1、以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾 孙亮孙亮 博士博士321社区的概述社区的概述以社区为基础的健康照顾的内容以社区为基础的健康照顾的内容影响社区人群健康的因素影响社区人群健康的因素本章主要内容本章主要内容什么是以社区为基础的健康照顾？以社区为基础的健康照顾是多学科交叉,融合的产物,是基层医疗实践与流行病学,社区医学的有机结合,通过预防、保健、医疗、康复一体化的过程,成为一种立足社区的新型基层医疗模式。我国医疗体系 基层医疗(一级医疗)primary care 处理医疗健康问题60%80%,在医疗体系中应占举足轻重作用。二级医疗Secondary care 三级医疗Tertiary c
2、are 第一节 社区的概述(一)社区 Community WHO在1978年指出：“所谓社区,它是以某种经济的、文化的、种族的、以及某种社会凝聚力,而使人们生活在一起的一种社会组织。是宏观社会的缩影(微观社会),是一个社会学概念。一.社区的概念二、构成社区的基本要素 人群(主体 一定数量和质量的创造者)地域(活动的场所)生活服务设施(提供社区存在的物质基础,是衡量社区发展程度的重要标志)行为规范(特有的文化背景、生活方式和相互认同的意识)生活制度、管理机构(协调种种关系)三、社区的特点 是一个维持自身运行,能满足基本需求的功能单位。是一个与其他机构相互交流,可形成互动的单位。是一个风俗习惯、文
3、化背景或某种特征方面具有一致性的单位。是一个人们聚集在一起,通过政治行为共谋变化的社会单位。需要注意的是COPC中所谈到的社区：可以是社会学上真正的社区，可以是一群邻居；可以是某一职业的一群职员或是某学校的学生；可以是登记在某一诊所下的一群患者；可以是某种特定服务的使用者。四、社区的规模 世界卫生组织(WHO)认为一个有代表性的社区,其人口约在10万30万之间。根据我国现状,一个社区卫生服务站,以最基层一级人民政府所管辖的范围,即农村,一个乡镇,城市一个街道。社区名称社区名称性质性质面积面积(平方公里平方公里)常驻人口常驻人口(万万)郑州市二七区郑州市二七区城市城市156.2156.264.4
4、64.4五里堡街道五里堡街道城市城市3.43.45.85.8沟赵办事处沟赵办事处农村农村56.856.85.65.6郑州丁楼村郑州丁楼村农村农村1.61.60.530.53第二节 影响社区人群健康的因素一、影响个体健康的因素 现代社会、心理、生物医学模式认为：影响个体健康的因素不只是单一的生物因素，而是包括生物因素、环境因素、卫生服务因素和生活方式因素综合的健康影响因素。死因死因死亡数死亡数占全部死亡百分占全部死亡百分数（）数（）4 4个因素占死因中的比例（）个因素占死因中的比例（）生活方式和行为生活方式和行为生物因素生物因素环境因素环境因素医疗服务医疗服务心血管病心血管病5140514026
5、.2826.2845.7445.7429.0029.0019.1519.156.156.15脑血管病脑血管病4270427022.1722.1743.2643.2636.6036.6015.0915.095.505.50恶性肿瘤恶性肿瘤3609360918.7418.7443.6443.6445.9245.926.656.653.783.78意外死亡意外死亡164816488.568.5618.3418.342.342.3467.3467.3411.9811.98呼吸系统疾病呼吸系统疾病103310335.365.3641.0941.0927.7627.7618.2018.2012.9512.
6、95消化系统疾病消化系统疾病102210225.315.3126.9526.9527.6227.6219.0019.0027.4227.42传染病传染病9609604.984.9816.4116.416.706.7018.7418.7458.1658.16泌尿系统疾病泌尿系统疾病3153151.641.6413.7413.7443.1343.1323.9623.9619.1719.17神经精神病神经精神病2152151.121.122.532.5335.8635.8643.9443.9417.6817.68内分泌病内分泌病1341340.700.7014.8114.8158.5258.5220
7、.0020.006.676.67合计合计19 26219 26295.2395.2337.7337.7331.4331.4320.0420.0410.8010.80我国前我国前1010位死因与位死因与4 4个因素的比例关系个因素的比例关系二、社会因素与社区健康 疾病是一种社会现象,它的发生和发展均会受社会环境的影响,我们要研究危害健康的社会环境因素,并采取适宜的预防措施,进一步保护和增进社区人群健康。而影响社区健康的社会因素主要包括：社会制度、文化、经济和阶层等1.社会制度与健康 社会制度指社会形态,社会各种制度。由于国家政治制度不同,制定的卫生工作方针也不同。人群的健康体现在国家所制定的各种
8、方针政策和法律上。我国目前的卫生工作方针：政治制度不同的国家制定的卫生工作方针也不同,我国目前的卫生工作方针：农村为重点,预防为主,中、西医并重,依靠科技与教育,人人参与,为人民健康和我国现代化建设.服务。社会制度对健康的影响：不同分配制度影响居民健康社会制度对卫生政策的作用社会制度影响人的行为 2.文化因素与健康 广义：物质与精神财富的总和。狭义：人类精神财富的总和。文化与文明相通 文化因素渗透到人类生活各方面,对人的生理、心理健康具有重要的影响作用文化文化物质文化物质文化精神文化精神文化智能文化智能文化规范文化规范文化思想文化思想文化生产知识生产知识科学技术科学技术社会制度社会制度政治法律
9、政治法律伦理道德伦理道德风俗习惯风俗习惯文化、教育等文化、教育等思想意识思想意识观念形态观念形态宗教信仰宗教信仰文学艺术等文学艺术等生活方式与生活方式与行为行为精神生活精神生活心理状态心理状态生活环境生活环境劳动条件劳动条件生活资料生活资料生产资料生产资料健康健康二、文化诸现象对健康的影响二、文化诸现象对健康的影响 文化的特征决定了它对健康影响的广泛性及持久性。文化因素对健康的影响常持续于生命的整个过程，甚至几代人或更长时间。教育对人群健康的影响 教育具有两种职能：一是按社会需要传授知识，即对人的智能规范；二是传播社会准则，即对人的行为规范。教育影响人的社会化 人的出生，只表明一个生物个体的出
10、现，只有经历从“生物人”到“社会人”的过程，才能从身体上、心理上、社会上造就健康生活的基础。实际上，人不经过社会化是无法生活的。教育水平与健康 从一定程度上讲，受教育程度不同，人的生活方式、健康观、价值观也存在着差异。虽然教育因素对健康作用的机制十分复杂，但可以肯定教育无疑可影响人的健康状况。有人将不同受教育水平的国家进行比较，发现与平均期望寿命有显著差异。平均预期寿命(岁)国家或地区 有文化中年人比例()男 女埃塞俄比亚 7 36.5 39.6也 门 10 43.7 45.9伊 拉 克 26 51.2 54.3突 尼斯 55 52.5 55.7巴 西 64 58.5 64.6委内瑞拉 82
11、63.5 69.7香 港 90 67.0 73.2日 本 99 70.6 76.2瑞 典 99 72.1 77.0资料来源：刘筱娴主编社会医学北京：科学出版社，2019 某些国家和地区有文化的中年人比例与预期寿命的关系表某些国家和地区有文化的中年人比例与预期寿命的关系表 美国美国4560岁白种人死因别死亡率与受教育的关系表岁白种人死因别死亡率与受教育的关系表 不足8年 初 中 高 中 大学及以上全死因 115 106 97 77结核 100 119 80 21肿瘤 109 112 94 83 糖尿病 103 80 124 71脑血管病 117 102 90 92动脉硬化性心脏病 101 101
12、 107 81流感与肺炎 163 106 76 63意外死亡 145 116 92 64注：死亡率以该病总死亡率为100计算的相对比资料来源：刘筱娴主编社会医学北京：科学出版社，2019风俗习惯对健康的影响 风俗习惯与人的日常生活联系极为密切，贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节。它对人们健康的影响非常广泛。有的是不良影响，有的是积极作用。宗教对人群健康的影响 宗教是以神的崇拜和神旨意为核心的信仰和行为准则的总和。宗教伦理及教义以观念意识注入思想，强烈地影响人的心理过程及行为。1.宗教的精神力量2.宗教对行为的影响3.宗教发展推动医学发展思想意识对人群健康的影响1、自杀与思想
13、意识2、吸毒与思想意识：享乐主义是现代吸毒问 题的文化根源。3、性道德对人群健康的影响：未婚先孕。3.社会经济与健康 经济是满足社会人群的衣食住行、卫生服务、文化教育等基本需求的物质基础。经济因素对健康起决定性因素 健康与社会经济发展具有双向互动作用。社会经济的发展推动了卫生工作,而卫生也同样推动着经济的发展。健康状况与经济关系生育健康经济营养教育35经济发展促进人群健康 经济发展是居民健康的物资基础 社会经济的发展可改善人们的生活水平和生活质量促进健康状况的提高。36随着经济水平提高，居民健康状况也向逐步提高的方向发展。不同经济水平的国家，健康水平存在很大差异。国家发展分类国家发展分类人均人
14、均GNP (美元美元)出生率出生率死亡率死亡率 平均期望寿命平均期望寿命(岁岁)发达国家32370111077发展中国家515022867最不发达国家1240351256Relationship between the indicators of health status and economic development in some countries nations GNP CBR CMR E0 国家国家 人均人均GNP 出生率出生率 死亡率死亡率 平均期望寿命平均期望寿命 (美元美元)(岁岁)挪挪 威威 58500 13 9 81 日日 本本 35220 9 9 83 美美 国国 4
15、6970 14 8 78 澳大利亚澳大利亚 34040 14 6 81 中中 国国 6020 12 7 74 俄罗斯俄罗斯 15630 12 14 68 巴巴 西西 10070 17 6 73 印印 度度 2960 23 7 64 坦桑尼亚坦桑尼亚 1230 42 12 55 摘自：美国人口咨询局编印摘自：美国人口咨询局编印2019年世界人口数据表年世界人口数据表 经济发展给人类带来了新的健康问题 1.环境污染 2.生活方式的改变 3.现代病的出现 4.心理健康问题 5.人口流动的增加39人群健康水平提高促进经济发展 社会经济发展，实质是社会生产力的提高。具有一定体力、智力、劳动技能的人是生产
16、力中最主要的因素。人群健康水平提高必将对社会经济发展起着推动作用，主要表现：提高期望寿命、智力水平和资源消耗减少。社会阶层与健康社会阶层与健康 从社会学的角度分析，阶层主要由个人受教育程度、工种和收入等因素来决定。研究社会阶层与健康的主要意义在于发现高危人群。18世纪奥鹏海姆不同阶层成员平均死亡年龄表阶阶 层层平均死亡年龄（岁）平均死亡年龄（岁）神职人员54.9医生、药剂师54.5商人、店主52.8农民52.0没有作坊的手工业者49.0雇工48.9有作坊的手工业者46.6士兵40.3佣人34.5Resource:Variations in population health status:re
17、sults from a United Kingdom national questionnaire survey Paul Kind,Paul Dolan,Claire Gudex,and Alan Williams,UKBMJ.2019 March 7资料来源资料来源:中国社会科学院社会学研究所研究员中国社会科学院社会学研究所研究员 陆学艺陆学艺 研究报告研究报告构成比构成比(%)3.14422.6124.24.85.10.61.52.105101520253035404550城乡无业、失业、半失业阶层城乡无业、失业、半失业阶层农业劳动者阶层农业劳动者阶层产业工人阶层产业工人阶层商业服务人
18、员阶层商业服务人员阶层个体工商户阶层个体工商户阶层办事人员阶层办事人员阶层专业技术人员专业技术人员私营企业主阶层私营企业主阶层经理人员阶层经理人员阶层国家与社会管理者阶层国家与社会管理者阶层构成比构成比(%)我国现阶段社会阶层构成情况我国现阶段社会阶层构成情况三、社区组织与社区健康 社区组织是维护社区健康的重要资源 维护健康,要动用社区内一切可利用资源 完整的社区组织包括社区领导和管理机构,社区活动机构和生活服务机构,医疗保健机构等,社区组织的运转机制和社区保健的组织和实施密切相关四、社区人口与社区健康 1.人口数量和健康 2.人口性别和健康 3.人口素质和健康 4.人口年龄和健康五、社区环境
19、与社区健康 社区环境分地理环境和生活环境 （1）地理环境：温暖潮湿多雨的热带地区寄生虫病、传染病 土壤贫瘠少雨、化学元素多少不均营养不良、地方病（2）生活环境：水、空气、噪音、射线等与健康有关六、社区行为与健康 社区行为是指社区成员为求个人生存和种族延续,适应环境变化而作出的反应和一切活动 低级本能活动-如摄食 防御 求偶等 高级人类活动-如创造性劳动 人际交往等 人类的行为是一种极复杂的现象,它影响着健康,而健康又影响着个体行为 有的行为是促进健康 有的行为是危害健康危害健康的行为 吸烟对健康的危害 酗酒对健康的危害 膳食不合理与健康 运动与健康吸烟对健康的危害 烟草是世界上最大毒品,是“受
20、宠的砒霜”吸烟己成为社会公害 烟草中有害物使人体血氧含量下降,血压增高,免疫功能降低 含有刺激性化学物质致癌物,引起多种疾病及癌症红血球的工作包括运输肺中的氧气红血球的工作包括运输肺中的氧气(O2)到身体中不同的细胞中，同时带回二氧化碳到肺中到身体中不同的细胞中，同时带回二氧化碳到肺中(二氧化碳二氧化碳=细胞产生的废物细胞产生的废物)。而香烟中。而香烟中包含的一氧化碳包含的一氧化碳(CO),则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输O2和二氧化碳和二氧化碳,最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少 酗酒对健康的危害 过量饮酒
21、己成为世界性卫生难题 酗酒对健康对家庭对社会带来一系列问题 酗酒可致急性酒精中毒,犯罪,斗殴,车祸,肝硬化,心血管疾病,神经精神疾病,免疫力下降等膳食不合理与健康 重油、重盐、多荤少素 大吃大喝,爱吃零食 进餐无规律等 引起高血脂,高血压,高血糖等 良好的饮食习惯可以保护和促进健康运动与健康“生命在于运动”这是大家所熟知的养生之道,但有许多人做不到,而是久坐少动,缺乏锻练,导致肥胖(或体重指数超标),高血压,冠心病等 应大力提倡运动,文娱活动,娱乐身心,有利于维护健康第三节 以社区为基础的健康照顾一.以社区为基础的健康照顾的定义社区为基础的健康照顾(Community-oriented pri
22、mary care COPC)始于 20世纪50年代,Sidney L Kark提出COPC概念,并应用于实践中,发现效果显著。COPC的概念 社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关,健康服务不应局限于病人和疾病上,而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中,重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系,把服务的范围由狭小的临床治疗,扩大到从流行病学和社区的观点上提供照顾 copc是把以个人为单位、治疗为目的基层医疗与以社区为单位,重视预防保健的社区医疗相结合的基层健康照顾为一种模式。COPC的概念 copc是基层医疗照顾的一种模式,它把以往的治疗一个病人为目的,改成基层医疗
23、与以社区为单位,重视预防保健,流行病学,社区医疗相结合的基层健康照顾模式。它能搜集社区的健康信息,建立健康档案,分析社区内的健康问题,设计出解决方案,实施评价。它为社区居民提供了一种新型模式,还广泛采用了卫生统计学、卫生经济学、社会医学与社会科学等方面的技术。二.以社区为基础健康照顾的基本要素 三个基本要素：1.一个基层医疗单位 (如街道卫生院)2.一个特定人群 (社区居民)3.一个确定和解决社区健康问题的过程三.以社区为基础健康照顾的意义 1.通过提供以社区为范围的服务,才能全面了解人们的健康问题,其性质、形态和公众就医行为 2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景 3.以社区为服务范围,
24、要求全科医生同时关心求医者,未求医者和健康人 4.合理利用资源,才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的需要 5.有效控制传染病及各种疾病在社区的流行 6.可提高基层医生的服务能力和提高服务效益三.以社区为基础健康照顾的意义 在全科医学中,社区是我们服务的范围,动用资源,满足社区内的个人及其家庭为健康服务需求,是以往医疗模式的延伸,可提高基层医生的服务水平和提高服务效益。四.以社区为基础健康照顾的实施 实施的基本过程 1.确立保健单位 2.社区诊断 a.确定服务范围 .b.评价社区内的健康状况.c.确定主要健康问题,排出解决顺序 3.确定目标 4.计划执行 5.评估改进四.以社区为基础健康照顾
25、的实施 由传统的医疗服务,发展到实施copc的模式,总有一个过程,社区卫生服务者,需要作观念和知识的更新和转变。根据copc推行情况,将copc分为5个发展阶段和等级。COPC的发展阶段(等级)0级.只对就医的病人提供不连续的照顾 1级.无社区居民个人资料,对社区问题稍有了解 2级.有间接的二手资料,对社区健康问题有了解 3级.掌握社区内90%健康资料,己建立健康档案 4级.对社区内每个居民建立了健康档案,采取了有效的预防、保健和治疗疾病的措施 0级是原始阶段,4级是理想阶段,也是COPC目标进行COPC时，全科医师应该遵循以下原则（1）界定所照顾社区的范围；（2）确定社区主要健康问题以及明确其优先次序时必须要有流行病学调查资料的依据；（3）必须事先拟订好解决好这些健康问题的方案（4）决定采用的方案必须包括疾病自然史中各个阶段可能发生的问题；（5）需要社区的参与；（6）需要将针对个人、家庭以及社区的健康服务都整合到计划中；（7）做好追踪评估；（8）最好进行电脑化管理。谢谢 谢！谢！
