1、医学实验室认可新版应用说明解读 （临床生化专业）中山大学附属中山医院中山大学附属中山医院中 山 市 人 民 医 院中 山 市 人 民 医 院温冬梅温冬梅ISO15189ISO15189医学实验室质量和能力的专医学实验室质量和能力的专用要求用要求nISO 15189ISO 15189医学实验室国际医学实验室国际 认可准则认可准则-提高实验室管提高实验室管 理和技术能力理和技术能力CNAS简介（中国合格评定国家认可委员会(CNAS)CNASCNAS认可认可实验室和实验室和相关机构相关机构检测与校检测与校 准实验室准实验室ISO/IEC 17025；ISO15195医学医学 实验室实验室ISO 15
2、189生物安全生物安全实验室实验室GB 19489能力验证能力验证提供者提供者ISO/IEC 17043标准物质标准物质生产者生产者ISO/IEC 17025+ISO/Guide 34检查机构检查机构认证机构认证机构认可领域认可领域4CNAS医学领域实验室认可制度认可规则认可规则（R R，RLRL）认可准则、专门要认可准则、专门要求、应用说明（求、应用说明（CLCL）认可指南（认可指南（GLGL）认可说明（认可说明（ELEL）程序文件（程序文件（PDPD）作业文件及表格（作业文件及表格（WIWI，ALAL）认可认可规范规范规范双方责权利规范双方责权利实验室应遵守的要实验室应遵守的要求求鼓励实验
3、室遵守鼓励实验室遵守的要求的要求认可程序、要求认可程序、要求评审记录、评审记录、申请书申请书CNAS医学实验室认可制度ISO 15189ISO 15189认认可制度可制度规则规则 （R R、RLRL）认可说明认可说明（EL01EL01）准则准则 （CL02CL02）应用说明应用说明（CLCL）9 9份份:血液、体液、血液、体液、生化生化、免、免疫、微生物、输血、病理、疫、微生物、输血、病理、基因扩增、基因扩增、LISLIS指南指南 （GLGL）溯源、安溯源、安全全评审程序评审程序（PDPD）评审评审SOPSOP（WIWI）评审报告评审报告申请书申请书（ALAL）CNAS 医学实验室认可制度 医
4、院等级评审时医院等级评审时已认可实验室免已认可实验室免评评 鼓励血站实验室鼓励血站实验室获得获得ISO15189认认可可 世博会定点医院世博会定点医院实验室认可实验室认可 十二五规划要求：十二五规划要求：90%90%三级医三级医院实验室通过认院实验室通过认可可 奥运会定点医奥运会定点医院实验室认可院实验室认可 医院等级评审医院等级评审加分加分北京市卫北京市卫生局生局上海市卫生局天津市卫生局卫生部ISO15189ISO15189认可的政府采信：认可的政府采信：CNAS医学领域实验室认可制度n截止截止2012.9.302012.9.30，历年，历年ISO15189ISO15189认可的实验室数量认
5、可的实验室数量CNAS医学领域实验室认可制度nISO15189ISO15189认可的实验室地域分布认可的实验室地域分布认可最新文件CNASCL02：2008医学实验室质量和能力认可准则（2008年6月16日发布，2008年12月1日实施）CNAS-GL21：2008医学实验室质量和能力认可准则在临床化学检验领域的指南（2008年12月01日发布，2008年12月01日实施）CNASCL38：2012医学实验室质量和能力认可准则在临床化学检验领域的应用说明（2012年9月13日发布，20132013年年4 4月月1 1日实施日实施）2008年06月16日发布2008年12月01日实施管理要素 技
6、术要素 4.1 组织和管理 4.2 质量管理体系 4.3 文件控制 4.4 合同的评审 4.5 委托实验室的检验 4.6 外部服务和供应 4.7 咨询服务 4.8 投诉的处理 4.9 不符合项的识别和控制 4.10 纠正措施 4.11 预防措施 4.12 持续改进 4.13 质量和技术记录 4.14 内部审核 4.15 管理评审5.1 人员5.2 设施和环境条件5.3 实验室设备5.4 检验前程序5.5 检验程序5.6 检验程序的质量保证5.7 检验后程序5.8 结果报告主要更新内容-CNAS CL38 5.1 人员 5.2 环境设施 5.3 实验室设备 5.4 检验前程序 5.5 检验程序
7、5.6 检验程序的质量保证 5.8 检验报告 附录A 附录B5.1 人员n建立程序，明确职责n组织结构和工作岗位描述n实验室负责人和授权签字人n规定所有人员资格与职责n人员培训与考核n质量管理体系培训n质量控制方法n安全培训与应急预案演练n继续教育培训n岗位培训与工作能力评审n内审员的培训授权授权图片图片记录记录考核考核实施实施计划计划人员人员5.1 人员n个人技术档案n教育背景n专业资格n培训、经验及能力记录n有关信息n证书或执照（需要时）n以前的工作资料n职务说明n继续教育及业绩记录n能力评估n职业危害暴露记录和免疫状态记录n对患者隐私及结果保密的声明及签字5.1.4 实验室负责人和授权签
8、字人n临床化学实验室负责人临床化学实验室负责人n至少应具有中级技术职称，医学检验专业背景，或相关专业背景经过医学检验培训，2年专业检验工作经验。n认可的授权签字人认可的授权签字人n应至少具有中级以上专业技术职务任职资格，从事申请认可授权签字领域专业技术工作至少3年。5.1.9 制定继续教育计划n继续教育计划的方式：n内部培训n定期学术交流n病案分析等n培训计划应包括但不限于如下内容：n培训目的；n培训内容包括专业理论和操作技能的培训；n参加培训的人员、时间及内容；342新员工能力评审-每半年进行一次15.1.11员工能力评审没有通过评审的人员-再培训和再评审 职责变更或离岗一定时间后再上岗-再
9、培训和再评审员工能力评审-每年进行一次5.15.1.11 .11 员工能力评审员工能力评审评审内容包括：评审内容包括：现场考核、检验结果的分析与判断、检查工作单与各种记录5.2 设施和环境条件n实验室设计与分区实验室设计与分区n独立合理的办公区域、仪器放置、样品处理、实验操作、员工的便利设施n实验室安全风险评估n温、湿度监测温、湿度监测n满足仪器使用要求n实时记录n温度计的检定/校准n水质监测水质监测n电导率和微生物含量n水质检测仪的校准n内务管理内务管理n地面、台面、清洁、消毒的计划与记录n危险品的管理危险品的管理n门禁管理门禁管理n临床样品和试剂的保临床样品和试剂的保存存342分析设备和实
10、验室环境-温湿度监控15.2.5制定实验室控制目标地面、台面的维护、清洁和消毒计划-内务管理员负责 样本和试剂冰箱-设置目标温度和允许范围试剂和生化仪用水-水质标准定期监测（电导率 、微生物含量）CNAS CL38 CNAS CL38 5.5.2 2 设施和环境条件设施和环境条件5.2.5 环境监控仪器名称仪器名称温度要求温度要求（）湿度要求湿度要求（）仪器名称仪器名称温度要温度要求求（）湿度要求湿度要求（）SIEMENS ADVIA2400SIEMENS ADVIA24001818323220208080Roch E601 Roch E601 电化学发光分析仪电化学发光分析仪18183030
11、20208585SIEMENS Centaur XPSIEMENS Centaur XP1818292920208080Modular PModular P全自动生化分析仪全自动生化分析仪1515323225258080SIEMENS SIEMENS Rapidlab1250Rapidlab1250151532325 59090SIEMENS BN SIEMENS BN 特定蛋白分析仪特定蛋白分析仪1818323220208080Bio-Rad VARIAT Bio-Rad VARIAT TurborTurbor1818323225258080RXLRXL全自动生化分析仪全自动生化分析仪181
12、8292920208080Sebia capillarysSebia capillarys电电泳仪泳仪151530305 58585HF SROP-500HF SROP-500纯水机纯水机5 5353510108080Sebia Sebia 电泳仪电泳仪101040405 58585生化科各仪器设备温湿度要求一览表生化科各仪器设备温湿度要求一览表环境温湿度监控系统数据收集器温度传感器湿度传感器冷藏室以太网监控服务器客户端报警信息短信网关发送短信实时状态以太网监控人员水质监测n水质对生化检验的影响水质对生化检验的影响n管道和加样系统的冲洗：液路系统污染，微生物导致滋生菌膜，菌膜释放的细菌和代谢物
13、随液路进入反应系统，直接影响检测结果，越来越频繁的出现异常。n试剂、质控品、标准品制：纯水中污染物直接污染质控或标准品，直接影响质控和定标。n水中的某些成份直接影响被测的分析物。水质监测n评价水质的常用指标评价水质的常用指标n电阻率：衡量实验室用水导电性能的指标，单位为M/cm，随着水内无机离子的减少，电阻加大。n电导率：电阻率的倒数称为电导率，单位为s/cm。随着水内无机离子的减少，电导率减少。n总有机碳（TOC）：反映水中氧化的有机化合物的含量，单位为ppm或ppb。n其他，如细菌、内素素、吸光度、颗粒等。水质监测n生化用水生化用水nCLSI C3-P4.Preparation and T
14、esting of Reagent Water in the Clinical Laboratory.2005.n电阻率10M/cm，细菌10cfu/ml，TOC500ng/g(ppb），不含0.22um的微粒。5.3 实验室设备n设备管理程序n建立设备档案n试剂的出入库管理n设备与试剂的标识n设备的校准/检定n设备的维护与保养n设备的维修与维修后的性能验证5.3.2 设备的检定和校准n设备设备的检定的检定n强检设备按国家法规要求进行检定。n多个温度计、加样枪的校准n设备设备的校准的校准/内部校准内部校准/仪器校准仪器校准n应符合CNAS-CL 31内部校准要求。n至少对加样系统、检测系统和温
15、控系统进行校准。n由具有一定资质的仪器工程师按校准程序进行；n通常是发给校准证书或校准报告。n检测系统的校准检测系统的校准/功能校准功能校准/项目校准项目校准n由检验人员使用校准物进行的分析校准。5.3.2 设备的检定和校准n仪器设备的校准：仪器设备的校准：n实验室应提供仪器校准清单、计划、校准状态；新安装时应按法规或制造商建议进行校准，并保留性能测试记录；投入使用之后的校准周期应按法规或制造商建议进行；n性能标准及校准程序至少应按制造商规定，对分析设备校准的基本项目至少应包括加样系统、检测系统和温控系统；n实验室应保存维护保养手册及相关记录。生化分析仪的校准n药监局的行业标准：YY/T065
16、4-2008 全自动生化分析仪n环境；n杂散光；n吸光度准确度；n吸光度稳定性：n吸光度线性范围；n吸光度重复性；n温度准确度与波动度；n样品携带污染率：n加样准确度与重复性；n临床项目的批内精密度；n外观；n环境试验要求；n安全要求生化分析仪的校准n校准材料n生化分析仪检定用溶液标准物质 （中国计量科学研究院）n专用精密电阻温度计，测温范围为0-50，准确度为级特性量值及不确定度名称使用波长溶液编号标准值扩展不确定度吸光度340nm1-1A1=0.4900.005A1-2A2=0.979杂散光340nm250g/L1.5%线性510nm3-1C1=2.0g/L1.5%3-2C2=4.0g/L
17、3-3C3=6.0g/L3-4C4=8.0g/L3-5C5=10.0g/L交叉污染510nm4C低=2.0g/L1.5%C高=10.0g/L符合性能要求/标准保留原始数据备查！符合性能要求/标准保留原始数据备查！5.3.4 试剂的管理n应提供试剂和耗材检查、接收或拒收、贮存和使用的记录。n商品试剂使用记录还应包括使用效期和启用日期。n自配试剂记录包括：试剂名称或成分；规格；储存要求；制备或复溶的日期；有效期；配制人。建立试剂管建立试剂管理数据库理数据库入库入库生成条码生成条码出库出库扫描条码扫描条码自动生成出自动生成出入库记录表入库记录表可校准的项目实施校准或校准验证质控品检测，结果在控 5.
18、3.7实验室设备故障修复后分析故障原因，判断设备故障是否影响了方法学性能 通过以下合适的方式进行相关的检测、验证 直接检测样本直接检测样本设备故障修复后是否n设备维修类型设备维修类型n不更换任何部件：不更换任何部件：质控在控n更换一般部件：更换一般部件：精密度验证，质控在控n更换关键部件：更换关键部件：校准，精密度和正确度验证，质控在控 设备故障后设备故障后分析性能验证内容分析性能验证内容样本数样本数 浓度要求浓度要求可接受标准可接受标准实验室内分析系统间结果比对 n=5 覆盖测量范围，包括医学决定水平 80%样本测量结果的偏差=5 覆盖测量范围，考虑医学决定水平 80%样本测量结果的偏差1/
19、3 TEa CNAS-CL38:2012 CNAS-CL38:2012 附录附录A A：临床化学检验分析性能要求：临床化学检验分析性能要求5.4 检验前程序n检验申请n检验申请单和电子申请单n标本的流程管理n病人识别、标本的惟一性标识、病人准备、标本的采集、标本的运输、标本的接收和拒收、标本的分管、标本的保存n实验室应向标本采集人员提供原始样品采集手册，并定期培训。应有对患者自行采集标本的说明，指导患者正确采集标本。n急诊检验标本n通过信息系统对检验前各环节进行监控检验标本的流程管理重新重新采集标本采集标本不合格标本不合格标本拒收拒收医生工作站医生工作站 护士工作站护士工作站标本运送员标本运送
20、员检验工作站检验工作站 各专业组各专业组 开电子医嘱开电子医嘱（检验申请）（检验申请）护士工作站护士工作站打印条码打印条码条码贴在容器上，条码贴在容器上，采集标本采集标本护士扫描条码生护士扫描条码生成标本采集时间成标本采集时间标本送检验医学中心标本送检验医学中心扫描标本条码，扫描标本条码，生成标本接收时间生成标本接收时间标本分类分发标本分类分发至各专业组至各专业组标本检测标本检测不合格标本的统计分析5.5 检验程序5.5.1 自建检测系统分析性能的评估5.5.2 检验方法和程序分析性能的验证和评审5.5.5 参考区间的验证和评审检测系统的分析性能检测系统的分析性能v精密度（不精密度，重复性，重
21、现性）v正确度（不正确度，偏倚，偏差）v准确度（不准确度，总误差）v分析测量范围（线性，临床可报告范围）v分析灵敏度（检测限，临界值）v分析特异性（分析干扰）v参考范围（参考区间，参考值，参考限）v其他分析性能（携带污染，稳定性）配套检测系统n按SOP进行仪器的维护、保养、质控和校准n主要分析性能验证确认n精密度n正确度/准确度n分析测量范围/临床可报告范围n生物参考区间n分析性能符合厂商性能和预期用途n参加室间质量评价或比对n制造商提供完整的溯源性文件，经销商提供四证自建检测系统n自建检测系统的完整性n形成固定组合n全面评价自建检测系统的分析性能n分析性能符合预期用途和有关的质量标准n自建检
22、测系统的有效性n校准和校准验证n参加室间质量评价和PTn与相应的配套检测系统进行比对5.5 检验程序评价、确认与验证n评价（evaluation）n对某事物进行质量、重要性、数量或价值方面的评判或统计。n既可由生产者证明也可让使用者试验判断。n确认（validation）n对于预期的用途，有充分规定要求的证明n适用厂商n验证（verification）n提供客观证据证明特定项目符合规定要求n适用用户自建检测系统的校准和校准验证n按SOP进行仪器的维护、保养、质控和校准n主要分析性能验证确认n精密度n正确度/准确度n分析测量范围/临床可报告范围n生物参考区间n参加室间质量评价或比对n制造商提供完
23、整的溯源性文件，经销商提供四证每年一次对检验程序和方法进行评审 5.5.2 检验方法和程序分析性能的验证和评审5.5.5 定期评审生物参考区间n生物参考区间评审内容包括：n参考区间来源n检测系统一致性n参考人群适用性n评审应有临床医生参加。n临床需要时，宜根据性别、年龄等划分参考区间。n如果建立参考区间，样本数量应120例，若分组，每组的样本数量应120例。验证参考区间时，样本数量应20例。5.6 检验程序的质量保证n检验质量目标n室内质量控制n能力验证和室间质量评价n测量不确定度评定n不同检测系统的比对检验质量目标n质量目标（quality goals）n又称质量规范（quality spe
24、cification）、质量标准（quality standards）和分析性能目标（analytical performance goals）。n检验质量目标主要包括允许不精密度（s或CV）、允许偏倚（bias）和允许总误差（TEa）等。检验质量目标nISO 15189ISO 15189要求要求n5.6.1 实验室应建立内部质量控制体系以验证检验结果达到预期的质量标准质量标准n5.6.4 实验室管理层应监控外部质量评价结果，当未达到控制标准控制标准时，还应参与实施纠正措施n5.6.5 当确实无正式的实验室间比对计划可利用时，实验室应建立机制，用于决定未经其他方式评估程序的可接受性可接受性n5
25、.6.6 当同样的检验应用不同程序或设备，或在不同地点进行，或以上各项均不同时，应有确切机制以验证在整个临床适用区间内检验结果的可比性可比性室内质量控制n参照GB/T20468-2006 临床实验室定量测定室内质量控制指南制定室内质量控制程序，内容包括：n使用恰当的质控规则，检查随机误差和系统误差；n质控品的类型、浓度和检测频度；n应通过实际检测确定质控品的均值和标准差；n更换质控品批号时，应新旧批号平行测定，获得20个以上数据后，重新确定新批号质控品的均值。n绘制室内质控图，可使用Levey-Jennings质控图和（或）Z分数图。n对失控进行分析并采取相应的措施，应检查失控对之前患者样品检
26、测结果的影响。室内质量控制n检测系统不精密度要求：n以能力验证/室间质评评价界限作为允许总误差（TEa），重复性精密度1/4TEa；中间（室内）精密度1/3TEa。室内质量控制n均值和标准差的确定n暂定均值和标准差n常规均值和标准差n累积均值和标准差n固定均值和标准差n标准差设置的建议n以实际计算的累积变异系数为主要参考依据，以实际计算的累积变异系数为主要参考依据，结合结合根据生物学变异导出的分析质量指标/根据CLIA88导出的分析质量指标/专业指南和学会的建议确定质控图的控制限n以满足临床需要为目的以满足临床需要为目的5.6.3 检测系统的正确度验证n使用配套检测系统时，可使用制造商的溯源性
27、文件，并制定适宜的正确度验证计划；n使用非配套分析系统时，应采用有证参考物质、正确度控制品等进行正确度验证或与参考方法进行结果比对。n如以上方式无法实现，可通过以下方式提供实验室检测结果可信度的证明：n参加适宜的能力验证参加适宜的能力验证/室间质评，且在最近一个室间质评，且在最近一个完整的周期内成绩合格；完整的周期内成绩合格；n与使用相同检测方法的已获认可的实验室、或与使用相同检测方法的已获认可的实验室、或与使用配套分析系统的实验室进行比对，结果与使用配套分析系统的实验室进行比对，结果满意。满意。5.6.4 能力验证试验n应按照CNAS-RL02能力验证规则的要求参加相应的能力验证/室间质评。
28、n应使用相同的检测系统检测质控样本与患者样本；应由从事常规检验工作的人员实施能力验证/室间质评样品的检测；应有禁止与其他实验室核对上报能力验证/室间质评结果的规定；应能提供参加能力验证/室间质评的结果和证书。实验室应对“不满意”和“不合格”的能力验证/室间质评结果进行分析并采取纠正措施，并记录。n实验室负责人或指定负责人应监控能力验证/室间质量评价活动的结果，并在结果报告上签字。室间质量评价结果不满意时的处理n结合室内质控数据分析失控原因n采取纠正或纠正措施n必要时启动预防措施n采取纠正措施后的验证记录n填写室间质评总结报告表n以上资料经科主任确认后交文档管理员存档5.6.6 不同检测系统的比
29、对比对频次比对频次 样本数量样本数量 浓度要求浓度要求可接受标准可接受标准每年至少每年至少1 1次次 不少于20 浓度应覆盖测量范围80%以上样本测量结果的偏偏差差1/2 TEa1/2 TEa 使用不同参考区间的检测系统间不宜进行结果比对。5.6.7 比对记录n保留比对计划或程序、比对方案和实验记录，实验总结报告，并能提供原始实验数据；比对记录应由实验室负责人审核并签字，并保留至少2年。5.7 检验后程序n有文件证明和记录比对结果n室内质量控制总结报告nPT和室间质量评价总结报告n失控或EQA不满意结果所采取的纠正措施及纠正后的验证记录n检验后样品的保存5.8 检验报告 n5.8.2实验室应与
30、临床相关部门协商并制定检验结果的报告程序。至少包括但不限于以下方面：n常规检验结果、急诊检验结果、危急值结果的报告方法；n如何输入解释性说明；n如何将计算结果输入计算机系统；n保存患者资料。临床化学检验项目认可要求n如下常规化学检验项目应组合认可：n钾、钠、氯、钙、磷、葡萄糖、尿素、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素。临床免疫学领域认可项目要求n以下临床免疫学检验项目，每一组项目为完整能力项目，如果认可该组中任一项目，则应同时认可其它项目；同一项目使用不同方法报告结果时，全部方法均应认可。n乙肝五项、抗-HCV、梅毒试验（非特异+特异试验）、抗-HIV筛查。nAFP、CEA、CA199、CA125、CA153、PSA。nT3、T4、TSH、fT3、fT4。nHCG、T、E2、PRL、LH、FSH、P。nIgG、IgA、IgM、C3、C4、CRP、RF、ASO。nANA、DS-DNA、ENA。附录B：（规范性附录）n临床化学领域认可项目要求临床化学领域认可项目要求n常规化学检验项目：钾、钠、氯、钙、磷、葡萄糖、尿素、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸胺基转移酶、天冬氨酸胺基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶。
