1、2 2 中国成人的中国成人的CKDCKD发病率超过发病率超过10%,10%,约约1.21.2亿亿CKDCKD成人患者成人患者 Lancet.2019 Mar 3;379(9818):815-22.n 整体CKD患病率与美国和挪威相当，但是3期以后CKD患病率(1.73%)远低于美国(7.7%)和挪威(4.2%)n 我国CKD患者大多处于早中期，应抓住早期防治的时机北京大学第一医院王海燕教授eGFR各组所占全部百分率（%）1009080706050403020100eGFR各组CKD发病率（%）eGFR分组CKD3CKD35 5期透前患者期透前患者MBDMBD调查分析调查分析中国血液净化2019
2、年7月第11卷第7期,360-363回顾性分析选取中日友好医院回顾性分析选取中日友好医院20192019年门诊就诊及住年门诊就诊及住院治疗的透析前院治疗的透析前CKD患者患者155例例CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期低钙血症22.2%29.4%68.3%高磷血症15.6%56.8%76%SHPT47.6%56.8%80.4%-各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高-从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上钙磷代谢紊乱是晚期钙磷代谢紊乱是晚期CKDCKD患者重要特征患者重要特征钙钙8.4 mg/dl磷磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（患者比
3、例（%）GFR水平（水平（ml/min）A Levin,et al.Prevalence of abnormal serum vitamin D,PTH,calcium,and phosphorus in patients with chronic kidney disease:Results of the study to evaluate early kidney disease.Kidney International(2019)71,3138.美国加拿大美国加拿大153个中心、个中心、1814例慢性肾病（例慢性肾病（CKD）患者的统计数据）患者的统计数据100正常人群及肾衰患者的磷代谢
4、正常人群及肾衰患者的磷代谢N Engl J Med 2019;362:1312-24.CKD-MBDCKD-MBD时钙磷紊乱时钙磷紊乱矫枉失衡学说矫枉失衡学说高磷血症致心血管疾病的机制高磷血症致心血管疾病的机制N Engl J Med 2019;362:1312钙磷代谢紊乱显著增加钙磷代谢紊乱显著增加CKDCKD患者骨折风险患者骨折风险ASTIER M.ALEM,et al.Kidney Int 2000,58(1):396 399美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析与其他人群的发生率进行比较其他人群其他人群4.4倍倍4.4倍倍4.4倍倍髋部骨折发生率（髋部骨
5、折发生率（%）纳入纳入1989年年1月月1日至日至2019年年12月月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者钙磷代谢紊乱显著增加钙磷代谢紊乱显著增加CKDCKD患者死亡风险患者死亡风险生存时间，年生存时间，年生存的患者比例血磷处于低值血磷处于平均值血磷处于高值n=3490血磷每增加血磷每增加1mg/dL死亡风险增加死亡风险增加23%西北太平洋地区西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系研究共纳入研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因
6、死亡率名患者，主要研究终点为全因死亡率Bryan Kestenbaum,et al.J Am Soc Nephrol 16:520-528,2019.相对于肌酐清除率：相对于肌酐清除率：高磷血症增加高磷血症增加CKDCKD患者患者死亡风险死亡风险Palmer SC et al,JAMA,March 16,2019,Vol305 No.11:1119-1127 Meta分析：14项队列研究，109670例患者 其结论：高磷水平与高磷水平与CKD患者患者死亡率死亡率独立且显著独立且显著相相关关 血钙/PTH与CKD患者死亡率无明显相关。CKDCKD患者血磷和血钙控制流程图患者血磷和血钙控制流程图注
7、：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2019年钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平水平主要磷结合剂比较主要磷结合剂比较主要化学组成主要化学组成RPBCRPBC优点优点缺点缺点氢氧化铝铝1.5非常有效，价廉脑病，无动力骨病；贫血，近端肌群肌病碳酸铝铝1.7碳酸钙碳酸钙碳酸钙（元素钙40%）1有效，价廉有效，价廉胃肠道副
8、反应（恶心、呕吐、腹泻、便，高高钙血症，血管钙化钙血症，血管钙化醋酸钙醋酸钙醋酸钙（元素钙25%）1有效有效，价廉胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘），高钙血症，血管钙化高钙血症，血管钙化醋酸钙/碳酸镁醋酸钙，435mg/碳酸镁，235mg（元素钙，110mg）1/1.3有效，较其他含钙制剂较少发生高钙血症，防止血管钙化胃肠道副反应（恶心、腹泻），肌肉痉挛，高镁血症盐酸司维拉姆离子交换树脂，800mg0.75有效，非经典效应（降低胆固醇及尿酸，抗炎症反应）胃肠道副反应胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘），代谢性酸中毒，昂贵碳酸司维拉碳酸司维拉姆姆离子交换树脂，800/2,400mg0.75
9、有效有效，无/较少盐酸司维拉姆代谢性酸中毒风险胃肠道副反应胃肠道副反应少于盐酸司维拉姆，昂贵昂贵碳酸镧碳酸镧镧，250/500/750/1，000mg2有效有效，无骨骼毒性，每日服药数量少，依从性高胃肠道反应胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、便秘）最少，少见有头痛，眩晕，低血压，肌痛等，昂贵昂贵 Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果各种磷结合剂具有相似的降磷效果各种磷结合剂具有相似的降磷效果Sankar D Am J Kidney Dis,2009 Oct:54(4):619-37（文献仅截止于（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合
10、剂未纳入碳酸镧）；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效Sankar D.Navaneethan,et al.American Journal of Kidney Diseases,Vol 54,No 4(October),2009:pp 619-637醋酸钙醋酸钙 vs 碳酸钙碳酸钙研究研究 降低血磷的降低血磷的平均差异平均差异mg/dlP=0.39美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照项随机对照临床研究，临床研究，6406例患者例患者.结果显示：碳酸
11、钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异异相比含钙的磷结合剂，非含钙的相比含钙的磷结合剂，非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险磷结合剂是否能够降低死亡风险？大型随机对照研究大型随机对照研究-Dialysis Clinical-Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)Outcomes Revisited(DCOR)研究研究 2,103例例CKD 5D期患期患者，盐酸司维拉姆者，盐酸司维拉姆组组/含钙磷结合剂组含钙磷结合剂组（70%醋酸钙，醋酸钙，30%碳酸钙），平均随碳酸钙），平均随访近访近20个月，共有个月，共有1
12、,068例患者完成研例患者完成研究究 两组全因死亡率、两组全因死亡率、心血管疾病相关死心血管疾病相关死亡率均无差异亡率均无差异Kidney International(2019)72,11301137磷结合剂对生存的影响磷结合剂对生存的影响不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后患者的预后作者作者研究设计研究设计主要结果主要结果Navaneethan等等(2009)荟萃分析荟萃分析(N=40 RCT 6406患者患者)与钙剂相比，与钙剂相比
13、，SV没有降低患者全因死亡率没有降低患者全因死亡率 Navaneethan等等(2019)荟萃分析荟萃分析(N=60 RCT+quasi RCT 7631患患者者)与钙剂相比，与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率没有降低患者全因死亡率 Suki等等(2019)DCOR研究研究RCT(N=1068)SV与钙剂组全因死亡率，心血管疾病相关死亡率及感染相关死与钙剂组全因死亡率，心血管疾病相关死亡率及感染相关死亡率均没有差异亡率均没有差异 Wilson等等(2009)回顾性研究回顾性研究(N=1354)与标准治疗与标准治疗(大多为钙剂大多为钙剂)相比，相比，LC没有降低全因死亡率没有降低全因死亡率
14、Cannata-Andia JB等等(2019)COSMOS研究研究前瞻性队列前瞻性队列 (N=6279)与未使用磷结合剂相比，无论是单独使用钙剂，与未使用磷结合剂相比，无论是单独使用钙剂，SV，镧剂还是，镧剂还是联合使用其中任意两种磷结合剂，均明显降低患者的全因死亡联合使用其中任意两种磷结合剂，均明显降低患者的全因死亡率率 Sophie A Jamal等等(2019)前瞻性队列前瞻性队列(N=6279)与钙剂相比，非含钙铝磷结合剂与钙剂相比，非含钙铝磷结合剂(包括包括SV和和LC)降低患者全因死降低患者全因死亡率亡率Biagio Di Iorio等等(2019)RCT(N=466)SV治疗组
15、患者全因死亡率及心血管疾病死亡率均明显低于碳酸治疗组患者全因死亡率及心血管疾病死亡率均明显低于碳酸钙组钙组Jean等等(2019)ARNOS前瞻性队列前瞻性队列(N=1347)碳酸钙碳酸钙的使用与死亡率的降低相关，使用的使用与死亡率的降低相关，使用SV与死亡率增加相关与死亡率增加相关LancetLancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合发表的荟萃分析显示非含钙磷结合剂更有优势？剂更有优势？Analysis of the 11 randomised trials(4622 patients)that reported an outcome of mortality showed that pat
16、ients assigned to noncalcium-based binders had a 22%reduction in all-cause mortality compared with those assigned to calcium-based phosphate binders(risk ratio 0.78,95%CI 0.610.98).Lancet 2019;382:126877非含钙磷结合剂非含钙磷结合剂 VS VS 含钙磷结合剂含钙磷结合剂Lancet 2019;382:1268772009年荟萃分析时使用的文献年荟萃分析时使用的文献2019年荟萃分析时使用的文献年
17、荟萃分析时使用的文献非含钙磷结合剂非含钙磷结合剂 VS VS 含钙磷结合剂含钙磷结合剂Lancet 2019;382:126877AJKDcommentAJKDcomment：缺乏有效临床证据的效益：缺乏有效临床证据的效益比较研究比较研究-有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大 型型RCT，其患者比例占全部研究对象的，其患者比例占全部研究对象的75%-纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点-除一项研究外，其余均为开放性研究除一项研究外，其余均为开放性研究-一些研究的失访率高，不能全面反映接受
18、治疗患者的情一些研究的失访率高，不能全面反映接受治疗患者的情况况CKD分期分期血磷血磷*血钙血钙*CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL8.4-9.5mg/dLCKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期尽量接近正常实验室指标正常范围CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期期3.5-5.5 mg/dL实验室指标正常范围实验室指标正常范围诊治指导中钙磷水平目标值融合了诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQIKDOQI和和KDIGOKDIGO的意见的意见National Kidney Founda
19、tion.Am J Kidney Dis 2019;42(4)(suppl 3):S1-S201.Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.血钙、血磷的临床管理血钙、血磷的临床管理3D管理管理饮食控制，限制磷摄入饮食控制，限制磷摄入 K/DOQI指南推荐 CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围（期非透析患者，血磷超过正常范围（0.87-1.45mmol/L），饮食磷控制在），饮食磷控制在800-1000mg/d CKD 5D期患者，血磷超过目标值（期患者，血磷超过目标值（1.13-1.78mmol/L），建议饮食磷控制在），建议饮食磷控制在800-1000mg/d
20、低蛋白（低磷）饮食低蛋白（低磷）饮食 随随CKD 3-5期的进展，减少蛋白摄入（期的进展，减少蛋白摄入（0.8-0.6g/kg/d）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血 观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷）观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷）饮食，或饮食，或低蛋白联合低蛋白联合-酮酸治疗酮酸治疗能有效降低能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定严格
21、限磷对严格限磷对CKD5DCKD5D患者的不利影响患者的不利影响 HEMOHEMO研究中对研究中对1,7511,751例例HDHD患者析因分析，限磷饮食患者析因分析，限磷饮食对改善对改善HDHD患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高的死亡率相关的死亡率相关Clin J Am Soc Nephrol 6:620629,2019选择磷（选择磷（mgmg）/蛋白质（蛋白质（g g）比值低的蛋白质）比值低的蛋白质Am J Clin Nutr 2019;88:1511 830,075例例MHD患者，随访患者，随访3年的研究发现，蛋白摄入高同时血年的研究发现，蛋白摄入
22、高同时血磷低的患者死亡率最低磷低的患者死亡率最低调整透析治疗方案调整透析治疗方案KDIGO指南建议：指南建议：对于对于CKD 5D期的期的HD患者，推荐使用钙离子浓度为患者，推荐使用钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液，的透析液，CKD 5D期的腹膜透析（期的腹膜透析（PD）治疗的患者，推荐使）治疗的患者，推荐使用钙离子浓度为用钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液。的透析液。对于对于CKD 5D期的期的HD患者，可以增加透析频率和透患者，可以增加透析频率和透析时间来进一步清除磷。析时间来进一步清除磷。应用低钙透析液利于控制应用低钙透析液利于控制CKD-MBDCKD-MBD 3
23、,276例例MHD患者，使用患者，使用1.25mmol/L透析液者较使用透析液者较使用1.50mmol/L者者钙、磷达标率更高钙、磷达标率更高 钙离子浓度为钙离子浓度为1.25-1.50mmol/L的透析液可以降低透后高钙的透析液可以降低透后高钙血症，血症，允许患者服用更大剂量的活性维生素允许患者服用更大剂量的活性维生素D和含钙磷结和含钙磷结合剂合剂，减少无动力骨病，但，减少无动力骨病，但可能刺激可能刺激PTH升高升高和增加透析和增加透析中低血压的发生。中低血压的发生。49例例PD患者，随机分为低钙（患者，随机分为低钙（1.25mmol/L）及标准钙（）及标准钙（1.75mmol/L）组，随访
24、）组，随访6个月，个月，低钙组血管钙化风险低于低钙组血管钙化风险低于标准钙组。标准钙组。Am J Nephrol 2019,33(5):427-437Peri Dial Int 2009,29:s15-17充分透析有助于清除血磷充分透析有助于清除血磷每周3次血液透析可清除血磷约24002700mg有效增加血磷清除的透析方式：血液透析滤过（后稀释）血液透析滤过（后稀释）增加透析器膜的面积增加透析器膜的面积 增加透析频次增加透析频次 延长透析时间延长透析时间Blood Purif.2009;27(4):360-8.不同透析方式对血磷的清除不同透析方式对血磷的清除Blood Purif.2009;2
25、7(4):360-8.增加透析频率，延长透析时间可改善增加透析频率，延长透析时间可改善MBDMBD52例例HD患者平行随机对照，夜间延长性患者平行随机对照，夜间延长性HD（每周（每周6次，每次次，每次6小时）小时）较普通较普通HD（每周（每周3次，每次次，每次4小时）显著降低血磷及小时）显著降低血磷及PTH。JAMA.2019;298(11):1291-1299每周每周6次短时血透可以改善血磷次短时血透可以改善血磷N Engl J Med 2019;363:2287-300.The FHN Trial药物治疗药物治疗 KDIGO指出，对于CKD 3-5期及CKD 5D期的患者建议使用磷结合剂以
26、治疗高磷血症 磷结合剂的选择应考虑到CKD分期、CKD-MBD其它并发症、伴随用药及药物不良反应而合理选择。含钙的磷结合剂是临床上最常含钙的磷结合剂是临床上最常用的。用的。非含钙磷结合剂非含钙磷结合剂下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用 CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L时；时；CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg/d），），血清磷仍高于目标值；血清磷仍高于目标值；CKD 5D期患者伴
27、有高磷血症，同时伴有血管钙化，期患者伴有高磷血症，同时伴有血管钙化，和和/或或PTH持续降低，和持续降低，和/或无动力骨病。或无动力骨病。钙尔奇钙尔奇D D在肾脏科的应用价值在肾脏科的应用价值pCKD 患者调节钙磷代谢及继发性甲旁亢防治患者调节钙磷代谢及继发性甲旁亢防治p 肾病患者肾病患者GIOP的防治的防治p含有碳酸钙和维生素含有碳酸钙和维生素D3总总 结结 钙磷代谢紊乱是钙磷代谢紊乱是CKD的重要临床特征，是的重要临床特征，是CKD患者患者预后不佳的重要因素；预后不佳的重要因素；应根据指南，应用个体化的原则，调节钙磷在合应根据指南，应用个体化的原则，调节钙磷在合理的范围之内；理的范围之内；合理补充钙和维生素合理补充钙和维生素D能有效纠正能有效纠正CKD患者钙磷代患者钙磷代谢紊乱，从而改善疾病预后。谢紊乱，从而改善疾病预后。谢谢聆听谢谢聆听
