1、2022-7-2512022-7-252起搏器的植入概况2022-7-253q导管室：消毒的连接线；导管室：消毒的连接线；q起搏分析仪；起搏分析仪；q与所用导线尺寸匹配的撕开鞘；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘；（7，9F）q已用程控仪核查参数的待植入起搏器。已用程控仪核查参数的待植入起搏器。2022-7-254导管室及导管室及C C型臂型臂DSADSA机机2022-7-255锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉主动脉主动脉肺动脉肺动脉颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉膈肌膈肌肺肺2022-7-256q头静脉头静脉q锁骨下静脉锁骨下静脉q颈内与颈外静脉颈
2、内与颈外静脉2022-7-257v目前：目前：(首选首选)头静脉头静脉 (90%)(90%)q优点优点 ：1.1.手术操作安全手术操作安全 2.2.几乎无并发症几乎无并发症 3.3.无远期导线断裂无远期导线断裂 4.4.靠近起搏器囊袋靠近起搏器囊袋2022-7-258左左 侧侧 头头 静静 脉脉2022-7-259左左 侧侧 头头 静静 脉脉2022-7-2510头脚左左 侧侧 头头 静静 脉脉2022-7-25112022-7-2513F皮肤消毒范围皮肤消毒范围F在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm2-3cm，切开切开3cm3cmF逐层分离避免出血，暴露
3、肌沟的脂肪墊逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊F剪开血管的剪开血管的1/3-1/41/3-1/4，让其出血，让其出血F不要插入靜脈夹层不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩用眼科小无齿镊或静脉钩)F导线的指引钢丝要顶紧导线的指引钢丝要顶紧F在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm2cm或使手臂外展张开或使手臂外展张开F注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉2022-7-2514v次选次选:锁骨下静脉锁骨下静脉(10%)(10%)优点：优点：1.1.技术熟练者可以很容易插入导线技术熟练者可以很容易插入导线
4、2.DDD2.DDD起搏時的导线径路起搏時的导线径路缺点：缺点：1.1.手术时有一定并发症手术时有一定并发症血肿、气栓、血肿、气栓、气胸等气胸等 2.2.远期有导线断裂可能远期有导线断裂可能 3.3.局部感染时处理困难局部感染时处理困难v其它其它:颈外、颈內静脉颈外、颈內静脉2022-7-2515头静脉锁骨下静脉颈内静脉2022-7-2516锁锁 骨骨 下下 静静 脉脉 挤挤 压压锁骨与第一肋骨间必须留有充足的空间2022-7-2517锁锁 骨骨 下下 静静 脉脉 挤挤 压压太太 靠靠 中中 间，间，4 年年 后后2022-7-25181.1.解剖要点：解剖要点：v 始于第一肋外缘始于第一肋外
5、缘(腋静脉的延续腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約位于汇合处后方約5mm,5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方行走于锁骨前下方2.2.头低足高位，教会病人深呼吸动作。头低足高位，教会病人深呼吸动作。3.3.可以利用头静脉切口，或另选切口。可以利用头静脉切口，或另选切口。v 穿刺点穿刺点：锁骨中內：锁骨中內1/31/3交叉点外下約交叉点外下約2cm2cm处，穿刺針角处，穿刺針角度度3030度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约度，方向对向胸
6、骨柄切迹上方，深度约3cm 3cm，可可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引刺，边加负压吸引。NeedleGuide wirePeel-away sheathSiringeVein dilatorScalpelLateral viewFrontal view2022-7-25234.4.锁骨下静脉远端穿刺法锁骨下静脉远端穿刺法(Magney,1993)(Magney,1993)v穿刺点穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/31/3处，穿刺方处，穿刺方向对准锁骨的中內向对准锁骨的中內1/3
7、 1/3 处处(距离胸骨約距离胸骨約4-5cm)4-5cm)，深度約深度約2.5-2.5-3cm-3cm5.5.以标准以标准SeldingerSeldinger法插入电极。法插入电极。6.6.指引钢丝要在指引钢丝要在X X线下插至下腔静脉。线下插至下腔静脉。7.7.静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉8.8.任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿2022-7-2524脚脚 头头.E_USERtrainingInte
8、rnalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationpunctie.avi2022-7-2525.E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi2022-7-2526导导 引引 钢钢 丝丝 的的 通通 路路在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置L-Imandrijn in hoofd.aviL-Imandrin goed.avi2022-7-25272022-7-2528q需与导线粗细匹配；需与导线粗细匹配；q熟知实用方法；
9、熟知实用方法；2022-7-2529v头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。v一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。v锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉同时放入两根导线v锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线2022-7-25302022-7-2531心心 室室 电电 极极 导导 线线2022-7-25321.1.导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能
10、有曲折，插入后导线弯度向右。折，插入后导线弯度向右。2.2.逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。瓣进入右心室，然后达肺动脉。q导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。瓣腱索內。q若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150120-150度。度。qCSCS在三尖瓣的后下方。在三尖瓣的后下方。2022-7-25333.3.拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部
11、，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。4.4.拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。5.5.拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：q心腔內心电图：心腔內心电图：rSrS、R/SR/S或或R/s,STR/s,ST段上抬；段上抬；2022-7-2534心心 室室 电电 极极 导导 线线L-IRV lead met houk in stylet.avi2022-
12、7-2535心房、心室腔内电图（损伤电流）2022-7-2536心室导线的放置2022-7-2537q感知度感知度(R(R波波)5mv)5mvq电压阈值：电压阈值：1.0V(2mv)2mvq电压阈值：电压阈值：1.01.5V(1.01.5V(脉宽在脉宽在0.5ms0.5ms左右左右)q阻抗：阻抗：300 300 1000 ohm1000 ohm2022-7-25472022-7-2548v采用一个或两个切口。v埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。v电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面2022-7-2549X 光透视应由植入医生操作!提醒植入医生正确连接导线与起搏器提醒植入医生
13、正确连接导线与起搏器2022-7-2550v局部沙袋压迫局部沙袋压迫6h6hv抗菌素短期运用抗菌素短期运用v次日伤口换药，次日伤口换药，7-87-8日拆线日拆线v次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动动2022-7-2551了解起搏部位的新发展.E_USERPDTleads5076placemnt.mov2022-7-2552qRV apical pacing diminishes LV function1,2qLonger term studies have shown improved clinical outcome with selective
14、site RV pacing3,4qRVOT pacing is safe,and may attenuate ventricular remodeling associated with RVA pacing3qAlternate site atrial pacing reduces p-wave duration,improve inter-atrial mechanical conduction delay and may prevent atrial tachyarrhythmia recurrence51Tse HF,Lau CP.Long-term Effect of Right
15、Ventricular Pacing on Myocardial Perfusion and Function.J Am Coll Cardiol.1997 Mar 15;29(4):744-749.2Sweeney,et.al.Circulation.2003;107:2932-2937.3Gammage.Heart Rhythm;2004:1:S243.4Tse HF,Yu C,Wong KK,et.al.Functional Abnormalities in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing:the Effect of Si
16、tes of Electrical Stimulation.J Am Coll Cardiol.2002 Oct 16;40(8):1451-1458.5 Bailin,J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12;912-917.2022-7-2553q器械的术前准备（器械的术前准备（TSR、Dealer）；）；q静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；的使用）；q导线的安置及测试参数（心房、心室）；导线的安置及测试参数（心房、心室）；q起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；q手
17、术后的处理；手术后的处理；2022-7-25541.心率:P 搏频率在250-300 bpm.R 搏频率可以正常，过快，或者过慢根据 AV block的程度.2.节律:规整3.心律:P 波锯齿形，连续，不是每个lP waves后跟随 QRS波.每个QRS前有 P wave.传导比例可以是 2:1,3:1,4:1.q血肿形成血肿形成q电极脱位电极脱位q囊袋感染囊袋感染q锁骨下静脉穿刺引起的气胸和血气胸锁骨下静脉穿刺引起的气胸和血气胸q心肌穿孔心肌穿孔2022-7-25562022-7-2557起搏器感染2022-7-2558皮肤溃破皮肤溃破2022-7-2559左图示：起搏器置人后数小时内胸部后前位放射影像。病人感觉轻度呼吸困难和左侧胸部不适。肺尖部气胸是锁骨下静脉穿刺的并发症气胸2022-7-2560
