1、 患者，女，46岁，H163cm,W88kg.主因左乳腺癌根治术后5个月，头痛头晕2周入院。患者确诊高血压病5 年，口服降压药控制尚可。体重增加4年。因无其它不适不曾系统检查。5月前确诊左乳腺癌于当地医院行根治术。术后化疗完成4个疗程。2周前出现头痛头晕不适，检查发现双下肺感染并胸膜炎，但抗感染治疗效果不佳，且血压调控困难，情绪激动后出现呕吐而来院。门诊MRI检查发现左肾上腺2.5X1.2X1.0cm占位而收住院。患者住院后全面检查确诊左肾上腺醛固酮型肿瘤。给予2周的肺部感染与降压治疗后择期行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。术前3天复查结果：1、胸部正侧位片显示：双下肺肺纹理增多，两侧胸膜增厚，少量
2、胸腔积液。2、肺功能为中度限制性障碍；3、动脉血气分析各项指标基本正常；4、超声：左肾上腺肿瘤；胆囊炎；脂肪肝；右卵巢囊肿。余相关检查基本正常 麻醉前病情评估ASA III级；麻醉方案：麻醉诱导：芬太尼2ug/kg、咪哒唑伦0.04mg/kg、依托咪脂0.2mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg、利多卡因1mg/kg，7.5号强化气管导管在视频喉镜引导下经口气管内插管。机械呼吸：呼吸模式：PSV。呼吸参数：Vt 7ml/kg,RR14-18BPM,PEEP 1-4cmH2O.PetCO2持续监测加间断动脉血气分析调控呼吸参数，维持PetCO2在4248mmHg.麻醉维持：丙泊酚12mg/kg/
3、h;瑞芬太尼24ug/kg/h微量注射泵持续静脉输注；顺阿曲库铵0.1mg/kg间断静注维持肌松。七氟烷0.53VOL%吸入调控血压.入室乳酸林格液500毫升，羟基淀粉130 液500毫升前后快速输液麻醉期间复方林格液乳酸林格液交叉维持输液。肺保护用药：入室静注戊乙奎醚2mg;静滴氨溴索30mg.麻醉管理：依麻醉方案顺利麻醉诱导与维持。患者右侧卧位下二氧化碳气腹10分钟，PetCO2升至58 mm Hg,RR 调至20BPM，15分钟降至44mmHg后RR维持16BPM，同时七氟烷持续3.0vol%吸入。游离肾上腺肿瘤过程局部渗血较多，辅助硝酸甘油控制性降压，同时输液速率适度增加。手术历时90
4、分钟结束，术毕前20分钟停用七氟烷吸入；10分钟给予呋塞咪20mg静滴，同时停用丙泊酚。术毕10分钟自主呼吸恢复，拔除气管导管，停用瑞芬太尼，静注氨丁三醇60mg.面罩辅助呼吸。20分钟完全清醒。术毕30分钟送回病房。回病房后3小时面罩吸氧状态下SpO2下降至86%，RR28BPM,浅快，诉胸闷，血压110/50 mm Hg,HR 130BPM,双肺听诊未见异常。手术医师给予氢化考的松200mg无缓解。会诊后给予哌替啶100mg，异丙嗪12.5mg,并连接含利多卡因700mg，芬太尼1.2mg,氨丁三醇180mg的PCIA镇痛。约20分钟逐渐恢复正常。一、病情特点：1、中年女性，病理性肥胖2、
5、乳腺癌根治术后，持续化疗并致肺部感染3、肾上腺肿瘤病史较长4、术前肺部感染控制不理想5、肺功能检查有中度限制性肺功能障碍二、手术特点：1、肾上腺肿瘤手术特殊的病理机制围手术期激素变化对循环功能的影响较显著2、后腹腔镜手术二氧化碳气腹对肺功能的影响及PaCO2波动更加显著。3、气腹压力对肾上腺肿瘤的影响4、局部解剖复杂，手术条件要求较高5、侧卧位手术加之肥胖，呼吸功能干扰更大三、麻醉管理1、肾上腺肿瘤切除前后循环功能的调控预防性处理技巧？2、体位变化前后肺功能的变化提前过度通气？3、术野渗血与二氧化碳的吸收及空气栓塞预防控制性降压的风险4、术前肺部感染与保护性肺通气实施？1、Conzo G,Pa
6、squali D,Della Pietra C,et al.Laparoscopic adrenal surgery:ten-year experience in a single institutionJ.BMC surgery,2013,13(Suppl 2):S5.14711478 A、腹腔镜是传统开放手术良好的替代方法 B、气腹压力的增加，加剧手术前后体内激素的变化，高危血压的风险增加。C、二氧化碳吸收及膈肌指数变化增加了麻醉期间呼吸管理的难度。D、现代手术、麻醉技术提升，预防性处置理论与技能的提出，整体医疗安全显著提高1、麻醉前肺功能评估与维护病理生理？2、麻醉期间肺保护药物的应用改善微循环、减少分泌物、减缓SIRS3、保护性肺通气减缓机械呼吸性肺损伤，维持麻醉期间有效气体交换4、肺气体监测风险防范的基础5、术后镇痛不可轻视的问题
