1、昆明医科大学第一附属医院 医务部孙嘉智 再看病历的功能和作用 病历的规范管理 病历的规范化书写 写好医疗文书与法律文书最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度医疗事故处理条例新的医疗事故处理机制，使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战。病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。未经患者同意复印病历案病历丢失引发的民事诉讼医疗机构书写病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写抢救记录的补
2、记要及时抢救完毕后6小时内据实补记基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加了病危（重）通知书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。客观、真实、准确、及时、完整、规范在本规范中最为重要的条款增加“规范”客观与真实重复病历应当客观真实反映医疗过程询问到的情况要如实记载但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性检查获得的信息要真实虽然不能保
3、证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括13种住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者
4、的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。一般情况下，医师不得下达口头医嘱不得下达口头医嘱。执行时间、执行护士执行时间、执行护士签名 打印病历打印病历打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历与手写病历是否可同时存在打印病历与手写病历是否可同时存在理由病历书
5、写基本规范没有禁止打印病历需要手写签字有的病历文件只能手写，如会诊记录医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：4
6、8小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。专业工作的实际情况认定后书写病历。）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿
