的时间点录入心率和脉搏（脉搏小于心率），一旦房颤好转，心率与脉搏一致，需在心率处填上脉搏数（即心率=脉搏），否则会出现不相连的情况，同一页的体温单，绘制脉搏要统一画脉搏，心率要画心率，直至当页体温单画满。体温单体温单 问题7：手术日期，在哪里录入？录返回病房的时间吗？答：手术日期在录入体征处，由护士手工录,录入送手术时间，手术日期，显示在体温绘制栏42顶。如果二次手术，步骤如上。录入录入送手送手术时
5、间术时间 问题8：呼吸机怎么体现，超过7天怎么录入？答：在录入体征记录，选中呼吸机，后面下拉框可以填写天数，点击查看体温单即可显示。呼吸机填写的天数会退后一天，即今天填的呼吸机天数出现在前一天的体温单上，手绘体温单的呼吸机天数写在35线上，电子体温单的呼吸机天数是在底栏的空白栏体现。超过7天，就是选择下拉框MR(7)，删除7再填写8。27l医师测量的血压可以由医师录入到体温单 问题9:新开术后医嘱，新的引流项目怎么维护？答：必须要用护长的工号登录，选择护长工作站，或者左键点击左上方的系统，点击切换角色，进入护士长角色，点击上方的体征维护，选择体征录入控件维护，具体操作详见图解。注意任何引流项目
6、都要有单位（ml）。3031选择体征维护的选择体征维护的“体征项目维体征项目维护护”32新增管道以新增管道以A(ml)为例，选中为例，选中“基本基本体征体征”，然后保存。，然后保存。33选择体征维护的选择体征维护的“体征体征录入控件维护录入控件维护”34在最左侧的项目归类中，选择在最左侧的项目归类中，选择“胃外十一区胃外十一区”。35新增项目，输入项目新增项目，输入项目名，与维护的引流管名，与维护的引流管名称一致，顺序号只名称一致，顺序号只要没有重复即可。要没有重复即可。36显示控件：显示控件：控件内容控件内容与输入项相同与输入项相同37l输入控件输入控件：生命体征处与输入：生命体征处与输入项
7、相同，只能用拼音首字母录入。项相同，只能用拼音首字母录入。字符个数：字符个数：2表示一个汉字。一表示一个汉字。一般般4-6即可。即可。38l显示控件显示控件：控件内容注明：控件内容注明“ml”即可。即可。l问题10：班外时间（特别是夜班）转重症医学科的患者，经常会碰到无法退药的问题，怎么办？l解决的办法：如是配置药，点退药，打包药和没有静配，不用急着退药（夜间药房没有值班），将需退的药物记在重点交班本，并留下患者的住院号，第二天上班后再退，具体方法如下：39输入患者的输入患者的住院住院号号科室体温单常见问题汇总科室体温单常见问题汇总：1.术前一天的10:00体温漏测;2.灌肠漏写 E,手术当日
8、大便漏记;3.物理降温没有体现;4.入院病人没有身高、体重、血压;5.手术日期没填写,手术时间录入错误;6.皮试漏登记;尿量有导尿管漏写C;7.出院或者死亡的时间跟医嘱不符合;8.引流管没有单位;洗胃漏计量;腹腔冲洗漏记.41l体温单质控要点质控要点：按规定要求及时测量及时绘制；物理降温要及时填写(24小时内)；手术患者送手术室后及时填写时间（填写的时间段是送手术的时间）；呼吸以阿拉伯数字表示，使用呼吸机在底栏体现，持续以MR（1）、MR（2）表示 大便可同时记录次数和量；大便成形便，只记次数，不计量；稀水样便，可以计量；转科的患者，请转出科室做好一切医嘱处理后，再将住院账户转往对方科室，否则
9、会出现同一时间段内有多个转入时间；转入的病人也要有血压。自行添加引流要有单位(ml)；如果体温单满页，要及时打印；同一患者只能用一种方式（电子或手绘）。转科一定要先做好医转科一定要先做好医嘱再确认转科，否则嘱再确认转科，否则同一时间段有多个转同一时间段有多个转入时间，信息科是不入时间，信息科是不会帮我们删除的，大会帮我们删除的，大家切记！家切记！特护单特护单l问题1：转科的特护单的页码不对，怎么改l答：从书写护理记录单进入，点新增，在右侧编辑书写的右上角有“换页”，在其前面的方框内打钩即可，书写后，在护理记录单的界面上点击最上方中间的“页码”，填写你所需要的页码即可，谨记，要扣除首页，即左下角
10、所显示的页码要比实际页码少一页。转科后，转出科室不能随意增加或减少记录，避免页码重复。先点击先点击“新增新增”在在“换页换页”前面的方框前面的方框内打钩内打钩填写你所需要的页码，填写你所需要的页码，要扣要扣除首页除首页，即更改后的页码要，即更改后的页码要比实际页码少一页。比实际页码少一页。l问题2：24小时出入量怎么统计，需要手工录入药名吗？l答：可以直接从长期医嘱单和临时医嘱单上引用，不需要再手动录入输入的液体，但在引用的时候，有的剂量显示的是“克”或“毫克”，要记住输入剂量，否则，出入量不准确，另外，在引用的时候，有些药物前、后有诸如“！”“”等与药物无关的前后缀，要把它删除。选择选择“引
11、用引用”可以选择可以选择“医医嘱类型嘱类型”对需要的对需要的药名进行药名进行对应的打对应的打勾、引用。勾、引用。将药物无将药物无关的关的前后前后缀删除缀删除。l答：统计出入量时，如入量如仅为输液量或出量仅尿量，把后面括号及括号内的内容删除。如原来有导尿管或记24小时尿量，中途开出记24小时出入量，记录的格式为小时入量，24小时尿量。l质控时，应特别注意液体输入的时间，按照正确的用药时间记录，避免出现人为的液体过快。选择选择“结量结量”对对话框对对话框的的“总出入量总出入量”进行打进行打勾，就会自行结量。勾，就会自行结量。统计出入量时，如入量如统计出入量时，如入量如仅为输液量或出量仅尿量，仅为输
12、液量或出量仅尿量，把后面括号及括号内的内把后面括号及括号内的内容删除。容删除。结量后剩下的液体，结量后剩下的液体，应为应为“余液余液 。”依次类推依次类推结量前剩下的液体，应为结量前剩下的液体，应为“-”，依次，依次类推类推l问3：专科特色，助手怎么维护，怎么用？l答：每个科室可以把自己科室的专科特色维护在助手里，具体操作如下：点击点击“书写助手维书写助手维护（科室级）护（科室级）”点击归点击归属科室属科室“11区区”点击点击“新增新增”，编辑需要的项目。编辑需要的项目。科室反选，就会自动科室反选，就会自动选中选中“外十一区外十一区”进行相应进行相应的助手维的助手维护护并进行引用内容的并进行引
13、用内容的归属，选择归属，选择“一般一般护理记录单护理记录单”，否，否则无法引用！则无法引用！1、首页入院书写时间早于体温单时间，与医嘱不符；过敏史漏打勾；特殊饮食没有书写 2、入院的安全指导中，有管道，管道安全漏勾；3、术后第一天的床边活动漏写；4、术后首次记录，麻醉方式，神志，管道，漏写；5、出院栏，有带药和管道护理漏勾；出院具体时间漏写；64科室特护单常见问题汇总科室特护单常见问题汇总：6、病情变化时没有生命征，评估时和用药医嘱在同一时间；7、病情变化，无动态记录，无连续记录；8、生命征不符，有心电监护，漏写第一次心电监护心律情况，漏记录心率次数；9、标点符号用错，错字，别字；10、客观写
14、成主观；例如：体温39度，写成高热；诉尿少。65 11、前后记录矛盾：例如：呼吸次数17，写成呼吸急促；病人神志不清，写成病人无诉不适 病人P、R、BP为0，写成神志不清，心电图呈一直线。12、术后护理支持缺乏：例如：局麻，给予相关知识指导；硬膜外麻醉，漏写血压。66 13、客观性缺乏：例如：昏迷病人转入，给予转入介绍，应该是针对病人家属。14、真实性缺乏：例如：遵嘱拔除导尿管。尿管已拔除，小便已自解。15、护理记录单上的医嘱执行时间在开医嘱时间之前；67 16、不正确的省略：例如：描述穿刺的部位情况，没有具体穿刺部位；沙袋压迫没有具体的位置；神志清楚写“神清”；遵嘱予心电监护，没有写心律情况
15、。17、转入转出记录不一致：首页不打印，由接收科室在患者出院时打印68l 特护单的质控要点质控要点：首页要求及时填写，书写时间不要早于体温单上的入院时间；首页上的过敏史要记得评估；出院指导要记得填写日期和时间，死亡患者也要填写；病情变化及时书写，使用特殊药物、输血等要有记录，补齐生命征；病情变化时有记录、有生命征、有措施、有评估，评估时要避免和用药医嘱在同一时间；一页写满后及时打印，并在右下角签名；转入和转出的记录一定要一致，特别是压 疮问题，转科时首页不用打印出来，由接 收科室在患者出院时打印，并由质控护士 签字；血糖记录单除了26区内分泌科外，统一使 用血糖监测单；如果患者直接从急诊科送手
16、术室，由急诊 科填写手术患者交接单，体温单上的入院 时间为办理入院的时间，护理记录单首页 的时间为从手术室返回病房的时间。71手术交接单手术交接单 存在的问题：1、术前准备没有执行或执行后无签字 2、病房护士无签字，返回病房无时间 3、涂改：X片，包括CT,MR，无份数 4、是否有物品带手术室，漏打勾；5、病房交接，引流装置漏管道；6、物品带手术室，漏书写；7、皮肤情况，漏书写。72 73术前执行项目中，术前执行项目中，只对只对“备皮备皮”打打勾。根据医嘱勾。根据医嘱皮肤情况，写皮肤情况，写“完整完整”或者或者“正常正常”均可均可请签字！请签字！74对应对应如果没有如果没有置管，请置管，请在手
17、术物在手术物品中补充品中补充说明说明75有置管，请在相应的引流装置内写明有什么管道，一般都是有置管，请在相应的引流装置内写明有什么管道，一般都是“胃管胃管”或者或者“鼻饲管鼻饲管”请于术前置管一致！请于术前置管一致！对应对应血糖单、防压、防坠记录评估及记录单血糖单、防压、防坠记录评估及记录单81防压、防坠床表格使防压、防坠床表格使用注意事项！用注意事项！防坠床、跌倒风险评估表防坠床、跌倒风险评估表82第一次预防措施第一次预防措施必须签署告知书，必须签署告知书，以后每周不需要以后每周不需要重复。重复。压疮风险评估表压疮风险评估表83每次评价，必须写是每次评价，必须写是否发生压疮否发生压疮第一次转
18、科，第一次转科，可用此表，可用此表，两次转科应两次转科应再建表。再建表。日夜交班本l 如果提前保存交班报告，保存之后的病人情况就没办法提取，点击交班报告后面的“刷新”按钮，会重新提取数据，转科病人也会自动提取。l 每班写完本班报告后，记得选择打印后单击签名。请注意请注意“危重危重”的数量每的数量每班都符合，以及班都符合，以及“预手预手术术”“”“手术手术”出院病人必须写明什出院病人必须写明什么疾病，如么疾病，如“胃恶性胃恶性肿瘤肿瘤”。如果交接班时间与本病如果交接班时间与本病区不符，可以从区不符，可以从“系统维护系统维护”的的 ENR 修改修改 长、短期医嘱长、短期医嘱l问1：如何核对？l答：
19、要认真核对电脑和治疗单，有一个方法可以杜绝临时医嘱或长期医嘱漏执行，每天上午医嘱处理完后，点击“查询”中的“病人变动医嘱”，从“医嘱类型”中分别选择当天临时医嘱、当天开始长期医嘱和当天结束长期医嘱进行打印，并分别与巡视单核对，就可知道当天开具的医嘱是否已经执行。选择对应选择对应 的医嘱类型的医嘱类型;当当天临时医嘱天临时医嘱、当天开始长当天开始长期医嘱期医嘱和和当天结束长期医当天结束长期医嘱嘱l问2：没有纸质医嘱本，护理站怎么查看医嘱本？l答：护士复核（即执行医嘱）后电脑自动生成医嘱本预览，与是否打印无关，方便查阅，并做为核对医嘱的统一依据。具体操作如下：1、病区护理系统业务医嘱处理其他医嘱本
20、预览 或：2、病区护理系统具体病人（右键）医嘱本预览方法方法1、病区护理系统、病区护理系统业务业务医嘱处理医嘱处理对应病人对应病人其他其他医嘱本预览医嘱本预览方法方法2、病区护理病区护理系统系统具具体病人体病人（右键）（右键）医嘱本医嘱本预览预览l问题3：护理站系统的最左侧，各种颜色代表什么意思？为什么有的会一直以方框的形式不断出现？l答：未处理的医嘱会按开嘱的顺序列在病区护理系统的最左侧，分别以“红色”代表急医嘱，“蓝色”代表新开的医嘱，“黑色黑色”代表停的医嘱，“绿色”为出院医嘱。同时，急诊医嘱会以方框的形式不断提示。l问题:4：为什么有些医嘱自动收费，有些是不计费医嘱？l答：所有的收费项
21、目如陪伴、气垫床、心电监护、氧气、电脑血糖等，医生开具的是说明性医嘱，相应的收费仍需由我们录入，录入时确记插入在当条医嘱的下方，这样，在核对的时候就比较顺畅。测血压、持续导尿等，在护理站按原来的方法重新输入，才能在护理单上体现，换药请医师开具换药cm，按具体的平方数收费。l 问题5：关于“取消”医嘱，怎么办？l 答：要取消已经扣费执行的检查项目，必须在临时医嘱上写说明性医嘱，说明情况。如：“取消3月19日MR检查”、“今日手术取消”，护士复核。问题6：检查单和检验项目中的血标本怎么取消？答：检查单：由护理站将申请单从医技科室退回，医生在医嘱界面选择该检查项目后，点击上方的作废按钮即可（不要点退
22、回，然后作废，直接在提交状态作废）。103l答：检验项目：如果条码已经生成或打印了，在护理站的“LIS项目”的“病区条码打印”里的“出院条码取消”模块里找到该病人要取消条码的项目，点击取消按钮，取消该条码。然后在右键点击病人床位，在医技检验单中选择该项目，点击上方的“医嘱退回”按钮。医生在医生站选择该医嘱后点击上方的作废按钮即可。“LIS项目项目”的的“病区病区条码打印条码打印”里的里的“出院出院条码取消条码取消”模块里找到模块里找到该病人要取消条码的项该病人要取消条码的项目目右键点击病人床位，右键点击病人床位，在在医技检验单中医技检验单中选择选择该项目，点击上方的该项目，点击上方的“医嘱退回
23、医嘱退回”按钮按钮l如果某个医嘱是在某个特殊情况下使用或有特殊的要求如“控制血压在什么范围”、“微注泵2ml/h”“下午4点使用”等医嘱，在开医嘱时先开药品，然后双击药品名称，在跳出的用药时机栏中填写用药时机。该用药时机会在护理站医嘱界面显示（以斜行字和下划线显示），打印各种医嘱卡片，例如静滴卡时会打印出来。l问题7：抢救时的医嘱如何补入？l答：在医嘱录入界面录说明性医嘱“以下为抢救医嘱”，然后逐条录入医嘱，最后以说明性医嘱“以上为抢救医嘱”为结束。临床路径临床路径l临床路径患者一临床路径患者一旦入径，护理系统旦入径，护理系统会自动弹出提醒框，会自动弹出提醒框，如图。如图。l一旦病人出院，一旦
24、病人出院，在办理出院手续时，在办理出院手续时，系统会弹出提醒项系统会弹出提醒项如图。请选择如图。请选择“是是”，并进行遗，并进行遗漏项目打勾漏项目打勾l质控时，点击护理系质控时，点击护理系统的统的“查询查询”，可以检，可以检查临床路径的人数和执查临床路径的人数和执行情况。必须用护长工行情况。必须用护长工号方能看到。号方能看到。抗生素合理使用抗生素合理使用l有特护和记24小时出入量的患者，质控时主要时对出入量记录进行检查，一般抗生素使用时间误差在前后一小时内，Bid的执行时间为8am、4pm，由于配置药物送至病区等情况可能导致时间延后，在执行下午批次时时间应该顺延，q8h、q6h亦同；平常的质控主要是检查输液巡视单的上药时间。
