1、20062006年全国室间质评年全国室间质评-形态学图形分析黄雅萍l油镜（10*100倍）血液细胞形态 （瑞氏-吉姆萨染色）l显微镜下寄生虫检查l尿液沉渣中有形成分血细胞形态学正常人的血液及造血器官中，各种血细胞的数量有一定的正常范围，细胞发育的不同阶段有一定形态结构特点观察血细胞形态、数量、比例的变化来研究造血器官的结构和功能。造血系统疾病，引起血细胞形态学的量和质的改变 血细胞形态学检查：外周血和骨髓。外周血细胞改变往往反映骨髓病变的重要信息，有利于诊断。疑似血液病和血液学检查异常情况，不能只依赖使用血液分析仪做血常规检查而废弃镜下血涂片细胞形态学检查的错误倾向。细胞形态学检查方法1光镜细
2、胞形态学；细胞形态学的基本内容和常用的检查方法2细胞化学染色：细胞和化学相结合的形态学方法，主要用于白血病分型鉴别诊断 3相差镜检查：观察活细胞的内部结构及活动，细胞生长成熟衰亡过程及对各种刺激的反应 4荧光显微镜检查用荧光染色血细胞，常用于DNA、RNA的检查。近年逐渐被流式细胞仪替代5电镜（透射/扫描）观察细胞超微结构，在形态学上是对光镜的一个重要扩展和补充6骨髓组织病理学检查是对骨髓涂片检查的一个重要补充，相互补遗提高诊断水平。骨髓及外周血细胞形态学及分类 l白细胞分类的自动化只能为患者普查与筛选。遇有问题应用显微镜观察l显微镜档次偏低，分辨率低，维修和正确使用欠缺l血细胞涂片特性：1涂
3、片不易均匀：WBC、RBC、PLT的形态大小、比重、生物活性及血浆成分不同和制片技术、细胞分布不均匀性差异大2细胞分布与分类的非随机性：细胞分类标准与观念不一；采样和计数100200个白细胞的局限性；细胞分布的生理变动；3.与疾病的相关性；4.形态学质控：开展室间质控促进形态学的质量稳定。1983年以来，澳大利亚皇家病理学质控中心和英国皇家进修学院WHO质控中心及最近美国洛杉矶质控中心，国内的全国及各省地市也普遍开展，由质控标本涂片发展图片指定细胞识别；必须健全诊断报告审核制度、专业进修、讲习班、读片研讨会等学术交流，是提高形态学诊断质量的保障。血细胞形态学采样、制片要求l 玻片要求：要严格清
4、洁，接近中性；推片要两端边缘整齐、平滑l 采血量适中，如绿豆粒大小l 具有一定推片技术，推片倾斜3045 ，推成血膜长度2535mm，宽度1820mm，血膜四周留有空隙区，血膜终尾离玻片终端至少10mm，血膜具有头、体、尾不同厚薄区域，尾端形如弧状，涂片时，还应考虑患者的血液状态，如贫血程度、血液粘稠度、WBC或有核细胞多少等因素，调整推片技巧。血细胞染色法l 细胞染色机理：将细胞经染色剂的物理及化学作用，使其清楚显示细胞各个组成部分，有利辨识细胞形态。一般染色方法由两种染色剂（酸性、碱性）组成l 血细胞的染色多采用瑞氏染色和姬姆萨染色。混合染色法，比单用一种染色法更佳。一些快速和改良染色方法
5、及染色液商品化，对血细胞形态染色不一定适用。l 瑞氏（Wrights staim；美蓝伊红）染色：由碱性染料美蓝（Methvlem blue）和酸性染料黄色伊红（Eostm Y）合称伊红美蓝染料。l 姬姆萨（Giemsas stain；天青-伊红）染色：伊红(AzurII Eqsin)和天青（蓝）2号合成。l 混合染色优点：瑞氏染料对细胞核结构和色泽清晰艳丽，但对胞浆着色偏酸，对浆内颗粒特别是嗜天青颗粒及嗜中性颗粒着色较差。姬姆萨染色能较好的显示胞浆的嗜碱性程度，特别对嗜天青、嗜酸性、嗜碱性颗粒着色清晰，而对胞核着色偏深，核结构显示较差。故采用以瑞氏染液为主，姬姆萨染液为辅的混合染色。外周血涂
6、片检查步骤l 肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏l 低倍镜观察全貌：了解染色及白细胞数、大致分布、分类大致比例，特别要注意由于涂片过力，把WBC及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？选择具有代表性的细胞镜检区域。根据各细胞分布要适当调整分类部位l 油镜观察：细胞数量、形态及异常物质出现（1）进行WBC分类比值，观察细胞形态、有无巨大或异常细胞。特别注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）；（2）红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、缗钱状）；（3）血小板数量、形态及聚集性；（4）寄生虫 当在
7、分类计数过程中发现较多有核红细胞，计出血片中有核红所占%并报告（有核红细胞 个/100个WBC），即WBC分类计100个过程中遇到多少有核红细胞，以校正外周血中WBC计数值。外周血血小板形态学诊断l 观察血小板数量、形态及聚集性，由于巨大和异常的PLT，自动化的仪器不能有效计数，造成误差，血涂片也是估计PLT计数及形态的主要依据。l 根据RBC正常值 500万/ul：PLT正常值1020万/ul=RBC：PLT=50:1(2)个，一个油镜视野RBC数约RBC 200个：PLT 48个，计数1020个油镜视野PLT数（分别计数正常和巨大异常PLT数），平均每个油镜视野PLT数如4个相当于10万/
8、ul；8个相当20万/ul；2个相当5万/ul；1 个相当2.5万/ul。淋巴细胞：呈圆形,大小为7 15m。核大、圆形或卵圆形、偶见核凹陷或轻度切迹。核染 色质散在致密或粗颗粒状聚集 染色深，胞质少至中等量，淡 蓝色至中度嗜碱性。核浆为 5:12:1。可见核周淡染区；小淋巴细胞无颗粒；大淋巴细 胞的细胞浆较多，含少数粗大 嗜天青颗粒。原粒细胞（）？早幼粒细胞？l 原粒细胞特点：胞体直径10-18m，小于早幼粒；胞浆量少，明亮天蓝，无颗粒；胞核较大，圆形或稍椭圆形，居中或稍偏一侧，占全细胞的2/3以上，染色质细粒状，排列均匀 平坦，无浓集，含2-5个 清楚的核仁，病理状态 下可见Auer小体。
9、型原粒胞浆中还含少 量、细小嗜苯胺兰颗粒。骨髓涂片骨髓涂片l原始粒细胞骨髓涂片骨髓涂片奥尔(Auer)氏体是含于胞浆内的一种被瑞氏染色染成红色的棍棒状小体。形态类似抗酸染色的结核杆菌。一般认为它是嗜天青颗粒融合而成（来自溶酶体？），多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和幼稚单核细胞胞浆中，但决不会出现于淋巴和红细胞中，故对白血病的鉴别有一定价值 l原始粒细胞早幼粒细胞的特点：l 胞体：直径为12-20 m，比原始粒细胞大；l 胞浆：较原粒细胞丰富，着色较原粒细胞嗜碱性减弱，淡兰色，无核周界，出现紫红色粗大的嗜苯胺兰颗粒；l 胞核：较原粒细胞缩小，椭圆形，多偏于一侧，占全细胞的1/2以上，染色质较
10、原粒细胞粗糙，排列较紧密，呈均匀大沙粒状；l 核仁：核仁1-3个，但有时核仁少而小。l早幼粒细胞骨髓涂片骨髓涂片l早幼粒细胞骨髓涂片骨髓涂片l中毒颗粒 中性粒细胞由于受到外来刺激（包括感染及应激反应）引起颗粒变性，粗大着色深染的毒性颗粒及浆内空泡等病理性改变伴随白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。l成熟嗜碱性粒细胞骨髓涂片骨髓涂片原幼淋巴细胞胞体：直径10-18胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位。圆形或椭圆形。淡紫红色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1-2个，清楚淡兰色。胞浆：量少，淡兰色 或深兰，核周界明 显，无颗粒，无 Auers小体。幼淋巴细胞（病理性）？成
11、熟淋巴细胞？形态特征介于幼淋巴细胞与成熟淋巴细胞，为特殊类型的幼淋巴细胞，见于PLL（幼淋巴细胞白血病）及CLL（慢性淋巴细胞白血病）/PLL混合型白血病。该型细胞形态特点为核染色质与核仁发育不平衡，核仁1-2个，较大，核仁周围轮廓清楚，周边突起，但也有的核仁轮廓尚不清楚。核染色质属成熟型，浓缩成块状，核膜和核周界明显。胞浆可少可多，呈淡兰或兰色，多数缺乏颗粒。由于细胞分化程度的差异，还可根据胞体大小，染色质 成熟程度，以及胞浆量的多少，将这类细胞分为大淋巴型、中 淋巴型、小淋巴型三种。本图所指细胞为大淋巴型幼淋巴细胞。特点：胞体较大，核染色质较疏松、着色较浅，核仁较明显，胞浆较丰富，外形似大
12、淋巴细胞。异形淋巴细胞不典型淋巴细胞，淋巴细胞经抗原或致敏丝裂原刺激后，DNA大量复制，并相继合成大量RNA，向幼稚细胞或浆细胞方向转化。这种处于转化过程中，具有一些新的形态学特点的细胞，称为异常淋巴细胞。特点是体积变大，核大，染色质变得疏松，甚至会出现模糊的核仁或核分裂现象。胞浆变化更为显著，不仅量变多，而且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞。异常淋巴细胞多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血中。其中以传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、流行性腮腺炎、风疹等较多见；非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟疾等也可见到；正常人偶见，其中尤以
13、小儿较多见，最高可达6%。l异形淋巴细胞l异形淋巴细胞单核细胞特点：l浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。有内外浆之分，核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。染色质的结构多 样化，呈细或粗网 织状或较模糊排列。l单核细胞幼单核细胞（病理性细胞）？成熟？核染色质呈疏松网状，有一模糊核仁，胞浆含有少数嗜天青颗粒，胞浆边缘不清。该细胞见于慢性粒-单核细胞白血病，本病主要特征之一是外周血中单核细胞明显增多和形态异常，幼稚单核细胞及成熟单核细胞形态常不典型，胞体较大，核异形多样化，有弓形、马蹄形、折叠卷曲或分叶等，有时类似多形核或 晚幼粒细胞核，常可见突起 的核仁。胞浆量增多，嗜天青 颗粒减少或消失，可有空泡
14、。中性粒细胞形态也有异常，表现为核分叶过多或过少或有 巨型变，胞浆颗粒减少或消失。有空泡形成。骨髓涂片骨髓涂片巨核细胞l胞体：直径40-70或100。胞核：形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质粗糙，常呈团块状。胞浆：丰富，充 满较粗大的紫红色 颗粒，可聚积在一起。堆集成团。细胞膜不 清晰，呈伪足，胞浆 外缘有血小板形成。l巨核细胞骨髓涂片骨髓涂片巨大血小板直径可达7-30，比红细胞还大，有时甚至会误为点彩红细胞或淋巴细胞。有的外形不规则，呈椭圆、杆状、带状等，有的拉得较长、粗细不均。浆透明、色淡、颗粒减少，多见于ITP、骨髓纤维化和慢粒白血病、SLE、DIC、子痫及某些风心 病
15、等涂片中。浆细胞：直径10-20；核较小，占细胞的1/2以下，多偏于一侧，偶可见双核；染色质粗密、聚集成堆、常染成 紫丁香色、不均匀，在近核处一边常伸 出半月状淡染区；浆中偶见有空泡或 有泡沫感。骨髓涂片骨髓涂片火焰状细胞多发性骨髓瘤细胞？浆细胞？指浆细胞内沉集了一些无定形沉淀物，并常染成红色。目前知道沉集物也是免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。骨髓涂片骨髓涂片多发性骨髓瘤细胞骨髓涂片骨髓涂片早幼红细胞l 胞体：直径12-24m胞核：圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，无核仁。胞浆：量稍多，部分可有伪足，深兰，但较原红稍浅，血红蛋
16、白开始形成，出现在核周围，无颗粒。骨髓涂片骨髓涂片中幼红细胞？晚幼红细胞？l 中幼红细胞特点：胞体：直径8-15 m胞核：呈圆形，居中或稍偏位，约占细胞2/3-1/2，染色质粗糙浓聚，呈团块、条索或车轮状，深紫色，核染色质间有淡染区，明显的缝隙，称付染色质，核膜明显，无核仁。胞浆：不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少。因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈兰绿色，兰红色，淡红色等。l中幼红细胞骨髓涂片骨髓涂片l晚幼红细胞特点：胞体直径7-10 m，已接近成熟红细胞；胞核圆形，居中或偏于一侧，小于细胞直径的1/2，染色质浓缩成紫黑色团块，看不清结构;胞浆量丰富，因富含Hb而呈现与
17、成熟红细胞相似的桔红色，也可带有微蓝色调。巨幼变幼红细胞？早幼红细胞？巨幼变幼红细胞 特点：核染色质呈 疏松颗粒状，着色 浅淡，胞核与胞浆 发育不平衡，胞核 发育落后于胞浆。骨髓涂片骨髓涂片l巨红细胞是红细胞的另一系统，也分早、中、幼、晚。但均较正常红细胞为大。其特点是：胞体大，胞浆丰富，核染色质较为细致，排列较为疏松。l这类细胞可见于胚胎早期、恶性贫血及营养不良性巨细胞贫血，系由于生血素（VitB12、叶酸）缺乏或吸收利用障碍所致。l类/巨幼样变红细胞l幼红细胞护卫现象（造血岛）骨髓涂片骨髓涂片靶形红细胞红细胞中央色深，外周以苍白圈，在近红细胞边缘处又较深。形同射击之靶，在正常情况下靶形细胞
18、极少见。但在黄疸、肝病、脾切除后，缺铁性贫血，尤其是在地中海贫血的血涂片上颇为常见。泪滴样红细胞红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等。嗜多色性红细胞l嗜多色性（polychromatic）属于尚未完全成熟的红细胞，细胞较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物质RNA而被染成灰色蓝色。缗钱状红细胞红细胞处于异常高分子蛋白环境中呈缗钱状排列。多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。显微镜下寄生虫检查显微镜下寄生虫检查l钩虫卵l血吸虫卵绦虫虫卵蛔虫卵l班氏丝虫（微丝蚴）？l马来丝虫（微丝蚴）？l疟原虫环状体l疟原虫滋养体阴道毛滴虫 蓝氏贾第鞭毛虫l锥虫l螨虫l华支睾吸虫（肝吸虫卵）l阿米巴原虫l杜氏利什曼原虫利杜体尿液沉渣中有形成分尿液沉渣中有形成分透明管型特点：无色半透明、大小长短不一致，通常两边平行，两端钝圆，但有时一端可稍尖，平直或略弯曲，甚至扭曲。在暗视野下易见。正常人激烈运动后或老年人可少量出现，在碱性尿液中或稀释时可溶解消失。l白细胞管型l上皮细胞管型l扁平鳞状上皮（表层）l 磷酸氨镁结晶（三联磷酸盐）无色屋项形、羽毛形可见于中性和弱酸性尿中l 酪氨酸结晶 多为黑色成束排列呈细针状，见于急性黄色肝萎缩、磷中毒、白血病患者尿中，常与黄色圆球形有放射纹的亮氨酸结晶同时出现l纤维丝
