1、优选强效、安全、经济的降脂策略优选策略的关键因素第一：强效降LDL-C延缓病情进展，减少临床事件稳定、逆转斑块强效他汀的优化选择第二：安全性良好第三：高效价比中国心血管病报告（2014）：我国近年来ASCVD住院治疗患者每年大幅递增中国心血管病报告 2014近年来患者出院人次年平均增长速度6.23%9.51%12.29%11.66%10.35%9.99%8.09%5.71%1.49%0%2%4%6%8%10%12%14%所有住院病种总体均值心脑血管病总体均值脑梗死缺血性心脏病急性心肌梗死颅内出血高血压高血压性心脏和肾脏病风湿性心脏病ASCVD居于前3位发生动脉粥样硬化的危险因素脑动脉粥样硬化筛
2、查与诊断规范（2014版）.动脉粥样硬化脂代谢异常：LDL氧化是关键启动因子高血压高同型半胱氨酸肥胖症、不良饮食习惯吸烟缺乏规律的有氧运动 遗传因素：家族史糖尿病年龄45岁大量饮酒LDL-C最为关键：贯穿粥样硬化进程始终1.Libby P.Circulation.2001 Jul 17;104(3):365-72.2.Ross R.N Engl J Med.1999 Jan 14;340(2):115-26.3.脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（2014版）.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂动脉粥样硬化脂蛋白中LDL-C占比超过75%无临床症状稳定性心绞痛极高危LDL-C脂质沉积
3、普遍发生，不同程度的动脉粥样硬化进展可以持续数年甚至数十年而不伴随任何临床症状平滑肌细胞和胶原血栓形成粥样硬化斑块进展导致心血管事件风险升高von Birgelen C,et al.Circulation.2004;110:1579-1585.强效降LDL-C，控制斑块进展减少临床事件Spence JD,Hackam DG.Stroke 2010;41(6):1193-1199.“进展阶段”“并发症阶段”预防进展逆转斑块避免心血管事件发生降低并发症发生率和严重程度，延长寿命降低LDL-C水平是控制ASCVD事件风险的关键临床治疗研究显示两者之间呈显著的相关性1.Waters DD,Hsue P
4、Y.Circ Res.2015 May 8;116(10):1643-5.2.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.事件的下降(%)LDL-C的下降(mmol/L)他汀PCSK9抑制剂IMPROVE-IT依折麦布基因水平的研究进一步验证：LDL-C水平降低与CHD风险降低呈显著正相关Ference BA,et al.J Am Coll Cardiol.2015 Apr 21;65(15):1552-61.比例风险降低（SE）对数值范围基因突变导致LDL-C水平降低药物治疗导致LDL-C水平降低大量临床证据充分表明：LD
5、L-C降低与心血管终点事件降低显著相关Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681-28%-26%-34%-31%-35-30-25-20-15-10-50主要血管事件冠脉死亡或非致冠脉重建缺血性卒中事件相对风险下降（%）LDL-C每降低1.0mmol/L的临床获益P0.0001P0.0001P0.0001P=0.007荟萃分析：斑块逆转与减少心梗和再次血管重建密切相关Zoccai GB,et al.European Heart Journal(2012)33(Abstract
6、Supplement),1002荟萃分析了9项采用IVUS评估斑块与临床事件（MACE，复合死亡、心梗或血管重建）的随机临床试验，评估在随访期间斑块的改变与临床事件的相关性543210-1-2-3-6-5-4-3-2-11234ACS患者线性（ACS患者）非ACS患者线性（非ACS患者）Y轴：临床事件（心肌梗死和重复血管重建）X轴：斑块体积的平均逆转Beta=6.3；P=0.006并非所有他汀均可稳定/逆转斑块他汀的降LDL-C强度对疗效有显著影响Puri R,et al.Eur Heart J.2013 Jun;34(24):1818-25.动脉粥样病变体积百分比*的变化（）进展-1.0-0
7、.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰剂STRADIVARIUS安慰剂CAMELOT安慰剂REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL)逆转50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀 亚裔患者中进行的 COSMOS研究（RSV5-20mg）、ATMAP研究（ATV20mg vs.RSV 10mg、REACH研究（RSV5-20mg）同样验证了此结论。稳定达到LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)可逆转斑块Stephen J.Nicholls;JAMA.2007
8、;297(5):499-508对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行事后分析，共纳入1455例冠状动脉造影疾病，并接受他汀类药物治疗18个月或24个月的患者，采用血管内超声检查评估LDL-C与斑块负荷之间的相关性。4项随机试验的数据合并进行事后分析PVA的变化(%）治疗后的LDL-C(mg/dL)210-1-2405060708090100110降低LDL-C 50%可逆转斑块Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.REVERSAL研究纳入502例患者随机接受中度降脂治疗和强效降脂治疗，并在基线和治疗18个月后的血管内超声检查，旨在
9、比较强效降脂与中度降脂对于冠状动脉粥样硬化的影响。REVERSAL研究两个治疗组(n=502)LDL-C的变化（%）20151050-5-10-15粥样斑块的体积(mm3)-80-70-60-50-40-30-20-1001020以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转Spence JD,Hackam DG.Stroke 2010;41(6):1193-1199.控制危险因素为目的治疗斑块为目的斑块进展率迅速降低颈动脉斑块进展(cm2)+-SE-0.2-0.10.00.10.20.31997-81998-9 1999-002000-12001-22002-3200
10、3-42004-52005-62006-74378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访（1997-2007）。2001年以前遵循指南方案对患者血压、血糖、血小板等危险因素进行干预2001年开始对斑块进展的患者进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转，至2003年全面实施强化他汀方案治疗动脉斑块，显著提高患者的无事件存活率Spence JD,et al.Arch Neurol.2010 Feb;67(2):180-6.2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标(强化治疗方案同前)，评估不同
11、治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。0200400600800组间比较：P0.001以治疗动脉粥样硬化为目标 (n=269)以干预危险因素达标为治疗目标(n=199)时间(天)1.000.950.900.850.800.750.70无事件生存率*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术瑞舒伐他汀具有强效的降LDL-C效果得到各国机构和共识/指南的认可FDA公告和2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议LDL-C降幅%洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 30%20 mg 10 mg 20 mg 40 mg-38%40/80 m
12、g 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg-41%80 mg 40 mg 80 mg-20 mg 5 mg 47%-80 mg-40 mg 10 mg 55%-80 mg 20 mg http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7瑞舒伐他汀有效降LDL-C，更有助于患者实现达标Karlson BW,et al.Atherosclerosis.2014;228(1):265-9.一项大型荟萃分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀
13、、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的LDL-C达标情况*:LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅50%10.222.239.716.137.554.465.243.868.502040608010010mg20mg40mg80mg达到LDL-C目标的患者比例*（%）辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀P0.001P0.001VOYAGER荟萃分析：极高危患者1850*达标率中国REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可
14、显著稳定斑块且长期（24个月）改善斑块组分Du R,et al.BMC Cardiovasc Disord.2014 Jul 14;14:83.与基线比：*：P0.05*7.3%REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分时间（月）一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究,纳入无降脂治疗史的患者32例(颈动脉狭窄16-69%、无症状的颈动脉粥样硬化、LDL-C100且250mg/dl)，瑞舒伐他汀10mg治疗1个月后，按LDL-C水平分别给出再瑞舒伐他汀20、10、5mg治疗，应用MRI检测LRNC体积与%LRNC以评价颈动脉斑块脂质含量，以及斑块负担（PWV
15、）中国REACH研究：持续瑞舒伐他汀治疗实现斑块逆转的持续获益Du R,et al.BMC Cardiovasc Disord.2014 Jul 14;14:83.118.99103.01112.06115.69101.2675.860708090100110120130024月48月LRNC mm3停药组持续治疗组20.8917.2716.6619.1915.3912.6310121416182022024月48月LRNC%停药组持续治疗组P0.05P10 x ULN010203040506080mg20mg发生肌病的患者例数0.9%0.03%26.6倍P正常上限的3倍氟伐他汀(20,40,
16、80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.各权威国际指南均强调他汀的药物相互作用及其肝脏、肌肉不良反应，但并未特别提及肾脏安全性血脂指南肝脏安全性肌肉安全性药物相互作用肾脏安全性2011 ESC EAS血脂指南1未提及2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南2未提及2014 NLA他汀安全性评价 3未提及1.Reiner Z,et al.European Heart Journal.2011;32:1769181
17、8.2.Stone NJ,et al.Circulation.2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.3.Jacobson TA.J Clin Lipidol.2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-4.改善全球肾脏病组织（KDIGO）指南：CKD1-2期患者无需调整他汀剂量 他汀eGFR：G1-G2eGFR：G3a-G5，包括肾移植或正在接受透析治疗患者瑞舒伐他汀一般人群批准剂量10mg/d*阿托伐他汀一般人群批准剂量20mg/d辛伐他汀一般人群批准剂量40mg/d辛伐他汀/依折麦布一般人群批准剂量20/10mg/d普伐他汀一般人群批准剂量40mg/
18、d氟伐他汀一般人群批准剂量80mg/d洛伐他汀一般人群批准剂量无推荐剂量CKD3-5期患者需调整他汀剂量并监测肾功能、肝酶、肌酶的变化Tonelli M,et al.Ann Intern Med 2014;160:182-189.*瑞舒伐他汀中国说明书要求更严格：轻度和中度肾功能损害的患者无需调整剂量，重度肾功能损害的患者禁用本品的所有剂量。荟萃分析显示：瑞舒伐他汀治疗可显著改善GFR一项荟萃分析纳入23项关于阿托伐他汀或瑞舒伐他汀的随机试验，共入组29,147例患者，平均随访52.56周，评估其对GFR和新发蛋白尿的影响-1.0511.05GFRSMD(95%CI)权重%研究安慰剂更好瑞舒伐
19、他汀更好总体(I2=0.0%,p=0.894)P0.010.04(-0.34,1.43)0.600.05(0.02,0.08)93.150.21(-0.22,0.63)0.48-0.01(-0.43,0.42)0.480.05(-0.08,0.19)4.610.39(-0.26,1.05)0.210.22(-0.21,0.65)0.470.05(0.02,0.08)100.00Abe et al.(2011)JUPITER(2011)Kostapanos et al.(2007)Kostapanos et al.(2007)METEOR(2007)Sawara et al.(2008)Verm
20、a et al.(2005)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Savarese G,et al.Int J Cardiol.2013;167(6):2482-9.JUPITER研究伴中度CKD亚组分析：瑞舒伐他汀对eGFR无不良影响Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(12):1266-1273.JUPITER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，研究入组了17802名近似健康的受试者，分别给予瑞舒服啊他汀20mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年，评估瑞舒伐他汀与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率（非致死性心肌梗死、非致死性
21、卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡）。565352.8020406080100基线瑞舒伐他汀安慰剂eGFR（mL/min/1.73m2）JUPITER研究伴中度CKD亚组分析基线eGFR60 mL/min/1.73m2(n=3267)(n=1638)(n=1629)P=0.44瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER研究伴中度CKD亚组分析：瑞舒伐他汀治疗仍可显著降低心血管疾病风险eGFR瑞舒伐他汀组瑞舒伐他汀组*安慰剂组安慰剂组*HR95%CIP值值601.081.950.550.38-0.820.002600.691.210.570.45-0.
22、723倍正常上限0.20%0.30%无显著差异肌肉安全性：肌肉无力、僵硬、疼痛15.4%16.0%无显著差异肌病0.1%0.1%无显著差异横纹肌溶解症00.1%（研究结束后发生）肾脏安全性：肾功能异常5.4%6.0无显著差异中度CKD亚组eGFR(mL/min/1.73m2)52.853.0无显著差异Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207JUPITER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，研究入组了17802名近似健康的受试者，分别给予瑞舒服啊他汀20mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年，评估瑞舒伐他汀与安慰剂相比，是否可以降低首发主要
23、心血管事件的发生率（非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡）。瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER研究显示所有亚组中瑞舒伐他汀的安全性均与安慰剂相当任何不良事件对比瑞舒伐他汀 20mg/d安慰剂统计学分析不同年龄组70岁10.93%10.45%无显著差异70岁6.07%6.51%无显著差异不同性别组女性7.7%7.4%无显著差异男性7.6%7.9%无显著差异不同eGFR分组eGFR 60 ml/min/1.73 m29.16%9.40%无显著差异eGFR 60 ml/min/1.73 m27.26%7.36%无显著差异Ri
24、dker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207JUPITER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，研究入组了17802名近似健康的受试者，分别给予瑞舒服啊他汀20mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年，评估瑞舒伐他汀与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率（非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡）。瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症优选策略的关键因素第一：强效降LDL-C第二：安全性良好第三：效价比高避免严重的疾病负担达到更好的效价比中国心血管病报告（2014）：血脂未经有效管理
25、可导致严重的疾病负担中国心血管病报告 201420042013年急性心肌梗死和脑梗死的次均住院费用变化趋势（当年价格）2013年中国医院心脑血管疾病中，急性心肌梗死的次均住院费用为23236.1元，脑梗死为8434.6元；扣除物价影响因素后，自2004年以来，年均增长速度分别为8.67%和2.28%。急性心肌梗死的次均住院费用为23236.1元脑梗死的次均住院费用为8434.6元急性心肌梗死脑梗死血脂水平异常患者往往合并多种慢性病经济负担沉重，需要效价比高的药物张开金,等.江苏预防医学.2009;20(2):4-7.南京市2006年国民经济和社会发展统计公报.7.65%21.69%31.32%
26、0%5%10%15%20%25%30%35%单纯高血脂高血脂合并高血压或糖尿病高血脂合并高血压和糖尿病为了解慢性病病人疾病经济负担,开展社区慢性病防治。于2006年，对南京市1332例慢性病病人进行抽样调查,并测算疾病直接经济负担。治疗费用占当年城市居民人均可支配收入的比例（%）￥1341.29￥3803.55￥5492.63越是强效的他汀性价比越高1.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-72.广东省药品交易中心：201511非基本药物医保目录品种竞价交易结果表.2015年12月2日.广东省药品交易中心于2015年12月2日公布的价格，不同省市可能存在价格的地区差异，月治疗费用按每
27、月30天计算。0200400600瑞舒伐他汀5mg10mg40mg阿托伐他汀20mg80mg瑞舒伐他汀10mg20mg辛伐他汀80mg116元150元262元阿托伐他汀40mg233元301元524元辛伐他汀40mg达LDL-C 41%降幅下的月治疗费用(元)达LDL-C 47%降幅下的月治疗费用(元)根据2015年价格，瑞舒伐他汀（原研）达到同等LDL-C疗效下的治疗费用：仅为阿托伐他汀（原研）的 44%仅为辛伐他汀（原研）的 77%总结：降脂治疗的优选策略 2014年CCEP专家建议：“利用有限的医疗资源，为患者提供最为经济、有效且安全的治疗措施”中华心血管病杂志.2014;42(8):633-6.降脂策略有效 经济安全
