1、血压管理 赢在清晨从血压晨峰到清晨高血压的转变目前的血压测量指标1诊室血压测量（office blood pressure monitoring,OBPM）2家庭血压测量（home blood pressure monitoring,HBPM）324h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何评价上述血压测量指标HOW互动1：哪种血压测量指标能提供更有价值的临床信息？A.诊室血压测量（OBPM）B.家庭血压测量（HBPM）C.24h动态血压监测（A
2、BPM）互动2：哪种血压测量指标更具有临床可操作性？A.诊室血压测量（OBPM）B.家庭血压测量（HBPM）C.24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：空间维度诊室家庭or指南对血压测量方法的评价：诊室血压 定义：由医护人员在诊室按统一规范进行测量 目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据 缺陷：部分“逆白大衣高血压”漏诊；部分“白大衣高血压”不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115指南对血压测量方
3、法的评价：家庭血压测量 定义：由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。家庭血压测量的优势：评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应 避免白大衣效应 了解患者生活常态下的血压水平 改善治疗依从性中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115近年来家庭自测血压日益受到重视欧洲（ESH）家庭自测血压指南中国专家共识家庭血压监测日本（JSH）家庭自测血压指南中华高血压杂志 2012年6月第20卷第6期：525-29J Hum Hyper
4、tens.2010 Dec;24(12):779-85.Hypertens Res.2003 Oct;26(10):771-82.家庭血压测量：方法l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者：l 血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-9:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项早上测压 应尽可能排除那些可能导致血压降低的因素 应在起床后数小时内进行，但应服用降压药物之前 应尽可能在早饭前测量血压 应尽可能取坐位 测压前应排
5、空膀胱 晚上测压 应尽可能排除那些可能导致血压升高的因素 测量晚饭后、洗浴后、服药后的“就寝前血压”应尽可能取坐位 测压前应排空膀胱王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志 2012.第6期.Journal of Hypertension 2006,24(suppl 2):S11S16如何评价诊室血压和家庭血压？一个值得重视的现象n J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：诊室血压控制：140/90mmHg140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：家庭血压（清晨血压）控制：135/85mmHg135/85mm
6、Hg大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制未控制61%诊室血压控制的患者家庭血压控制情况小结：血压监测的空间纬度诊室血压家庭自测血压 诊室血压和家庭自测血压相互补充 家庭自测血压越来越受到重视评价血压测量标准：时间维度时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)or动态血压监测：使血压监测从“点”到“面”20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生；自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115动态血压监测仪由
7、动态血压监测引发对晨峰血压的关注150140130120110100908070605081216101418 2024422268Hour of the dayBP(mm Hg)1351208570n=33衍生指标：夜间与日间血压比值-夜间血压下降 晨峰血压-晨起血压升高 日间与夜间的血压变异性-短时血压变异晨峰血压(MBPS)的概念 晨峰血压(morning BP surge,MBPS)血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“晨峰血压”。关于晨峰血压目前并无统一定义中华心血管病杂志.2008;36(1):91
8、-93.目前关于血压晨峰(MBPS)的四种定义1.睡眠-谷血压晨峰(Sleep-trough Surge)=Morning SBP-Lowest SBP2.觉醒前血压晨峰(Prewaking Surge)=Morning SBP-Prewake SBP3.起床血压晨峰(Rising Surge)=起床时血压-起床前30分钟内卧位血压4.清晨-晚上血压差值(Morning-evening Difference)=Morning SBP-Evening SBP(基于家庭自测血压)Hypertension.2010;56:765-773.起床睡眠清醒上床清醒晚上血压清晨血压谷血压觉醒前血压6:00
9、PM半夜6:00 AM中午睡眠-谷血压晨峰觉醒前血压晨峰起床血压晨峰清晨-晚上血压晨峰躺卧站立为何血压晨峰成为关注点？血压晨峰与靶器官损害、心血管事件密切相关血压晨峰炎症因子C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞Hypertension.2010;56:765-773.
10、血压晨峰异常增高与卒中发生风险增加独立相关发生率睡眠-谷血压晨峰(55mmHg)独立于24小时血压、夜间杓型血压波动类型、既往无症状性脑梗死之外与卒中风险增加相关(P=0.008)P=0.001P=0.004Circulation.2003;107(10):1401-6.Gosse et al.J Hypertens 2004;22:11131118血压晨峰异常增高独立于24小时血压与左室肥厚和心血管事件相关*p0.05 across groups*p140/90mmHgor家庭血压135/85mmHg清晨血压比诊室血压能更好预测动脉粥样硬化P0.0001P=0.027P=0.002P=0.4
11、70与颈动脉IMT的相关系数(r)颈动脉粥样硬化风险比(OR)颈动脉粥样硬化定义为CIMT0.80mmHypertens Res.2004;27(9):633-9.0.21清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险P0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回归模型1多元回归模型2标准化偏回归系数Hypertens Res.2009;32(9):770-4.控制清晨血压意味着更好控制24小时血压从临床实践角度出发清晨血压控制在 135/85mmHg以下意味着能更好控制24小时血压 由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗Hyperten
12、sion 2010;56:765-773.清晨血压临床应用的“三大优势”清晨血压“三大优势”临床操作性强、获得容易测量简单、可重复、评估正常参考值确定清晨血压是血压晨峰理论转化为临床实践的有效手段小结：血压监测的时间纬度 动态血压监测为高血压患者临床管理提供了更多有价值的参考信息，由此引发了对晨峰血压的关注，但存在“三难”落到临床，存在实践中的障碍。清晨血压 兼具晨峰血压概念，具有三大优势，因而成为当前血压管理的重要测量指标。但是，清晨血压控制率欠佳，令人堪忧21.628.218.127.931.821.534.939.133.738.841.933.11015202530354045DMno
13、n DMLVH non LVH age65age65 morning clinic Family Practice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.P0.0001,清晨 vs.诊室n 一项对15 618例来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国已经接受降压治疗的高血压患者进行的观察性研究，清晨血压时间规定为早6：00到11：59，根据JNC-7清晨血压达标值设定为135/85mmHg血压控制率(%)锁定清晨时段，选择有效药物及方案，平稳控制清晨高血压势在必行最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险血压管理 赢在清晨 清晨血压临床操作性简单、重复性好、临床容易落地 清晨血压是高血压管理的新靶点，提高血压管理的杠杆点真正长效降压方案是控制好清晨血压、24小时血压的有 效策略
