1、危重病人的早期识别与评估危重病人的早期识别与评估 武义第一人民医院武义第一人民医院ICU 李忠勇李忠勇 目的1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。2、认识重症病的症状和体征。3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。危重病患者评估的构架危重病患者评估的构架 b 阶段1 b初时的接触最初的数分钟内（初级调查）b主要的生理问题是什么？b阶段2b接下来的审查（次级调查）b根本原因是什么？一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目 前 意 识 清 楚，诉 有 恶 心，测 血 压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F
2、iO250%,病人是否危重？例1 1例2 21、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。b是否需要气管插管？b什么时机？5普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危重病患危重病患者者 概述b重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间 什么样的病人算是危重病人？b危重病人：存在
3、威胁生命的高风险疾病的病人b经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人概述概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。11脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。12各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。13呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭根据血气分析结果又
4、可分为型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1415肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。16 其他 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测17初始评价b病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。
5、重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。18ABCABC三个步骤三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，20 血血 压压 BPblood pressure生命八征（1 1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse21 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&memb
6、rane生命八征（2 2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 血压（BPBP）正常收缩压 100 100 mmHg或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，则称之为高血压。2223神志（C）采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与
7、深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔（A）正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。2425尿量（U）正 常 3 03 0 m l/h；如 果 小 于2525ml/h称为尿少、小于5 5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。26皮肤黏膜(S)(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。致命性指征致命性指征化验检查b检查主要生
8、理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度b完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。28危重症的指标危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标治疗b确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。30311 1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：b判断、但暂不诊断b对症、但暂不对因b救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！32（1 1）先“开枪”、再“瞄准”！bA、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效
9、吸氧33（2 2）先“开枪”、再“瞄准”！bB、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容34（3 3）先“开枪”、再“瞄准”！bC1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路35（4 4）先“开枪”、再“瞄准”！bC2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路36（5 5）先“开枪”、再“瞄准”！bD、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物 3 3、广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征37各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物38 总结b按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。39 谢谢！谢谢
