1、两难抉择两难抉择抗凝患者的双联抗血小板方案选择抗凝患者的双联抗血小板方案选择HR1越来越多指南建议应用越来越多指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评分 -更多更多房房颤患者颤患者应行应行OAC抗凝治疗抗凝治疗HR2抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石 2012 ESC房颤管理指南房颤管理指南 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南房颤管理指南 2014 NICE房颤管理指南房颤管理指南 2014 AAN(美国神经病学学会美国神经病学学会)房颤卒中预防指南房颤卒中预防指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议专家建议
2、2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并合并ACS或或PCI的的抗栓治疗管理指南抗栓治疗管理指南 2014 加拿大加拿大CCS房颤管理指南房颤管理指南 2014美国房颤管理指南美国房颤管理指南房颤栓塞的危险性房颤栓塞的危险性-更多患者需要更多患者需要OAC抗凝抗凝CHADS2与与CHA2DS2-VASc评分评分 危险因素 记分 （C）充血性心衰/左室功能不全 1 （H）高血压 1 （A）年龄 75岁 2 （D）糖尿病 1 （S）卒中/TIA/血栓栓塞 2 （V）血管疾病 1 （OMI、外周血管病、主动脉斑块）(A)65-74岁 1 （S）性别（女性）1 C为充血性
3、心衰（Congestive h f）1分H高血压（Hy p e r t e n s i o n）1分A年龄（A g e）7 5 岁 1分D糖尿病（Diabetes mellitus）1分S既往卒中史（Stroke）或TIA 2分HR3CHA2DS2-VAScCHADS2评分OACASA平衡血栓栓塞和出血的风险平衡血栓栓塞和出血的风险 OAC与双联抗血小板的联合应用与双联抗血小板的联合应用CHF/LV功能不全高血压年龄75岁DM卒中/TIA/血栓栓塞血管疾病年龄65-74性别（女性）高血压异常肾功能和肝功能卒中出血不稳定的INR老年（65岁）药物或饮酒HR4CHA2DS2一VAScHAS一BLE
4、D血栓栓塞风险高的患者同时也是出血风险高的患者HR5UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近20年的变化年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWith permission from Christopher Cannon65%）；评分2分提示VKA治疗效果不佳，需加强监测INR，这部分患者可能使用新型口服抗
5、凝药（NOAC）的效果更好迄今，迄今，NOAC已获众多权威房颤指南推荐已获众多权威房颤指南推荐The American Journal of MedicineEuropean Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志中华神经科杂志.2015;48(04):258-273.在房颤合并冠心病人群中抗凝治疗中在房颤合并
6、冠心病人群中抗凝治疗中如何使用如何使用NOAC？HR18ROCKETNOAC在在ACS二级预防的探索历程二级预防的探索历程HR19利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班达比加群达比加群希美加群希美加群达肝素钠达肝素钠华法林华法林获益和风险同样明显，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究 因出血风险大于获益而提前终止显著降低缺血事显著降低缺血事件，件，但同时亦增加出血风险1996 FRISC研究2003 ESTEEM研究2011.5RE-DEEM研究2011.8APPRAISE 2研究2011.11ATLAS
7、 ACS 2-TIMI 51Lancet 1996;347:561-8.Lancet 2003;362:789-97.N Engl J Med 2011;365:699-708.Eur Heart J 2011 May 7N Engl J Med 2011;365:699-708.NEJM.org.November 13,201120年来，年来，ACS二级预防抗栓治疗：二级预防抗栓治疗：抗血小板联合抗凝治疗方案的探索历程抗血小板联合抗凝治疗方案的探索历程未来，正在进行的房颤患者未来，正在进行的房颤患者PCI后抗栓治疗后抗栓治疗研究结果将为我们进一步揭示答案研究结果将为我们进一步揭示答案HR20
8、例数例数分组分组随访时间随访时间Clinical trial 编编号号预计完成时间预计完成时间PIONEER AF-PCI2100312个月018305432016.08RE-DUAL PCI8500312个月021648642017.07Lancet.2015 Mar 11.pii_ S0140-6736(15)60245-81.3组，分别接受利伐沙班15 mg qd加P2Y12受体拮抗剂、利伐沙班2.5 mg bid加双联抗血小板治疗（DAPT）、华法林加DAPT，随访12个月。治疗6个月之后，后两组的给药方案分别改变为利伐沙班15 mg qd加小剂量阿司匹林、华法林加小剂量阿司匹林2.P
9、CI术后的非瓣膜性房颤患者，参与者被随机分配至两个达比加群剂量组（150 mg或110 mg，2次/日），联用P2Y12拮抗剂，不用阿司匹林，对照组使用华法林三联治疗2014 EHRA AF合并合并ACS/PCI抗栓管理指南抗栓管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走步走”HR211.Gregory Y.H.Lip.et al.Eur Heart J.2014 Aug 25.pii:ehu298.第一步：评估卒中风险第二步：评估出血风险第三步：评估临床情况4周6个月12个月第四步：抗栓治疗终生PCI/ACS后时间非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2
10、-VASc2低中危(HAS-BLED0-2)低中危(HAS-BLED0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)口服抗凝药物阿司匹林75-100mg/t天氯吡格雷75mg/t天建议建议 所有患者应该考虑使用质子泵抑制剂（PPI），特别是服用阿司匹林的患者。出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED 0-2）PCI术后，口服抗凝药物联合血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗效果可能更佳HR22 PCI围术期不间断抗凝治疗较低分子肝素桥接抗凝可降低患者的出血风险 避免使用血小板糖蛋白IIb/
11、IIIa受体拮抗剂 经桡动脉PCI较其他途径可降低患者的出血风险 PCI术后1年，推荐口服抗凝药单药治疗。HR232014 ESC/EACTS 2014 ESC/EACTS 血运重建指南血运重建指南HR24出血风险低的SCAD合并房颤患者，推荐DES/BMS置入术后三联抗栓治疗(OAC+ASA+Clopidogrel)1月，继以双联抗栓治疗(OAC+ASA/Clopidogrel)至12个月出血风险低(HAS-BLED2)的需口服抗凝药的患者，行PCI时优选DES(IIa C)出血风险低的ACS合并房颤患者，无论支架类型，推荐三联抗栓治疗6个月，继以双联抗栓治疗至12个月出血风险高(HAS-B
12、LED3)的患者，不论SCAD/ACS、DES/BMS，推荐三联抗栓治疗1月，继以双联抗栓治疗不推荐初始三联抗栓治疗中使用普拉格雷或替格瑞洛Eur Heart J 20142014美国房颤指南美国房颤指南HR25 2015ESC：NSTE-ACS指南更新指南更新HR26与既往指南相比，其抗栓处理原则基本保持不变，新近公布的多项研究结果还不足以改变指南，建议根据出血风险分层 对于有明确口服抗凝药（OAC）使用指征的患者，推荐抗血小板治疗加OAC（I类推荐，C级证据）围术期应考虑使用维生素K拮抗剂（VKA）或NOACs行不间断抗凝治疗（IIa类推荐，C级证据）对于出血风险较低的患者，先给予OAC、
13、阿司匹林加氯吡格雷三联疗法6个月，之后继续使用OAC、阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（IIa类推荐，C级证据）HR27 对于出血风险高的患者 不论置入支架的类型如何，先给予OAC、阿司匹林加氯吡格雷三联疗法1个月，之后继续使用OAC、阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（IIa类推荐，C级证据）在特定患者中（HAS-BLED评分3、支架内血栓形成风险较低），可考虑使用OAC加氯吡格雷的双联治疗替代三联抗栓治疗（IIb类推荐，B级证据）在OAC基础上加用一种抗血小板药物治疗应长达1年（IIa类推荐，C级证据）。HR28 总总 结结房颤合并冠心病发病率高，预后差房颤合并冠心病发病率高，预后差美国超过
14、美国超过60%60%的房颤患者伴发的房颤患者伴发CHDCHD（20142014房颤指南）房颤指南）我国我国32.4%32.4%的房颤患者合并冠心病（的房颤患者合并冠心病（GARFIELDGARFIELD研究）研究）临床应该充分考虑患者的冠脉病变情况，支架类型，再梗死以临床应该充分考虑患者的冠脉病变情况，支架类型，再梗死以及脑卒中风险，从而制定个体化的抗栓治疗策略及脑卒中风险，从而制定个体化的抗栓治疗策略三联抗栓治疗可能会引起出血并发症增多，决定抗凝方案时应该充三联抗栓治疗可能会引起出血并发症增多，决定抗凝方案时应该充分考虑患者的出血风险，条件允许的情况下，要尽量避免长时间应分考虑患者的出血风险，条件允许的情况下，要尽量避免长时间应用三联抗用三联抗栓治疗HR29
