1、南昌大学一附院评审办南昌大学一附院评审办 吴重洋吴重洋 2015.8.22 2015.8.22医院评审工作推动与迎检实务医院评审工作推动与迎检实务不注重规模，关键是管理不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注体现以患者为中心，关注质量、安质量、安全、服务、管理、绩效全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心持续改进理念深入人心（PDCAPDCA理论理论）完善的信息化管理系统完善的信息化管理系统掌握医院管理工具的应用掌握医院管理工具的应用（品管圈、品管圈、排列图、排列图、追踪方法学等追踪方法学等）认识认识评审细则评审细则 汇报题目汇报题目公民逝世一附院评审工作介绍一附院评审工作介绍 条款解读
2、及实施要点条款解读及实施要点1.1.组建医院评审党政组织架构组建医院评审党政组织架构医院评审领导小组（医院评审领导小组（迎评办公室迎评办公室）迎评工作小组迎评工作小组业务科室工作小组业务科室工作小组2 2.召开动员大会召开动员大会高度重视、统一思想高度重视、统一思想3.3.分解分解评审细则评审细则，条款责任到人，条款责任到人细则分解、责任到人细则分解、责任到人4.迎评周例会调度迎评周例会调度例会调度、每周反馈例会调度、每周反馈5.5.摸清家底，各科开展摸清家底，各科开展C C标准自查标准自查自查梳理、找出差距自查梳理、找出差距6 6.全面核查全面核查C C标准，发现问题，督导整改标准，发现问题
3、，督导整改发现问题，立足整改发现问题，立足整改7.7.实行实行“月程表月程表”与与“周程表周程表”管控管控精心策划、有序推进精心策划、有序推进8.8.加大新闻简报宣传，建立迎评专栏，资料共享加大新闻简报宣传，建立迎评专栏，资料共享加大宣传、资料共享加大宣传、资料共享9.培养中青年骨干，重点是科室迎评联络员、内审员培训培养中青年骨干，重点是科室迎评联络员、内审员培训内审培养、骨干当先内审培养、骨干当先 协助科主任、与迎评办的有效沟通。协助科主任、与迎评办的有效沟通。及时传递医院迎评工作有关信息。及时传递医院迎评工作有关信息。规范化建章立制、督促本科室有关制规范化建章立制、督促本科室有关制度、规范
4、、流程等培训和知晓。度、规范、流程等培训和知晓。关注本部门、科室迎评进度和问题解关注本部门、科室迎评进度和问题解决情况。决情况。10.10.院、科两级多层次、多形式培训学习院、科两级多层次、多形式培训学习院科两级、全员培训院科两级、全员培训1111.修订修订工作制度与岗位职责工作制度与岗位职责制度职责，统一修订制度职责，统一修订12.12.完善了完善了481481个诊疗规范、流程和应急预案个诊疗规范、流程和应急预案规范预案，不断完善规范预案，不断完善13.13.督导、内审联合检查督导、内审联合检查双轨核查双轨核查,三级整改三级整改14.14.层层落实、重在整改成效层层落实、重在整改成效双轨核查
5、双轨核查,三级整改三级整改14.14.层层落实、重在整改成效层层落实、重在整改成效双轨核查双轨核查,三级整改三级整改1515.规范病案首页和疾病精准诊疗名称规范病案首页和疾病精准诊疗名称规范诊断，统一编码规范诊断，统一编码16.16.院科共商院科共商B B、A A标准达标条款标准达标条款巩固巩固C C标准，打造标准，打造B/AB/A标准标准17.17.学习医院现代管理工具学习医院现代管理工具转变观念，科学管理转变观念，科学管理 18.18.召开第二阶段总结暨第三阶段推进会，奖惩情况通报召开第二阶段总结暨第三阶段推进会，奖惩情况通报阶段总结，再次推进阶段总结，再次推进19.19.完成首轮突发事件
6、的应急演练完成首轮突发事件的应急演练 电梯被困电梯被困 应急演练应急演练 大规模外伤医疗救治应急演练大规模外伤医疗救治应急演练应急演练，实战总结应急演练，实战总结20.20.围绕临床，编写围绕临床，编写“应知应会应知应会”手册手册培训考试，围绕临床培训考试，围绕临床21.21.全员多层次考核、考试全员多层次考核、考试培训考试，围绕临床培训考试，围绕临床22.22.建立建立1313个模块科室病区个模块科室病区内内 科科 呼吸内科呼吸内科心心 内内 科科外外 科科神经外科神经外科 骨骨 科科模块科室，示范系列模块科室，示范系列模模块块科科室室23.23.打造打造4 4个个管理示范系列管理示范系列护
7、理部护理部 抢救车管理抢救车管理示范系列，统一设置示范系列，统一设置示示范范系系列列 监护病床管理监护病床管理麻醉药品管理麻醉药品管理院感科院感科手卫生管理手卫生管理统一规范了全院统一规范了全院113113个抢救车个抢救车，抢救，抢救药品、物品等做到了全院覆盖、专人管药品、物品等做到了全院覆盖、专人管理、定位放置、定量储存、定期检查理、定位放置、定量储存、定期检查24.24.明确重点督查明确重点督查5 5个科室个科室新生儿新生儿五科五室，重点督查五科五室，重点督查五五室室五五科科血透室血透室重症医学科重症医学科康复科康复科病理科病理科输血科输血科急诊科急诊科供应室供应室手术室手术室苏醒室苏醒室
8、25.25.急诊绿色通道案例质量点评急诊绿色通道案例质量点评专项管理，树立亮点专项管理，树立亮点专项管理，树立亮点专项管理，树立亮点1.1.涉及哪些核心制度，执行是否到位？涉及哪些核心制度，执行是否到位？2.2.整个处置过程是否恰当？整个处置过程是否恰当？3.3.您认为恰当有效的处置方法和流程是什么？您认为恰当有效的处置方法和流程是什么？26.26.非非计划再次手术点评计划再次手术点评 专项管理，树立亮点专项管理，树立亮点模拟检查，查缺补漏模拟检查，查缺补漏27.27.研究所（实验室）、特殊检查室、介入室研究所（实验室）、特殊检查室、介入室 工作制度、流程工作制度、流程 操作规程操作规程 技术
9、管理规范技术管理规范 培训考核培训考核 资质授权资质授权 设备维护与校验设备维护与校验 应急预案应急预案 不良事件不良事件 生物分区生物分区 化学危险品管理化学危险品管理 模拟检查，查缺补漏模拟检查，查缺补漏28.28.环境整顿、环境整顿、5S5S管理管理 总体要求：总体要求：1.1.不搞运动、不搞突击、也不造假不搞运动、不搞突击、也不造假 2.2.将迎评和医院日常工作紧密结合将迎评和医院日常工作紧密结合 3.3.全员高度重视、妥善安排本轮评审工作；全员高度重视、妥善安排本轮评审工作；最终目标最终目标、愿景：愿景：申请自评、准备迎检申请自评、准备迎检创建国家区域医疗中心，创建国家区域医疗中心，
10、建成国内一流、现代化研究型医院建成国内一流、现代化研究型医院 汇报题目汇报题目公民逝世 一附院评审工作介绍一附院评审工作介绍条款解读及实施要点条款解读及实施要点1.3.1.1将将对口支援对口支援基层医疗机基层医疗机构（以下简称基层医院）工作构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专度工作计划，有实施方案，专人负责。人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。有专门部门和人员负责基层医院支援协
11、调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.职能部门加强对口支援工作监督管理。职能部门加强对口支援工作监督管理。2.2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A A】符合符合“B B”，并，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能
12、力建设取得显著通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。成效。1.6.4.1政府指令的政府指令的受援的受援的二级医院二级医院，应将，应将“达标工达标工作作”任务作为院长目标责任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关
13、人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。急救服务网络，承担日常院前急救救治任
14、务的能力有一定提升。【A】符合】符合“B”，并，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。具有明显优势。1.4.3.1开展灾害易损性分析，开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的
15、主要突明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B B】符合符合“C C”，并，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A A】符合符合“B B”，并，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案定期进行灾害易
16、损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各编制各类应急预案。类应急预案。（）（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急
17、相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。和本岗位相关职责与流程。【A】符合】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。4.4.1.1按照外科按照外科10个病种个病种县县医院版临床路径要求开医院版临床路径要求开展临床路径、
18、单病种质量管展临床路径、单病种质量管理，有工作理，有工作组织体系组织体系，将实，将实施施“临床路径与单病种质量临床路径与单病种质量管理管理”工作纳入规范临床诊工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有疗行为的重要内容之一，有协调机制。协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临科室临床路径实施小组床路径实施小组并履行相应的职责。并履行相应的职责。2.按照卫生部外科按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单
19、病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。指定部门负责上述工作。【B】符合】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与责与 分工，有多部门间和科室间的分工，有多部门间和科室间的【A】符合】符合“B”，并有事实与记录证实，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量临床路径与单病种质量管理工作管理工作”是由院长或业务副院长是由院长或业务副院长主持下实施的主持下实施的。1.2.3.1将推进规范将推进规范诊疗、诊疗、临床路径管临
20、床路径管理和单病种质量理和单病种质量控控制作为推动医疗质制作为推动医疗质量持续改进的重点量持续改进的重点项目。项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合】符合“C”，并，并 有有专门部门和人员对诊疗规范、临床
21、路径和单病种管理的执行情况定期检专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查查 分析，及时反馈，改进分析，及时反馈，改进。【A】符合】符合“B”，并，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。有信息化支持临床
22、路径管理、单病种管理。2.3.4.1实施急诊分实施急诊分区救治、有与医院区救治、有与医院功能任务相适应的功能任务相适应的急诊服务流程与规急诊服务流程与规范，各科室职责明范，各科室职责明确。确。.【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查医技检查住院住院手术手术介入）与规范。介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症
23、患者“两两区区”。【B】符合】符合“C”，并，并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区三区”（1）红区：抢救监护区，适用于）红区：抢救监护区，适用于1级和级和2级病人处臵，快速评估和初始化稳定。级病人处臵，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处臵病人，当出级病人，原则上按照时间顺序处臵病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要
24、时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。红区。【A】符合】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。度与程序，并在评审申请前一年已执行。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅、脑损伤、性脑卒中、急性颅、脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明急诊服务流程与服
25、务时限有明文规定，能落实到位。（文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，技检查科室、药
26、剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。各个相关科室的服务。【A】符合】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。优势明显。2.3.4.3有保证相关人员及有保证相关人员及时参加急诊抢救和时参加急诊抢救和会诊会诊的相关制度。其他科室的相关制
27、度。其他科室接到急诊科会诊申请后，接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行应当在规定时间内进行急诊会诊。急诊会诊。【C】1.医院有急诊医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限 规定。规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在以上可在30分钟内获得（内科、分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。相关科室与人员均能知晓与遵循。【
28、B】符合】符合“C”，并，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。或专业组）专科会诊。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证
29、实，需急诊会诊患者有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在以上可在30分钟内获得（内科、分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率分钟内到达手术室的比率70%。2.7.1.1贯彻落实医院贯彻落实医院投诉管理办法（试投诉管理办法（试行），实行行），实行“首诉负首诉负责制
30、责制”，设立或指定专，设立或指定专门部门门部门统一接受统一接受、处理、处理患者和医务人员投诉，患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。及时处理并答复投诉人。（）（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相
31、关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。【A】符合】符合“B”，并，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。各科科主任均应参加通报会。2.8.5.1执行无烟医
32、疗机构标准（试执行无烟医疗机构标准（试行）及关于行）及关于2011年起全国医疗卫年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。生系统全面禁烟的决定。【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。体措施。2.有禁止吸烟的有禁止吸烟的宣传教育宣传教育计划并组织实施。计划并组织实施。3.有禁止吸烟的有禁止吸烟的醒目标识醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育戒烟健康教育。【B】符合】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。，并开展多种形
33、式的戒烟咨询服务。【A】符合】符合“B”，并达到无烟医院标准。，并达到无烟医院标准。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。中应严格遵循手卫生相关要求。（）（）【C】1.对员工提供对员工提供手卫生培训手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作手术室等重点部门外科洗手操作正确率正确率100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有
34、改进措施。总结、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。3.6.2.1严格执行严格执行“危急值危急值”报告报告制度与流程制度与流程。（）。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，项目及内容，能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治
35、或值班医师报告，并做好记录。向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发送信息科室能够通过网络及时向临床科室发送信息【A】符合】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。及时、有效。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参有激励措施鼓励医务人员参加加“医疗安全（不良）事件报告系医疗安全（不良）事件报告系统统”网上自愿报告活动
36、。网上自愿报告活动。（）（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。定。【B】符合】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。良）事件直报系统。【A】符合】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部与卫生部“医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告3.9.1.1有主动报告医疗安全
37、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流（不良）事件的制度与工作流程。程。（）（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告10件。件。【B】符合】符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。全（不良）事件，采取防范措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）
38、事件直报建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。系统及数据库。4.5.6.5对住院对住院时间超过时间超过30天天的患者进行管理与评价。的患者进行管理与评价。【C.】1.对住院时间超过对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。有职能部门监管。【B】符合】符合“C”，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并，并：职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。有分析、反馈和改
39、进措施。【A】符合】符合“B”，并根据对超过，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管天住院患者的分析持续改进住院管理质量。理质量。4.6.8.3有有“非计划再次手非计划再次手术术”的监测、原因分析、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。反馈、整改和控制体系。（）（）【C】1.有有“非计划再次手术非计划再次手术”相关管理制度与流程。相关管理制度与流程。2.将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
40、重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合】符合“C”，并职能部门对，并职能部门对“非计划再次手术非计划再次手术”有监测、原因有监测、原因分析、反馈、整改。分析、反馈、整改。【A】符合】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。4.1.1.24.1.1.2科主任是科室质量与科主任是科室质量与安全管理第一责任人，安全管理第一责任人，负责组织落实质量与负责组织落实质量与安全管理及持续改进安全管理及持续改进相关任务。相关任务。【C C】1.1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安
41、全管理小组，科主任为第一责任人。2.2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.3.有科室质量与安全管理制度并落实。有科室质量与安全管理制度并落实。4.4.有科室质量与安全管理的各项工作记录有科室质量与安全管理的各项工作记录【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A A】符合符合“B B”，并，并1.1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。能够
42、运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.15.2.1有实验室安全管有实验室安全管理制度和流程。理制度和流程。【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。开展安全制度与流
43、程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.各实验室设臵安全员各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合】符合“B”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。各项记录完整。完善实验室人员资质文件完善实验室人员资质文件 设备三证、试剂三证设备三证、试剂三证 开展室内质控和室间质评开展室内质控和室间质评 规范各项记录规范各项记录 健全并落实临床实验室废弃
44、物处理制度健全并落实临床实验室废弃物处理制度 规范废弃物处理规范废弃物处理4.15.6.6所有所有POCT项目均应开展室内项目均应开展室内质控，并参加室间质评。室内质控，质控，并参加室间质评。室内质控，并参加室间质评。并参加室间质评。【C】有规定对所有】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间项目开展室内质控，并参加室间质评。质评。【B】符合】符合“C”，并，并1.定期对定期对POCT结果进行比对，并包括结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。允许偏倚。2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有
45、工作记录。对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合】符合“B”，并，并POCT项目比对项目比对95%。完成室内、室间质评的质控完成室内、室间质评的质控 建立统一床旁血糖监测管理专用文件夹建立统一床旁血糖监测管理专用文件夹 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院POCTPOCT管理规程（程序）管理规程（程序）血糖仪标准化操作规程血糖仪标准化操作规程 室内质控实施记录表室内质控实施记录表 内部比对试验结果记录及分析报告表内部比对试验结果记录及分析报告表 设备档案卡设备档案卡6.2.1.2公立医院应对公立医院应对重大决策、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、重要干部任免、重大
46、项目投资、大额资金使用大额资金使用等事项（三重一大）等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职理权限和规定报批与公示，由职工监督工监督。（）。（）【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示
47、。予以公示。【B】符合】符合“C”，并，并1.多种渠道和方式公开多种渠道和方式公开“三重一大三重一大”信息，信息，职工知晓率职工知晓率80%。【A】符合】符合“B”，并，并“三重一大三重一大”相关事项应充分征求并尊重相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。职工代表会的意见。提请注意事项提请注意事项当前当前最难的工作不是最难的工作不是A或或B标准，而是标准，而是C标准，一标准，一定要把定要把C标准做牢，否则就是标准做牢，否则就是D宁愿自查把关严格点，也不要刻意高估宁愿自查把关严格点，也不要刻意高估科室难以解决的问题应尽快提出，并尽量科室难以解决的问题应尽快提出，并尽量 明确拟明确拟解决的方案（
48、场地、设施、人员）解决的方案（场地、设施、人员）针对每款评审要点准备支撑材料，规范有序，方针对每款评审要点准备支撑材料，规范有序，方便随时查阅、更新、改进。便随时查阅、更新、改进。1.1.牢记本人岗位职责牢记本人岗位职责2.2.牢记本人岗位相关工作流程、制度牢记本人岗位相关工作流程、制度3.3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求4.4.参加值班者，做好应急考核和处理问题能力考核的准备参加值班者，做好应急考核和处理问题能力考核的准备5.5.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班6.6.做好应急传呼
49、、电话考核和模拟案例检查的准备做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备7.7.全员熟悉灭火器的使用方法全员熟悉灭火器的使用方法8.8.全员正确掌握心肺复苏技术全员正确掌握心肺复苏技术9.9.全员熟悉六步洗手法。全员熟悉六步洗手法。全员知晓全员知晓 南昌大学第一附属医院创立于南昌大学第一附属医院创立于1939年年,历经历经75年的发展，医院已经成为集医年的发展，医院已经成为集医疗、教学、科研、预防保健于一体的省直综合性三级甲等医院，是江西省规模疗、教学、科研、预防保健于一体的省直综合性三级甲等医院，是江西省规模最大、科室最全、病人最多、病种最多、手术室最多的品牌医院。目前实际开最大、科室最全、
50、病人最多、病种最多、手术室最多的品牌医院。目前实际开放床位近放床位近3000张，张，2014年门诊量年门诊量231.85万人次，最高日门诊量万人次，最高日门诊量10963人次，出人次，出院病人超过院病人超过11.48万人次，手术超过万人次，手术超过5.14万台次，平均住院天数万台次，平均住院天数9.6天。天。全院共有全院共有46个临床、医技科室，拥有个临床、医技科室，拥有消化科、神经外科、心脏大血管外科、消化科、神经外科、心脏大血管外科、重症医学科、呼吸内科、烧伤科、疼痛科、急诊科重症医学科、呼吸内科、烧伤科、疼痛科、急诊科等等8个国家临床重点专科，国个国家临床重点专科，国家级诊疗中心家级诊疗
