1、十二指肠结核病史特征患者蒋银杰，男，56岁，未婚，职业农民主诉：上腹部疼痛1周，再发加重1天现病史：1周前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，以剑突下为主，呈持续性烧灼样疼痛，伴反酸，口苦，无恶心，呕吐，无黑便，呕血，2016年4月 27我院门诊查CT提示：十二指肠降段肿物（浸润性改变），服用胃药后无明显缓解，4月29日入院 一般情况：食欲、睡眠欠佳，20天体重减轻10KG既往史：无特殊查体：体型消瘦，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，余无特殊。入院后治疗：暂予抑酸、护胃、补液及营养支持治疗，症状缓解不明显入院后辅查三大常规：血常规：HGB:107g/L，L:0.870*109/L,(1-3.7);大小便
2、常规正常 血生化：肝功：ALB：26g/L，前白蛋白：43mg/L,电解质：K:3.04mmol/L,NA:133mmol/L,CL:93.64mmol/L,肾功能正常，血脂：CHOL:2.45mmol/L乙肝五项：阴性入院后辅查肿瘤标志物：CA125：88.860U/ml,余正常甲功正常凝血功能：FIB:5.63g/L,D-二聚体：6.55mg/L.入院后辅查胸片：两肺多发斑点影，性质待查，建议CT胃镜（门诊4月27号）：十二指肠乳头对侧可见一2.5x2.5cm不规则隆起，表面糜烂，活检钳触之局部囊性感，暂未活检5月2号腹部CT：十二指肠占位性病变，考虑十二指肠癌并腹腔多发淋巴结转移可能性大
3、；肝内低密度影，考虑囊肿，转移瘤待排入院后辅查肺部CT提示：两肺多发结节影，肺结核？转移瘤？纵膈淋巴结肿大5月3号超声胃镜：超声所见：病灶处可见低回声团块，大小约3.4x2.5cm，向腔外突出，以腔内浸润为主，边界欠清楚，内部回声不均匀，局部呈无回声改变，5层结构消失，多普勒显示乏血供，中央深挖2点后见牛奶状液体溢出，活检6点，出血少。治疗经过考虑十二指肠癌，予请肿瘤科及胃肠外科会诊，肿瘤科考虑十二指肠癌，建议待病理后予诱导化疗，再评估行手术治疗胃肠外科会诊：建议肝胆外科会诊治疗经过请呼吸科会诊建议：完善结核及肺癌相关指标，PCT等检查5月5日出现高热，最高39.6，予血培养，抗感染等治疗。血
4、象：白细胞不高，中性粒7.520 x109/L,稍升高肝胆外科会诊：待病理结果后转科治疗治疗经过病理结果提示：粘膜重度炎症改变，未见肿瘤细胞，抗酸阴性血培养阴性，PCT：1.480ng/ml,真菌葡聚糖正常，革兰氏阴性菌：正常，鳞状细胞癌抗原阴性，痰培养：白色假丝酵母菌：阳性，结核感染T细胞：阴性治疗经过5月7号再次胃镜活检，待病理继续抗感染、补液等治疗治疗经过病理结果提示：重度粘膜慢性炎症，伴大量坏死及肉芽组织增生，考虑为 溃疡病变，可见大量泡沫细胞及组织细胞浸润，大量抗酸染色（+）诊断考虑十二指肠结核最终的结局5月10日出院，出院前抽血HIV抗体：阳性追问有冶游史。十二指肠结核病理十二指肠
5、结核常同其他胃肠道结核 一样,病变常先发生于黏膜下组织,侵及 黏膜则形成大小、深浅不一的溃疡,少数 呈息肉状或大结节状肿块,镜下可见病 变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿,病变不典型时可借助抗酸染色加以确 诊病理3 种类型:炎性增生型:十二指肠黏膜呈息肉样增生,并有浅 溃疡形成。周围有纤维组织增生及瘢痕 收缩,病变周围有多个融合的淋巴结时,常引起十二指肠梗阻。溃疡型:病变 黏膜表面破溃后形成溃疡,一般不侵犯 肌层,周围常有肿大的淋巴结。溃疡增生型:纤维组织增殖伴有瘢痕形成。临床表现1.十二指肠结核缺乏特有的临床表 现,10%50%的 患 者 可 合 并 肺 结 核 5-6。患者多为青壮年,女性多
6、见。全身情况和营养状况一般均较差,症状 存在的时间较长。早期症状多不明显。发病后可出现进食后上腹部饱胀感、或 疼痛不适,恶心、呕吐,呕吐后上腹部疼 痛或饱胀感减轻,服用抗酸剂治疗无效。临床表现一般来说,腹痛和呕吐是十二指肠结核 最常见的表现。多数患者就诊或手术时 已有十二指肠梗阻的症状和体征,并发 十二指肠梗阻时多无梗阻性腹部疼痛。患者过去可能有结核病史如肺结核、胸 膜结核、淋巴结核等,也可能有活动性结 核全身表现,如食欲减退、潮热、盗汗、乏 力、体重减轻等。临床表现Gupta 等 7 报道 30 例 患者,其中 22 例表现为胃十二指肠梗 阻,8 例因消化不良误诊为溃疡病。其 他少见表现包括
7、大出血、内瘘,内瘘的部 位主要是与十二指肠相邻的器官或组 织,如肾盂、主动脉、胆管、横结肠等 8。33%的患者可表现为上腹部肿块。诊断与鉴别诊断由于十二指肠结核缺乏特异性临床 表现,故术前诊断比较困难,主要是忽略 了本病的存在。术前疑诊者大部分是患者合并有身体其他部位的结核病灶,同 时又有明显的消化道症状。十二指肠结核很难与消化性溃疡鉴 别。诊断与鉴别诊断1.影像学检查:十二指肠结核的 钡餐检查无特殊 X 线征象CT:显示十二指肠 管壁僵硬,不规则扩张或增生改变。肿 大淋巴结发生干酪样坏死时,有病变区 域密度不均、钙化点等表现。对十二指 肠结核的诊断很难与非特异性十二指肠 炎、十二指肠肿瘤相鉴
8、别。诊断与鉴别诊断内镜检查内镜检查:采用十二指肠镜检查采用十二指肠镜检查,可见病变部可见病变部有多发性小溃疡有多发性小溃疡,边缘不整边缘不整并呈结节性增厚并呈结节性增厚,或周围有小结节。或周围有小结节。中中晚期可见明显的肠腔晚期可见明显的肠腔狭窄、管壁僵硬。狭窄、管壁僵硬。如取活组织病理检查则如取活组织病理检查则可确定诊断可确定诊断,但但取材过小取材过小,很难获得黏膜下很难获得黏膜下的结核结节的结核结节改变改变,仅可提示为非特异性炎症仅可提示为非特异性炎症,此时亦此时亦不能排除十二指肠结核的可能性不能排除十二指肠结核的可能性。诊断与鉴别诊断诊断性腹腔镜:采用腹腔镜可取 腹腔 内肿大淋巴结进行病
9、理 活检,与 十二指肠镜检查相结合,可以诊断十二 指肠结核。诊断与鉴别诊断剖腹探查术剖腹探查术:如上述的检查不能如上述的检查不能明确诊断明确诊断,则可行剖腹探查术则可行剖腹探查术,如术中发如术中发现十二指肠周现十二指肠周围有粘连或肿块及淋巴结围有粘连或肿块及淋巴结肿大肿大,应取病灶部应取病灶部活组织活组织进行快速冷冻进行快速冷冻病理病理检查以资明确诊检查以资明确诊断。断。如不做病理检查错误地认为是晚期癌如不做病理检查错误地认为是晚期癌肿放弃手术治疗肿放弃手术治疗是不智之举是不智之举治疗1.非手术治疗：抗结核治疗2.手术治疗:适应证:并发十二指 肠梗阻(不完全或完全性),十二指肠内 瘘,急性大出血非手术治疗无效,难与恶 性肿瘤鉴别 者。3.营养支持治疗
