1、男，47岁，农村务工者 主诉：主诉：下肢水肿4月，加重2月 现病史：现病史：4月前无明显诱因发现双小腿对称性可凹性水肿，早晚无明显区别，起病前无发热、咳嗽、卡他症状，伴泡沫尿，尿量减少，尿色加深，排尿后有尿道烧灼感，不伴尿频、尿急、尿不尽、腰酸。2月前水肿进展至腹部、腰骶和眼睑。（就医史因剧情需要被略过）自发病以来，没有口干、眼干、口腔溃疡、皮疹、紫癜、关节肿痛、肌肉酸痛、雷诺现象等免疫色彩症状，无活动耐量下降，精神良好，食欲，大便与前无异。体重变化不详。全身性水肿的考虑 水肿的一般机制（略过）全身性水肿主要机制：钠水潴留、胶体渗透压、淤血 肝源性胶体渗透压&门脉高压（腹水）肾源性 钠水储留（
2、肾衰，急性肾小球肾炎etc）胶体渗透压（肾综）心源性右心衰，体循环淤血 营养不良胶体渗透压 内分泌 钠水潴留：原醛、库欣、雌孕激素、SIADH etc.甲减与甲亢4全身性水肿的倾向判断 病因/解剖/病生肝源性肝源性心源性心源性肾源性肾源性营养不良性营养不良性内分泌性内分泌性解剖解剖早期可有腹早期可有腹水水沿重力自下沿重力自下而上而上疏松处（眼疏松处（眼睑、脚踝等）睑、脚踝等）足部蔓延；足部蔓延；腹水腹水/发展速度发展速度缓慢缓慢缓慢缓慢迅速迅速缓慢缓慢缓慢缓慢病因病因/病史病史肝硬化：肝肝硬化：肝炎炎/酒精等酒精等心脏病心脏病/高血高血压压/心包炎心包炎/心包积液心包积液/PE/肺心等肺心等肾
3、综或肾功肾综或肾功能衰竭能衰竭消耗性疾病；消耗性疾病；蛋白丢失性蛋白丢失性胃肠病；重胃肠病；重症烧伤症烧伤相关激素异相关激素异常病史、用常病史、用药史药史体征体征/症状症状黄疸蜘蛛痣黄疸蜘蛛痣肝掌；肝掌；门脉高压；门脉高压；右心回流障右心回流障碍体征碍体征;心衰心衰体征体征高血压、蛋高血压、蛋白尿、血尿、白尿、血尿、尿量改变等尿量改变等相关肾脏表相关肾脏表现现/根据具体激根据具体激素而不同素而不同检查检查肝功肝功心动超声、心动超声、CTPA等等肾功，尿常肾功，尿常规等规等体重，贫血，体重，贫血，白蛋白白蛋白激素测定及激素测定及激素试验激素试验2022-7-27 既往史：既往史：高血压12年，最
4、高160/mmHg,未进行治疗。否认冠心病、糖尿病、高脂血症病史，否认肝炎、结核等传染病史。幼年因车祸左眼失明，幼年大腿根部行肿物切除，具体不详。否认输血史、否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：个人史：生长于原籍（山西），长期在北京打工，无疫区、疫水接触史、否认毒物接触史。家族饮食偏咸。吸烟30年，每天20支，饮酒30年，每天3两白酒。家族：家族：否认类似疾病史，父亲肺癌去世，母亲在世时慢性咳嗽憋喘，死因不详。兄弟姐妹5人，其中4人高血压。否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。婚育史：婚育史：已婚，儿子，爱人体健。2022-7-27 查体：T:37.1 P:68次/分 R:20次
5、/分 BP:149/99mmHg SpO2:99%Ht：170cm Wt：61kg BMI：21.1kg/m2 eGFR：102.43ml/min 左心界轻度扩大，呼气相可偶闻及S1分裂，双下肢、上腹部轻度可凹性水肿，腹部无压痛，肾区叩痛（-），余无特殊。你的考虑？水肿类型倾向于哪种？相应辅助检查？之前被略过的辅助检查 2月前至当地医院查，BP 140/100mmHg，尿常规Pro 4+,尿潜血 2+，其余不详，予金水宝，中药口服，并输液治疗7天，具体不详，水肿有所减轻。2015年9月至我院门诊，查：血TP 50g/L,ALB 25 g/L,TCHOL 9.06mmol/L,TG 1.60mm
6、ol/L,Ca 2.01mmol/L,P 1.12 mmol/L,Glu 5.4mmol/L,乙肝5项均（-）;尿24hUPr13.17g，BLD 200cells/uL,RBC 106.3/uL,异形率 95%，WBC(-),CAST 15/uL,EC 28.8/uL。超声提示双肾大小轻微增大，皮髓质结构正常诊断？肾病综合征 是临床综合征。主要是肾小球疾病。必备诊断标准（同时）大量蛋白尿(3.5g/24h/1.73m2)低血浆白蛋白血症(Alb 30g/L)其他：水肿与高脂血症 患者标准全部满足 大量蛋白尿：白蛋白尿3.0g/天者被称之为肾病性蛋白尿,对这些疾病的治疗与肾病综合征等同13.5
7、g/d25g/L蛋白尿分类分类生理性生理性溢出性溢出性肾小球肾小球肾小管肾小管组织性组织性病因病因高热、剧烈运高热、剧烈运动、交感兴奋、动、交感兴奋、直立位直立位浆细胞病、溶浆细胞病、溶血、肌溶解血、肌溶解肾小球疾病肾小球疾病肾小管间质疾肾小管间质疾病病肾盂肾炎、尿肾盂肾炎、尿路肿瘤、中毒路肿瘤、中毒等分泌等分泌定量定量多多1g/d可多可少可多可少可多可少可多可少多多1g/d，最，最多不过多不过2g多多1.5g/d 多属多属于此类于此类血中同种蛋白血中同种蛋白含量正常含量正常分类分类生理性生理性溢出性溢出性肾小球肾小球肾小管肾小管组织性组织性病因病因高热、剧烈运高热、剧烈运动、交感兴奋、动、交
8、感兴奋、直立位直立位浆细胞病、溶浆细胞病、溶血、肌溶解血、肌溶解肾小球疾病肾小球疾病肾小管间质疾肾小管间质疾病病肾盂肾炎、尿肾盂肾炎、尿路肿瘤、中毒路肿瘤、中毒等分泌等分泌定量定量多多1g/d可多可少可多可少可多可少可多可少多多1g/d，最，最多不过多不过2g多多1.5g/d 多属多属于此类于此类血中同种蛋白血中同种蛋白含量正常含量正常临床：蛋白量多少，血浆，病因病史方面本患者：13.5g/d2022-7-27蛋白尿2022-7-272022-7-27被滤过的蛋白 一些低分子量的蛋白如 1-,2-,和 1-微球 蛋白，从肾小球滤过，并被肾小管上皮细胞吸收 正常的和肾病的动物，绝大部分滤过的白蛋
9、白通过穿细胞途径被重吸收到小管周围，以不变的形式进入小管周围的毛细循环。2022-7-27低蛋白血症2022-7-2715水肿 可凹性水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。消化道水肿：消化道反应，食欲下降，加重蛋白吸收障碍和丢失，营养不良。肾间质水肿：肾功能受损2022-7-27162022-7-272022-7-27高脂血症 LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白 血浆脂质清除障碍 尿中脂蛋白脂酶丢失 脂蛋白脂酶活性下降 动脉硬化及相关疾病发病率增加2022-7
10、-27合并症感染 水肿（天然培养基）免疫分子丢失 激素治疗 抗生素诞生之前，本综合征患者主要死因 腹膜炎，胸膜炎，皮下感染，呼吸道感染，泌尿道感染2022-7-2720合并症栓塞 血液浓缩 高纤维蛋白血症 、因子血浓度升高 抗凝血酶下降 血小板功能亢进 下肢深静脉血栓（肿的非对称性）、肾静脉血栓 小儿可有动脉血栓心脑2022-7-27合并症急性肾功能衰竭 强利尿肾前性 出入量控制：利尿剂减量/停用 特发性间质水肿，肾小管坏死（肾性）主要为微小膜性疾病 治疗：强迫性利尿 原发病急进性肾小球肾炎（肾性）肾静脉血栓（肾前性）药物性 ACEI诱发的急性肾功能衰竭（肾前性）肾间质肾炎抗生素、利尿药、NS
11、AID等（肾性）2022-7-27合并小管功能缺陷 肾性糖尿 氨基酸尿 范可尼综合征 实际的临床问题：原发还是继发？2022-7-27营养不良 尿蛋白的丢失 EPO的丢失 甲状腺素结合蛋白的丢失 游离T3，T4正常 不适用甲状腺素治疗 活性维生素D缺乏 其他激素的丢失2022-7-27关于钙 钙剂其他金属结合蛋白的丢失 血清钙下降 Corrected Ca =Measured total Ca +(0.2 x (40 -alb(g/L)血清游离钙正常或下降2022-7-27肾间质损伤 大量蛋白尿的重吸收和分解肾小管损伤 引起纤维性硬化，加速肾功能衰竭2022-7-2727病因诊断 原发性？继发
12、性？遗传性？继发性 感染性感染性：病毒：乙肝病毒：乙肝、丙肝丙肝、HIV、CMV 细菌：链球菌（急性肾小球肾炎）、梅毒、IE 寄生虫：三、四日疟；血吸虫、弓形体、丝虫病 自身免疫：自身免疫：SLE、过敏性紫癜、过敏性紫癜、RPGN、Wegeners肉芽肿,多动脉炎2022-7-2728病因诊断继发性 糖尿病肾病糖尿病肾病一般10年以上，逐渐进展。肿瘤肿瘤/血液病血液病副蛋白血症：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性、冷球淋巴瘤、部分实体瘤淋巴瘤、部分实体瘤 药物药物 金汞等重金属、NSAID、纯度不高的海洛因等 遗传：遗传：Alport2022-7-27回到患者 感染四项（-）凝血（-）随机
13、血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白 5.6%血浆蛋白电泳：未见M蛋白 尿免疫蛋白电泳（-）肿瘤标志物（-）无免疫色彩症状/体征，血清ANA，ANCA，dsDNA(-),补体正常。继发性、遗传性可能性不大2022-7-2730病因诊断原发性2022-7-2731病因诊断原发性2022-7-272022-7-27原发性 按照血尿初步分类 尿潜血无或少量（单纯性肾综）微小病变：大量蛋白尿 儿童最常见的类型。儿童，60岁以上老人双高峰 激素敏感，容易特发性水肿 膜性肾病 容易产生血栓。蛋白尿为主，可有少量尿潜血 部分自发缓解。2022-7-27 可有大量尿潜血（肾炎）系膜增生性肾小球肾炎（IgA 和
14、非IgA）多有前驱感染史，临床表现主要为蛋白尿和血尿。对激素和细胞毒药物反应较好，并和病理改变程度有关。占我国的30%局灶节段性肾小球硬化（FSGS）多数有血尿，确诊时往往有高血压和肾功能损伤，可有肉眼血尿 激素和细胞毒药物反应差2022-7-27 可有大量尿潜血（肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎 伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿，高血压、贫血及肾功能损害常见，呈进行性进展75%的患者有持续性低补体血症。目前尚无有效治疗方法。2022-7-27回到患者 尿24hUPr13.17g，BLD 200cells/uL,RBC 106.3/uL 患者泼尼松 50mg qd 12天后，复查 24hUPro
15、:13.5g 2.36g.膜性肾小球肾炎可能性大2022-7-27治疗 原发疾病治疗 激素、细胞毒/免疫抑制剂、ACEI及其他 具体用药取决于病理类型 对症治疗 饮食治疗：限盐限水、限蛋白、低脂饮食限盐水（尿量正常下的水肿都是喝多了）蛋白：蛋白质为0.8/kg/d+1g/1g尿蛋白 水肿：利尿：轻、中度：噻嗪和/或保钾利尿药重度：襻利尿药难治性水肿，可以给白蛋白有利于改善药物抵达肾2022-7-27治疗 预防感染 抗凝 小于20g/L 抗凝 降压降脂 降压：优选ACEI、联合利尿剂，备选CCB。CKD晚期患者有顽固性高血压 注意监控肌酐、血钾2022-7-27肾综总结 诊断标准诊断标准4条条+
16、继发大类继发大类+并发症并发症+治疗原则治疗原则 蛋白尿 加速肾衰。低蛋白饮食加速肾衰。低蛋白饮食。原发病治疗看病理 低蛋白（看丢什么）蛋白：渗透压、营养、载体、自己的特殊功能 渗透压降低：水肿，限盐限水，利尿水肿，限盐限水，利尿 急性肾衰竭急性肾衰竭：特发性和肾前性 凝血凝血：栓塞，抗凝栓塞，抗凝及指征 免疫相关蛋白：感染感染 高脂血高脂血 内分泌、营养不良40全身性水肿的倾向判断 病因/解剖/病生肝源性肝源性心源性心源性肾源性肾源性营养不良性营养不良性内分泌性内分泌性解剖解剖早期可有腹早期可有腹水水沿重力自下沿重力自下而上而上疏松处（眼疏松处（眼睑、脚踝等）睑、脚踝等）足部蔓延；足部蔓延；
17、腹水腹水/发展速度发展速度缓慢缓慢缓慢缓慢迅速迅速缓慢缓慢缓慢缓慢病因病因/病史病史肝硬化：肝肝硬化：肝炎炎/酒精等酒精等心脏病心脏病/高血高血压压/心包炎心包炎/心包积液心包积液/PE/肺心等肺心等肾综或肾功肾综或肾功能衰竭能衰竭消耗性疾病；消耗性疾病；蛋白丢失性蛋白丢失性胃肠病；重胃肠病；重症烧伤症烧伤相关激素异相关激素异常病史、用常病史、用药史药史体征体征/症状症状黄疸蜘蛛痣黄疸蜘蛛痣肝掌；肝掌；门脉高压；门脉高压；右心回流障右心回流障碍体征碍体征;心衰心衰体征体征高血压、蛋高血压、蛋白尿、血尿、白尿、血尿、尿量改变等尿量改变等相关肾脏表相关肾脏表现现/根据具体激根据具体激素而不同素而不
18、同检查检查肝功肝功心动超声、心动超声、CTPA等等肾功，尿常肾功，尿常规等规等体重，贫血，体重，贫血，白蛋白白蛋白激素测定及激素测定及激素试验激素试验肾综 重点看什么？水肿性质的鉴别诊断相关内容 尿常规（Pro、RBC、BLD、异形率）、24hPro、血TP、Alb、血Cr、血脂 出凝血、甲状腺功能 血压、血糖、电解质（血钙磷、PTH）、血常规（RBC）心动超声、肾活检 感染、肿瘤、免疫血清学、血浆蛋白电泳、补体、免疫球蛋白、自身抗体2022-7-27Thanks！肾内科知识结构：肾小球疾病肾小球疾病 肾小管、间质疾病肾小管、间质疾病肾血管疾病肾血管疾病泌尿系统感染泌尿系统感染急性肾功能衰竭急
19、性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 病因功能肾小球疾病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全一、微小病变性肾病一、微小病变性肾病二、局灶性节段性肾小球肾炎二、局灶性节段性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎（一）膜性肾病（一）膜性肾病（二）增生性肾炎（二）增生性肾炎1、系膜增生性肾小球肾炎：、系膜增生性肾小球肾炎：IgA 肾病肾病和非和非IgA 沉积为主沉积为主2、毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎、型）型）4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎、致密沉积物
20、性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型）型）5、新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）（毛细血管外增生性肾炎）（三）硬化性肾小球肾炎（三）硬化性肾小球肾炎四、不易分类的肾小球病四、不易分类的肾小球病临床分类临床分类原发性原发性-急性、急进性、急性、急进性、慢性慢性、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征肾病综合征继发性继发性-免疫免疫、代谢性、感染、肿瘤、药物、机械性、其他、代谢性、感染、肿瘤、药物、机械性、其他遗传性遗传性病理分类病理分类肾小管、间质疾病 急性间质性肾炎急性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎临床病理分类 药物过敏药物过敏感染感染特发性特发性其他其他浓缩稀释功能障碍
21、浓缩稀释功能障碍肾小管酸中毒肾小管酸中毒I型型 远端远端II型型 近端近端III型型 混合型混合型IV型型 高钾高钾肾血管疾病 肾动脉狭窄肾动脉狭窄良、恶性肾小动脉硬化症良、恶性肾小动脉硬化症肾静脉血栓肾静脉血栓临床分类泌尿系统感染分类 按感染微生物：按感染微生物：细菌性与真菌性细菌性与真菌性 按尿路发生部位：按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路上尿路感染与下尿路感染感染 按有无临床症状：按有无临床症状：无症状性无症状性UTI有症状性有症状性UTI 有无解剖上的异常：有无解剖上的异常：简单性简单性UTI及复杂性及复杂性UTI 按发生的次数：按发生的次数：初发性与初发性与再发性再发性 复发和再感染
22、复发和再感染 肾活检结果 免疫荧光 光镜 电镜免疫荧光阴性免疫荧光阳性一、免疫荧光阴性可能的疾病 没有IgG，IgA，C3，轻链和纤维蛋白原沉积临床表现正常小球局灶改变微小病变蛋白尿（有小球疾病的证据）FSGS血尿（需电镜支持）正常GBM良性一过性血尿薄基底膜薄基底膜综合症GBM板层样变Alport综合征急性肾衰（间质和小管改变）无感染间质感染急性小管坏死急性间质坏死二、免疫荧光阳性可能的疾病IgM+/-C3IgA为主FSGS全身症状增殖性GN，常伴其他Ig局限于肾脏膜增II型IgA肾病C3为主颗粒状线性过敏性紫癜慢性肾小球肾炎SLEGoodpasture抗肾小球基底膜疾病糖尿病肾病上皮下颗粒
23、状IgG沉积线性增殖性非增殖性链感后SLE其他系统疾病膜性肾病内皮下+/-系膜区膜增 I型SLE其他系统疾病FIB+/-IgBowman囊血管襻新月体肾炎血栓性微血管炎轻链管型颗粒状轻链管型肾病轻链沉积性疾病轻链相关的淀粉样变1、IgM和C3阳性，IgG，IgA阴性 当只有IgM和C3阳性时，常常是因为肾小球损伤所致，而非免疫复合物导致。FSGS2、IgG，C3，C1q颗粒样沉积（1）系膜区 免疫复合物沉积于系膜区，毛细血管襻形状并不清楚。系膜增殖性肾病（2）上皮下 颗粒状荧光，勾勒出血管襻的轮廓。电镜下有大量电子致密沉积物，六胺银染色：“钉突”。光镜下GBM弥漫增厚。膜性肾病（3）内皮下 颗
24、粒更大，更长。系膜细胞增生，系膜基质增多，肾小球基膜增厚，导致呈分叶状。I型膜增生性肾病3、IgG，C3线形沉积（1）IgG呈线性沉积v糖尿病肾病vGoodpasture综合征（2）C3线性沉积，无IgG沉积 II型膜增生性肾病，又称致密沉积物病（dense-deposit disease）4、IgA沉积 弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。IgA肾病5、轻链沉积 Light chain associated amyloid disease Light chain deposition disease Light chain cast nephropathy6、纤维蛋白相关的肾病 新月体肾炎 急性血栓性微血管病变（Thrombotic microangiopathy，TMA)
