1、抗菌药物临床使用的管理 医院管理者推动院内医院管理者推动院内AMSAMS建设流程建设流程 主要内容主要内容n细菌耐药与抗菌药物使用的现状细菌耐药与抗菌药物使用的现状n抗菌药物合理使用管理中存在的问题抗菌药物合理使用管理中存在的问题n鼓楼医院推动鼓楼医院推动AMS实践与思考实践与思考n体会与小结体会与小结青霉素的发明19281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素 标志着人类进入标志着人类进入抗生素抗生素时代时代1941年年 Pfizer公司响应美国政府的号召，开始大量生产青霉素公司响应美国政府的号召，开始大量生产青霉素Community-acquired Shigella N.gonorr
2、hea H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniaeHospital-acquired S.aureus gram negative rods EnterobacteriaceaeMRSACREESBL1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000Emergence of Antibiotic Resistant Bacteria PRSPVRSA全球面临的主要耐药菌全球面临的主要耐药菌n甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，Methicillin-Resistant Methicillin-Resistant Stap
3、hylococcus aureusStaphylococcus aureus(MRSA),(MRSA),n万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌，Vancomycin-Resistant EnterococciVancomycin-Resistant Enterococci(VRE)(VRE)。n碳青霉烯耐药肠杆菌碳青霉烯耐药肠杆菌 carbapenem-resistant carbapenem-resistant enterobacteriaceaeenterobacteriaceae(CRE)(CRE)n产超广谱产超广谱beta-beta-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs)的大肠埃希
4、菌和肺炎克雷伯杆菌。的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌。n高产高产AmpCAmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌n非发酵菌（铜绿假单胞菌、饱曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌）的非发酵菌（铜绿假单胞菌、饱曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌）的多重耐药问题。多重耐药问题。multi-drug resistant MDRmulti-drug resistant MDRn青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌（penicillin-resistant streptococcus penicillin-resistant streptococcus pneumoniae PRSPpneu
5、moniae PRSP）Savard P,et al.,Savard P,et al.,Curr Opin Infect Dis.Curr Opin Infect Dis.2012 Aug;25(4):371-7.2012 Aug;25(4):371-7.Nordmann P,et al.,Nordmann P,et al.,Emerg Infect Dis.2011 Oct;17(10):1791-8.Emerg Infect Dis.2011 Oct;17(10):1791-8.微生物菌株数 耐药微生物 耐药菌株数 检出率(%)耐药菌HA 千床日感染率鲍曼不动杆菌820MDR-AB5356
6、5.24760.08大肠埃希菌1147CRE201.7440.004肺炎克雷伯菌1001CRE11111.09240.025金葡菌727MRSA 41156.53920.097肠球菌514VRE91.7540.004铜绿假单胞菌638MDR-PA9815.36180.0192016 2016 年鼓楼医院多重耐药菌检出率年鼓楼医院多重耐药菌检出率菌种菌种总总分离分离菌株菌株耐药菌耐药菌株数株数耐耐药率药率大肠埃希菌1276241.88%肺炎克雷伯菌102012312.58%阴沟肠杆菌25793.50%产气肠杆菌13532.20%粘质沙雷菌9688.30%摩根摩根菌4924.08%产酸克雷伯菌46
7、36.52%弗劳地枸橼酸杆菌4312.32%合计合计29221735.9%鼓楼医院鼓楼医院2016年总体分离耐亚胺培南肠杆菌科细菌分布年总体分离耐亚胺培南肠杆菌科细菌分布2013-2017年碳青霉烯类抗生素使用强度呈上升趋势每千位住院病人每日药物用强度每千位住院病人每日药物用强度051015202530354045Q1 2013Q2 2013Q3 2013Q4 2013Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2014Q1 2015Q2 2015Q3 2015Q4 2015Q1 2016Q2 2016Q3 2016Q4 2016Q1 2017Q2 2017Q3 2017Q4 2017碳青
8、霉烯类抗生素使用强度与鲍曼不动杆菌耐药率均呈正相关，无季度滞后鲍曼不动杆菌耐药频率鲍曼不动杆菌耐药频率（百分比百分比）0510152025303540450102030405060708090Q1 2013Q2 2013Q3 2013Q4 2013Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2014Q1 2015Q2 2015Q3 2015Q4 2015Q1 2016Q2 2016Q3 2016Q4 2016Q1 2017Q2 2017Q3 2017Q4 2017碳青霉烯类使用强度鲍曼耐派拉西林他唑巴坦鲍曼耐头孢他定鲍曼耐环丙沙星鲍曼耐亚胺培南鲍曼耐阿米卡星每千位住院病人每日药物用强度每千
9、位住院病人每日药物用强度r=0.51p=0.03Lag=0r=0.51p=0.03Lag=0r=0.49p=0.04Lag=0r=0.51p=0.03Lag=0r=0.60p=0.00Lag=0中心成员单位抗菌药物使用强度变化中心成员单位抗菌药物使用强度变化全国临床抗菌药物应用的趋势性变化全国临床抗菌药物应用的趋势性变化开始抗菌药物临开始抗菌药物临床应用专项整治床应用专项整治活动活动2011年开始抗菌年开始抗菌药物临床应用专药物临床应用专项整治活动项整治活动65.54%54.07%46.87%44.24%44.61%43.96%20%40%60%80%2011年2012年2013年2014年2
10、015年2016年标准值标准值抗菌药物使用率（抗菌药物使用率（%）鼓楼医院20112016抗菌药物使用率(%)66.7452.5542.0740.7741.9441.280204060802011年2012年2013年2014年2015年2016年使用强度标准值鼓楼医院20112016抗菌药物使用强度主要内容主要内容n细菌耐药与抗菌药物使用的现状细菌耐药与抗菌药物使用的现状n抗菌抗菌药物合理药物合理使用管理中存在使用管理中存在的问题的问题n鼓楼医院推动鼓楼医院推动AMS实践与思考实践与思考n体会与小结体会与小结鼓楼医院抗菌药物管理举措与经验鼓楼医院抗菌药物管理举措与经验（20112016）以上
11、级文件精神为指导的行动方案以上级文件精神为指导的行动方案制定文件n抗菌药物临床应用管理制度n抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（2011年起）n更新抗菌药物分级目录n 鼓楼医院抗菌药物专项管理措施鼓楼医院抗菌药物专项管理措施组织管理与职责组织管理与职责l 设立“抗菌药物管理组”l 建立抗菌药临床应用管理和监 督管理制度l 制定专项整治管理方案l 落实各项整治措施、督促实现抗菌药合理应用各项指标v实行各级责任制，科主任签订责任状，明确落实控制指标v作为科主任综合考核以及科室评先进、评优秀指标v纳入医院评审、评价指标v纳入临床重点专科建设指标体系鼓楼医院抗菌药物专项管理措施鼓楼医院抗菌药物专项管
12、理措施组织管理与职责组织管理与职责鼓楼医院抗菌药物专项管理措施鼓楼医院抗菌药物专项管理措施强化监控管理强化监控管理n梳理品种，控制在50种以内n抗菌药物分级管理n每月通报、公示临床科室及医师抗菌药物使用情况（使用量、使用率、使用强度等）n发挥药师作用，开展合理用药点评n借助信息化手段，控制抗菌药物使用n加强重点专科及个人培训n强化管理，使用基础管理考核奖惩杠杆抗菌药物分级管理n明确抗菌药物分级目录n所有医师均经培训并考核合格后，方授予相应抗菌药物处方权n所有药师均经培训并考核合格后，方授予抗菌药物调剂权n在HIS中对所有医生设置抗菌药物处方权限n特殊使用抗菌药物会诊制n特殊使用级抗菌药物不得在
13、门诊使用特殊使用级抗菌药物实行会诊制对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况，进行排名并予以公示；和使用强度等情况，进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。育，情况严重的予以通报。建立排名、公示和通报制度加强合理用药点评和监控n每月开展抗菌药物处方、医嘱专项点评每月开展抗菌药物处方、医嘱专项点评n对对类切口手术及冠脉造影术围术期抗菌药物类切口手术及冠脉造影术围术期抗菌药物使用监控和干预使用监控和干预n每月组织模拟整治活动每月组织模拟整治活动n抗菌药
14、物用量动态监测抗菌药物用量动态监测抗菌药物使用合理性常规定期检查多学科专家组点评借助信息化手段，控制抗菌药物使用n实现处方权和调剂权电子化管理实现处方权和调剂权电子化管理n实现特殊使用级抗菌药物网上会诊实现特殊使用级抗菌药物网上会诊n实现电子化抗菌药物处方点评实现电子化抗菌药物处方点评n实现使用率、强度等统计实现使用率、强度等统计n实现品种、疗程等控制实现品种、疗程等控制抗菌药物临床应用的各项指标进入平台期抗菌药物临床应用的各项指标进入平台期如何建立抗菌药物临床应用管理的长效机制？如何建立抗菌药物临床应用管理的长效机制？实施有效的常态化管理？实施有效的常态化管理？大背景下的思考大背景下的思考
15、26抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理医务处：医务处：制定政策、制度、计划、规范、考核指标制定政策、制度、计划、规范、考核指标药剂科、临床药师药：药剂科、临床药师药：动态分析（季、年）抗菌药动态分析（季、年）抗菌药物使用，发挥临药师的作用；物使用，发挥临药师的作用；微生物室：微生物室：通报本院的耐药情况，指导临床药物选通报本院的耐药情况，指导临床药物选择择护理部：护理部：抗生素使用的时间、标本的采集和送检抗生素使用的时间、标本的采集和送检医院感染管理科：医院感染管理科：各种感染控制措施各种感染控制措施信息科：信息科：LISLIS，HISHIS，各种药物使用的监测各种药物使用的监测感染病科
16、：感染病科：如何协调多如何协调多部门之间的部门之间的合作与互补合作与互补？管理中存在的问题与难点管理中存在的问题与难点如何发挥综合性医院感染病科的如何发挥综合性医院感染病科的作用作用AMS主要内容主要内容n细菌耐药与抗菌药物使用的现状细菌耐药与抗菌药物使用的现状n抗菌药物合理使用管理中存在的问题抗菌药物合理使用管理中存在的问题n鼓楼医院推动鼓楼医院推动AMS实践与思考实践与思考n体会与小结体会与小结AMS工作组职责工作组职责抗菌药物管理AMS项目启动会2017年1月19日，南京鼓楼医院召开了抗菌药物管理（AMS）项目启动会，医疗副院长吴超教授出席会议，会议由医务处景抗震处长主持，医务处、感染管
17、理办公室、感染疾病科、重症医学科、呼吸科、药学部、检验科微生物室等代表20余人参加了会议。形成共识：形成共识：AMSAMS开展与推进的意义开展与推进的意义专家主导（共享主动、共识共赢）强调计划（形成规律、习惯养成）行政管理（支撑支持、服务激励）充分准备（增加压力、实现合作）学科进步（人才培养、专业发展）管理理念的颠覆和转变管理理念的颠覆和转变MDTMDT感染科感染科药学部药学部感控感控呼吸科呼吸科ICUICU微生物微生物室室时间时间主题主题主持人主持人2017.3.30（16:0018:00）1.MDT病例讨论吴超2.专题讲座：围手术期预防及经验性用药原则2017.6.1（16:0018:00
18、）1.MDT病例讨论顾勤2.专题讲座：重症胰腺炎抗感染-诊断与用药选择2017.7.27（16:0018:00）1.MDT病例讨论葛卫红2.专题讲座：抗菌药物特性及临床应用2017.9.28（16:0018:00）1.MDT病例讨论张昭萍2.专题讲座：医院感染预防与控制2017.11.23（16:0018:00）1.MDT病例讨论沈瀚2.专题讲座：感染性疾病的诊断与治疗2017年南京鼓楼医院AMS项目（抗感染MDT沙龙）备注：时间暂定单月的最后一周周四，规陪医师参加学习备注：时间暂定单月的最后一周周四，规陪医师参加学习 20172017年南京鼓楼医院年南京鼓楼医院MDTMDT小组活动小组活动备
19、注：备注：时间暂定时间暂定2017年双月的第二周周四中午年双月的第二周周四中午11:0012:00，主题根据领导小组扩，主题根据领导小组扩大会议定大会议定时间时间MDT小组活动小组活动活动组长活动组长2017.6.15病例讨论宋培新2017.8.10病例讨论张海霞2017.10.12病例讨论严晓敏2017.12.14病例讨论张昭萍普外科感染MDT讨论会-2017年3月重症胰腺炎抗感染MDT沙龙-5月MDT-泌尿科导管相关感染-6月走进微生物室组织院内AMS-MDT活动7次活动科室：普外科、ICU、神经外科、呼吸科、感染科、泌尿外科、血液科科主任的广泛参与参加主任：梁维邦主任、肖永龙主任、管文贤
20、主任、顾勤主任、陈兵主任、张昭参加主任：梁维邦主任、肖永龙主任、管文贤主任、顾勤主任、陈兵主任、张昭萍主任、仇毓东主任、张冰主任、沈瀚主任、葛卫红主任、姜亦虹主任等近萍主任、仇毓东主任、张冰主任、沈瀚主任、葛卫红主任、姜亦虹主任等近30名名各专科专家的主动参加参加讨论的专家：感染、药学、检验、影像等来自安徽、上海、山东等专家来自安徽、上海、山东等专家60多名专家来我院现场观摩多名专家来我院现场观摩AMS活动，进行活动，进行AMS经验分享经验分享AMS观摩会组织AMS-MDT团队开展宣传周活动建立交流平台 建立抗菌药物企业号内部平台 建立鼓医抗感染沙龙 在长三角论坛中宣传2017年度AMS总结会
21、达成共识：1、病原学送检的流程标准化2、外科手术预防用药的疗程3、腹腔感染抗菌药物干预时机和药物选择4、根据药代动力学特点正确选择药物5、粒缺患者真菌感染的预防6、正确判读颅内感染影像学特点7、正确选择阿米卡星的剂量通过AMSMDT病历讨论收获通过AMS系列活动的收获通过通过AMS-MDTAMS-MDT病历讨论，发挥了我院三大支撑的作用，同时提高了病历讨论，发挥了我院三大支撑的作用，同时提高了专业业务水平。专业业务水平。通过通过AMS-MDTAMS-MDT病历讨论，让医生能够掌握感染的诊断、从微生物检病历讨论，让医生能够掌握感染的诊断、从微生物检验判读、药代动力学等方面合理选择抗菌药物。、验判
22、读、药代动力学等方面合理选择抗菌药物。、医务处搭建医务处搭建MDTMDT平台，加强科室之间合作，促进多学科联合，取长平台，加强科室之间合作，促进多学科联合，取长不短，提高医疗质量不短，提高医疗质量2011-2017年抗菌药物使用率年抗菌药物使用率65.54%54.07%46.87%44.24%44.61%43.96%42.31%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年38.00%40.00%42.00%44.00%46.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2017年抗菌药物使用率（年
23、抗菌药物使用率（%）管理成效管理成效2011-2017年类抗菌药物使用率80.56%59.01%50.64%48.53%48.11%48.24%42.71%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年管理成效管理成效特殊使用级抗菌药物使用统计使用人次使用量碳青霉烯类药物使用情况占使用特殊使用级抗菌药物人次及使用量（DDDs）比例全院例次感染发生率变化趋势2.933.052.811.951.5300.511.522.533.50200004000060000800001000001200
24、002013年2014年2015年2016年2017年住院人数例次感染发生率（%）管理成效管理成效内外科例次感染发生率3.445.323.872.942.30246010000200003000040000500002013年2014年2015年2016年2017年内科内科住院人数内科例次感染发生率1.95 1.932.191.261.0101234560100002000030000400005000060000700002013年2014年2015年2016年2017年外科外科住院人数外科例次感染发生率管理成效管理成效替加环素替加环素使用情况使用情况占使用特殊使用级抗菌药物人次及使用量（D
25、DDs）比例问题依然问题依然1.使用强度目前仍然超标2.急诊处方比例居高不下3.替加环素的使用呈上升趋势，需要加强监管4.围术期用药不合理，包括：术后无理由换药、开始给药时间不合理、疗程过长等5.无适应证使用抗菌药物，使用抗菌药物病程未记录理由主要内容主要内容n细菌耐药与抗菌药物使用的现状细菌耐药与抗菌药物使用的现状n抗菌药物合理使用管理中存在的问题抗菌药物合理使用管理中存在的问题n鼓楼医院推动鼓楼医院推动AMS实践与思考实践与思考n体会与小结体会与小结AMS形式AMS沙龙沙龙MDT走进微生物室走进微生物室全院培训、动员、宣传、参与全院培训、动员、宣传、参与AMS 管理会议 全院药敏数据分析微
26、生物 全院抗菌药物使用分析药学 感控检查总结感控医务处感染/临床讨论 政策解读感染会诊感染会诊/临床问题汇报临床问题汇报抗菌药物梳理抗生素管理问题 问题讨论（临采问题讨论（临采/停控等停控等）AMS-MDT病例介绍医务处医务处/院长院长/感控感控感染感染/临床临床微生物微生物药学药学影像影像病理病理其他其他感染性疾病诊疗学术问题AMS实施方法管理会议&沙龙&MDTAMS走向学术 科室药敏数据分析微生物 科室抗菌药物使用分析药学 科室感控检查分析感控感染/临床临床科室讨论 会诊及MDT总结 发现问题和需求发现问题和需求u目的：针对重点问题和科室进行科室抗生素应用数据分析、合作研究，提升感染性疾病
27、 诊疗水平u形式：AMS小组核心人员与临床专家的合作工作会议合作进行前瞻性的研究合作进行前瞻性的研究如何开展有效的学术研究和设计？如何开展有效的学术研究和设计？2013-20172013-2017年度年度CRABCRAB在临床样本中的分布与数目在临床样本中的分布与数目2013201320142014201520152016201620172017ABAB总数总数632632768768837837841841844844CRABCRAB数目数目310310403403460460542542543543痰液痰液236236299299362362445445430430腹水腹水15151313
28、161619192626分泌物分泌物29293636242420202626血液血液6 61212111111111616尿液尿液8 89 9161612129 9导管头导管头3 31313111114146 6胆汁胆汁3 37 71 16 68 8引流液引流液0 04 43 33 33 3胸水胸水3 35 53 35 50 0其他其他3 36 6 小结与体会小结与体会抗菌药物临床合理使用的艰巨性战略和战术问题抗菌药物临床使用管理的学术引导和科学方法AMS的内涵变被动为主动、变处罚为激励、变管制为引领、变指令为学术MDT+AMS：有助实现目标（治愈&低耐药&低使用率）目标：探索适合国情的抗菌药物临床管理的模式
