1、乳腺癌伴随疾病的全方位管理慢性疾病及其标志物与癌症的发生存在显著西相关性 发表在BMJ上面的就研究了1996年到2007年来自宝岛台湾共计405878 人的数据，进行随访分析之后，得出了8种影响癌症发生的独立慢性疾病因素BMJ 2018;360:k134慢性疾病和标志物以及癌症发生的风险慢性疾病及其标志物与癌症死亡风险的相关性显著更高慢性疾病和标志物与癌症死亡率的风险具有统计学显着相关性，并且这些关联性通常比癌症发病率更强BMJ 2018;360:k134肿瘤分期对乳腺癌生存的影响 1999年至2012年间诊断为原发性乳腺癌的女性患者（n=173797），主要结局指标评估两组人群的相对生存率，
2、目前有效的全身治疗时期，乳腺癌诊断的肿瘤分期仍然显着影响总生存率。在早期肿瘤阶段对乳腺癌的诊断仍然至关重要。BMJ 2015;351:h49011995-20052006-2012肿瘤进入慢病管理时代，晚期患者带瘤生存，早期患者获得治愈。BMJ 8大慢病因素与肿瘤的发生和死亡的关系，提示我们需要重视肿瘤患者的伴随疾病问题。随着诊疗手段的进步，乳腺癌患者死亡率显著降低 随着筛查、诊断及治疗方案的不断进步，癌症死亡率总体保持平稳的下降趋势；其中，女性乳腺癌的死亡率降低了39%26%1991至2015年间，癌症总体死亡率39%1989至2015年间，女性乳腺癌死亡率19%1990至2015年间，女性
3、肺癌死亡率Siegel RL et al.CA CANCER J CLIN 2018;68:730.对于有基础心血管疾病的患者，心血管疾病导致的死亡更为频繁一项基于人群队列研究的98999名女性被诊断患有乳腺癌的，在先前有心血管疾病的患者中，前5年死于乳腺癌和心血管疾病的风险相当，此后心血管疾病导致的死亡更为频繁（10年累积发病率为14.695CI为13.7-15.4，而心血管疾病为16.995CI，16.0-17.8。66岁以上的女性在乳腺癌诊断后存活了5年或更长时间后，诊断后10年心血管疾病超过乳腺癌成为死亡的主要原因JAMA Cardiol.2017 Jan 1;2(1):88-93.肿
4、瘤慢病化带来伴随疾病：部分HR+乳腺癌治疗周期长达5-10年 随着乳腺癌患者存活率的提高，大量早期乳腺癌患者将面对伴随疾病问题：当乳腺癌患者在急病期得到有效控制之后，通过调整治疗方案，可更好的控制病情进展、延长患者生存，达到治愈Davies C et al.Lancet.2013 Mar 9;381(9869):805-16全球性的ATLAS研究，共纳入12894例诊断为雌激素受体阳性的乳腺癌患者，结果提示：持续内分泌治疗到10年可以进一步降低复发风险和乳腺癌死亡率伴随疾病 vs 不良反应 乳腺癌伴随疾病（concomitant disease）是指与乳腺癌非直接相关的，由于患者年龄及内在微环
5、境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病，该疾病与乳腺癌往往伴随出现，例如：乳腺癌的血脂异常等不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。缺乏活力睡眠不好脱发骨质疏松心功能异常口干疼痛没有食欲出汗紧张品味改变焦虑不安难以集中注意力疼痛咳嗽恶心昏昏欲睡手肢麻木刺痛感阴道炎肢体症状潮热伴随疾病 乳腺癌的伴随疾病中最常见、最重要的是心血管疾病、骨代谢异常和精神心理 其余还包括焦虑抑郁、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中、老年痴呆等高竹林等.中国老年学杂志.2009;29:209-212.选择2003年5月2004年12月间接受治疗的15
6、2例60岁以上的晚期肿瘤患者，采用癌症患者QOL量表及自设问卷对152例临终患者进行测评。研究旨在评估老年晚期肿瘤患者伴随疾病的发病状况及QOL情况，分析其伴随疾病与QOL的关系。66.5%42.6%0%10%20%30%40%50%60%70%存在伴随疾病存在2种以上伴随疾病老年肿瘤患者伴随疾病患病率多种因素影响使乳腺癌患者常易伴随心血管疾病 2018年美国心脏协会（AHA）科学声明：心血管疾病和乳腺癌指出：心血管疾病和乳腺癌有很多共同的危险因素Mehta LS et al.Circulation.2018 Feb 20;137(8):e30-e66心血管疾病相关危险因素乳腺癌相关危险因素自
7、身免疫性疾病抑郁症糖尿病妊娠期糖尿病血脂异常高血压炎症心血管病病史子痫前期妊娠相关高血压睡眠呼吸暂停BRCA基因致密的乳房己烯雌酚暴露月经提前胸部高剂量辐射晚孕或未孕口服避孕药乳腺癌既往史55岁后绝经年龄糖尿病家族史饮酒激素替代治疗肥胖/超重身体活性吸烟血脂异常是诱发心血管事件最重要的危险因素 乳腺癌患者，特别是绝经后女性，雌激素水平的大幅下降导致血脂异常的发生率显著增加1；而血脂异常是诱发心血管事件的重要危险因素2一项荟萃分析结果显示：LDL-C每降低1.0mmol/L，其心血管发生风险亦随之显著降低（主要血管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低23%）1.Owiredu WK et a
8、l.Pakistan Journal of Biological Sciences.2009;12(4):332-8.2.Clin Ther.2009;31(2):236-44主要心血管事件降低百分比（%）LDL-C平均降低绝对值（mg/dL）有效管理伴随的心血管疾病有助于改善乳腺癌患者预后 有效管理乳腺癌患者伴随的心血管疾病不仅有助于提高其生活质量，同时还有助于降低乳腺癌患者的病死率一项荟萃分析研究结果证实：乳腺癌患者服用他汀类药物可以降低总体死亡率，特别针对服药时间不足四年的患者，肿瘤相关死亡和全因死亡的风险降低了38%Islam MM et al.Arch Gynecol Obstet.
9、2017 Dec;296(6):1043-105327.0%38.0%16.0%0%5%10%15%20%25%30%35%40%所有患者服药不足4年的患者服药超过4年的患者乳腺癌患者肿瘤相关死亡风险降低百分比有效管理伴随的心血管疾病同样有助于延长乳腺癌患者PFS 一项大规模的回顾性研究显示结果显示：他汀类药物的使用可显著改善炎性乳腺癌患者的无进展生存期（PFS），且亲水性他汀类药物获益尤为显著在调整放疗、激素受体状态、HER2表达、亲水型他汀类药物的治疗史后进行的多变量分析显示：亲水型他汀类药物可将疾病进展风险降低51%（HR 0.49,P0.01）调整患者一年内淋巴结浸润情况、病理核级和外
10、科治疗情况等参数，结果显示：与未使用他汀类药物相比，亲水型他汀类药物的使用可将死亡率降低20%，疾病特异性死亡率降低15%（结果无统计学差异）Statin use and improved survival outcome in primary inflammatory breast cancer:Retrospective cohort study.SABCS 2012研究人员评估了724例19952011年间在MD Anderson癌症中心诊断和治疗的III期炎性乳腺癌患者。分析了是否服用他汀类药物及不同类型他汀类药物患者的疾病结局，研究的主要终点是PFS，次要终点是DSS和OS。评估指标
11、结果（年）P值服用亲水型他汀类药物服用亲脂型他汀类药物未服用他汀类药物PFS4.882.471.760.04DSS5.103.794.52OS5.053.794.32多种因素可导致乳腺癌患者出现骨安全问题 高龄、使用AI类药物、体质指数65 岁（绝经女性骨密度降低）骨密度（BMD）T值2.5体质指数（BMI）6个月吸烟（目前吸烟和有吸烟史）乳腺癌患者自身因素导致其常易发生骨质疏松的问题 雌激素水平降低导致绝经后女性骨密度每年下降1.9%；并出现骨量减少及骨组织结构变化，使得骨质疏松及骨折的风险显著增加Ahlborg HG et al.N Engl J Med.2003;349(4):327-测
12、量值与基线值比髓直径骨膜直径骨矿物质含量骨密度绝经后时间（年）测量值与基线值比股骨颈横截面转动惯量断面系数强度指数绝经后时间（年）因此，绝经后乳腺癌患者应定期进行骨安全风险并给予适当管理1.中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558.2.Alexander H.G.Paterson et al.J.Clin.Med.2013,2;283-3013.Gralow JR et al.J Natl Compr Canc Netw.2013;11(Suppl 3):S1-50.我国绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识及加拿大乳腺癌患者骨健康管理指南均一致推荐：BMD作
13、为评价乳腺癌患者骨丢失及骨质疏松的主要指标1、2 此外，每位乳腺癌患者个体情况存在差异，从而影响骨折发生风险亦存在差异，因此还应结合患者情况综合考虑1：骨折风险评价工具（FRAX）是结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具；根据年龄、性别、临床风险因素、股骨颈BMD（T值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的主要骨折事件风险 当骨折风险评价工具（FRAX）评估结果显示10年内髋骨骨折风险3%，或其他主要骨折风险20%时，患者处于高危骨折风险，建议及时进行干预治疗，并保持每年随访3乳腺癌患者常存在精神心理问题 有研究表明：31.8%的癌症患者达到了精神障碍的严格意义上的诊
14、断标准，而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高，达42%Mehnert A et al J Clin Oncol 2014;32:3540-3546一项由30家中心参与的研究，共涉及5889例癌症患者，总计4020例符合标准的患者进行分析，最终对2141例患者进行分析；该研究旨在分析不同癌症患者在4周时精神心理问题的发生率。41.59%40.78%36.36%36.07%33.33%28.35%28.28%26.58%21.21%20.25%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%乳腺癌头颈癌泌尿系 生殖系统血液结直肠癌肺癌膀胱癌胃/食道癌胰腺癌精神心理事件发生率适当的心理管理有助于改善乳腺癌患者生活质量 有研究结果显示：早期乳腺癌手术后接受认知行为应激管理（CBSM）的女性，在治疗后长达15年会获得较好的生活质量及较低的抑郁症状Stagl JM et al.Cancer.2015;1873-1881.心理管理对乳腺癌患者的影响预测SEtP95%CI 乳腺癌治疗功能性评价0.610.184.335年）展 望参考文献
