1、江文龙 前言：急诊医学是处理和研究各种急性疾病、各种疾病的急性阶段和危重病人的临床医学，是临床医学的一门新兴的独立学科。急诊医学涉及范围广范，包括各科的急诊、院外各种环境下的医疗救护、灾害和灾难医学、创伤医学、中毒急救学、危重病医学、危重症监护、急诊医学管理和科学研究等，内容极其丰富，急诊医学是在传统医学基础上形成和发展的，它涉及各科疾病，是临床各科的前沿和边缘学科。急诊医学实践主要有三块阵地，即医院外发病现场、医院急诊科和危重症监护病房，通常把在上述场合下进行的院前急救、急诊室处理和急救室救治、危重症监护病房的加强治疗有机地联系起来，称为急诊医学体系。一、常见急危重症的范畴急危重症通常指病人
2、的脏器功能衰竭，包括“六衰”，即脑、心、呼、肝、肾及各种休克。衰竭的脏器数目越多，说明病情就越危重（两个以上称多脏器功衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：u 如：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成，严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、心功能衰竭：u 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭：u 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可以分为I型呼吸衰竭（单纯低氧血症）和II型呼吸衰竭（同时伴有二氧化碳潴留）。4、肝功能衰竭：u 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。5、肾功能衰竭：u 可分为急性肾衰和慢性肾衰（尿毒症）。6、各种休克
3、（循环功能衰竭）：u 由各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有 效循环容量减少、组织灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。u 休克常见的原因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等。二、有生命危险的急危重症五种表现A.：Asphyxia:窒息及呼吸困难-常见的有胸部穿透伤、气胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血与休克-短时间内急性出血量800ml；C：C1：Cardiopalmus 心悸 C2：Coma 昏迷D：Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）。三、急危重症的快速识别要点要点生命“八征”（T、P、R
4、、BP，C、A、U、S）体 温 T（temperature）、脉 搏 P（pulse）、呼 吸 R（respiration）、血 压 BP（blood pressure）、神 志 C（consciousness）、瞳 孔 A（apple of ones eye）、尿 量 U（urine）、皮肤粘膜（skin&membrane）。通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。u1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。u2、脉搏（P）：正常 60-100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未
5、闻及杂音。u3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。u4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHgu（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。u5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；u 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。格拉斯哥昏迷量表体动项目体动项
6、目评分评分语言项目语言项目评分评分睁眼项目睁眼项目评分评分遵嘱运动遵嘱运动6 6回答切题回答切题5 5自主睁眼自主睁眼4 4疼痛定位疼痛定位5 5回答错误回答错误4 4呼唤睁眼呼唤睁眼3 3疼痛躲避疼痛躲避4 4语言混乱语言混乱3 3疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼2 2刺激后反常屈曲刺激后反常屈曲3 3仅能发声仅能发声2 2无反应无反应1 1刺激后四肢过伸刺激后四肢过伸2 2无反应无反应1 1无法评价无法评价0 0无反应无反应1 1无法评价无法评价0 0l轻度：轻度：14-1514-15分，仅需密切观察；分，仅需密切观察；l中度：中度：9-139-13分，通常转归存在较大的差异；分，通常转归存在较大
7、的差异；l重度：重度：8 8分，需要分，需要ICUICU治疗。治疗。u6、瞳孔（A）：正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。u7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。u8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。四、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特
8、点：突发性、不可预测，病情难辨多变；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类A、可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 非急诊患者B、30分钟至1小时予急诊处理 普通急诊C、30分钟内急诊检查及急诊处理 暂无生命危险急症D、510分钟内
9、接受病情评估和急救措施 有生命危险急症E、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危者 急诊科120急诊分区：红区：生命危重患者；黄区：有生命危险的患者；蓝区：无生命危险的患者；黑区：死亡患者先“开枪”，再“瞄准”A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物 2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（
10、1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+
11、血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征万用的急诊施救措施与流程第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步 呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步 循环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步 评 价Diagnoses（生命八征、心电监护和脉氧饱和度）4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员
12、必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运急危重症常用药物急危重症常用药物 临床常用药物临床常用药物1.抗心功能不全药物抗心功能不全药物 2.抗心律失常药物抗心律失常药物 3.抗心绞痛药物抗心绞痛药物5.抗休克活性药物抗
13、休克活性药物4.降压类药物降压类药物共共1616个药物个药物 几个概念几个概念：2.常用药物：常用药物：西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、硝普钠、速尿、HCT、安体舒通、安体舒通 1.分类：分类：（1）强心类）强心类 （2）扩血管类扩血管类 （3）利尿药利尿药西地兰西地兰机理用法用法速效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速 房纤、房扑药动：静推时515min起效，12h达最大效应用法：0.9NS 20ml 西地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d相对安全相对安全地戈辛地戈辛 机理机理用法用法中效强心
14、苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导药动：口服12h起效，有效浓度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d注意事项注意事项定期监测血药定期监测血药浓度，防止浓度，防止洋地洋地黄中毒黄中毒！洋地黄中毒洋地黄中毒：处理：处理：临床表现：临床表现：2.停用利尿及排钾药物停用利尿及排钾药物米力农米力农机理用法用法分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min注意事项注
15、意事项1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/dICU常用药物常用药物 利多卡因利多卡因IbIb类抗心律失常药物类抗心律失常药物降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液用法：首用：原液5050100mg100mg，iviv，2020分钟后可分钟后可 重复，利多卡因重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml1000mg+5%GS250ml，用量用量1 14mg/min4mg/min注意：房室传
16、导阻滞慎用注意：房室传导阻滞慎用 可可达达龙龙即胺碘酮，即胺碘酮，类抗心律失常药物类抗心律失常药物延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉有效不应期，并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物确致心律失常副作用的药物用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常用法：口服：用法：口服：0.2 tid 30.2 tid 37d7d后改后改0.2 qd 0.2 qd 注射：注射：75mg75mg0.90.9NS 20ml ivNS 20ml iv
17、225 225300mg300mgNS 250ml VDNS 250ml VD 用量用量0.30.30.5mg/min0.5mg/min副作用：肺纤维化、甲减副作用：肺纤维化、甲减 （相对安全）（相对安全）心律平心律平I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服：用法：口服：150mg tid 150mg tid 维持量维持量 150mg qd 150mg qd 注射：注射：70mg70mg0.90.9NS 20
18、ml ivNS 20ml iv 210mg 210mg0.90.9NS 250ml VDNS 250ml VD 用量用量1 15mg/min5mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用 ICU常用药物常用药物 硝硝酸酸甘甘油油v 硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。v 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全v 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/minv注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持 v 单
19、硝酸异山梨酯 v 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血 压影响平和，较安全v 用法：静脉：40mg5%GS 250ml VD 530mg/minv 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳 鲁南欣康鲁南欣康ICU常用药物常用药物 利喜定利喜定/压宁定压宁定v 1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速v 用于；重度高血压、充血性心衰v 用法：口服：60mg Bid 静脉：25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持v相对安全 v 强效、速效降压药
20、 v 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰v 用法：静脉：50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.minv 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h 硝普钠硝普钠ICU常用药物常用药物 多多巴巴胺胺 激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体，扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰用法：静脉：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120mg/kg.min即间羟胺激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入 阿拉明阿拉明肾肾上上腺腺素素 激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mg iv 激动B受体，兴奋心脏抗休克、心脏骤停、提高心率用法：1mg 5%GS 500ml VD异丙肾异丙肾去去甲甲肾肾上上腺腺素素 激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而 提升血压 用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：1mg5%GS 250ml VD 局部：0.9NS 100ml8mg 胃内注入
