1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱2014年肺栓塞诊治的新亮点年肺栓塞诊治的新亮点主要内容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除PEnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗VTE的红色报警信号n下肢不对称性肿胀n不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧n不明原因胸痛，咯血或晕厥n不明原因低血压/休克或心脏骤停n不明原因右心负荷增加的心电图改变n不明原因肺动脉高压及右室增大n胸片肺野有圆形或有楔状阴影n心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳n上述表现与患者
2、原基础心肺等疾病不相称n患者在围手术期或较长制动后 首次下地活动发生上述表现 上述情况提示发生 PTEn当VTE高危者不明原因出现以上表现时，应警惕PTE发生，应及时进行临床可能性评估和ABG、EKG、CXR、床边心脏和下肢超声检查。n疑诊可采取以下两种方法 1 Wells,Geneva评分法 2 BTS评估法nPE临床可能性评估：临床可能性评估：临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 b.是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素nPE临床低度可能
3、性：临床低度可能性：neithernPE临床中度可能性：临床中度可能性：a or bnPE临床高度可能性：临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断PEPE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性PTE临床可能性评分（临床可能性评分（Wells方法）方法）既往既往PTE或或DVT病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手术或卧床近期手术或卧床 1.5分分DVT临床体征临床体征 2.0分分肿瘤肿瘤 1.0分分诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能01
4、分；中度可能分；中度可能2 6分；高度可能分；高度可能7分。分。PTE临床可能性评分（临床可能性评分（Geneva方法）方法）PTE或或DVT病史病史 2分分心率大于心率大于100次次/分分 1分分近期外科手术史近期外科手术史 3分分年龄年龄6079岁岁 1分分 80岁岁 2分分PaCO236mmHg 2分分 36 38.9mmHg 1分分PaO248.7mmHg 4分分 48.7 59.9mmHg 3分分 60 71.2mmHg 2分分 71.3 82.9mmHg 1分；分；肺不张肺不张 1分分左或右侧膈肌抬高左或右侧膈肌抬高 1分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能04分；中度可
5、能分；中度可能5 8分；高度可能分；高度可能9分。分。9|主要内容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除PEnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗n应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。nPE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性正常正常D-dimerD-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验nDD敏感性虽可达95%，但在肿瘤、炎症、出血、创伤、术后、
6、坏死情况下都可升高，因此特异性低，主要用于排除PEn30%疑诊PE者DD阴性，结合临床可能性低评估可以排除PE，无需进一步检查和治疗，研究显示3月后发生VTE者小于1%nDD在疑似PE者随年龄稳定性下降，大于80岁老人特异性近10%，对于50岁以上人群DD=年龄（岁）x 10 ug/L 可使特异性增加34-46%，敏感性97%以上n对673位年龄大于75岁的低、中度PE者可能者采用以上方法进行排查，使PE排除者从43位增加到200位VTE 风险随年龄增加而加大Residents of Worcester,MAAnderson-Arch Intern Med 1991;151:93314|主要内
7、容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除PEnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗16|能否急诊能否急诊CTPA休克或低血压等休克或低血压等否否是是床旁床旁UCG判断是否有右判断是否有右心室负荷增加心室负荷增加否否是是寻找其寻找其他原因他原因病情不稳定不病情不稳定不能进行能进行CTPA 检查检查病情稳定且可病情稳定且可行行CTPA检查检查CTPA检查检查阳性阳性考虑溶考虑溶栓治疗栓治疗PTE不确定不确定PAA阴性阴性排除排除PTE阳阳性性阴阴性性 UCG对大多数血
8、流动力学不稳定的对大多数血流动力学不稳定的PE患者患者n经食道经食道UCG对主肺动脉血栓及可对主肺动脉血栓及可移动的右心血栓有诊断价值。移动的右心血栓有诊断价值。n经胸或者食道经胸或者食道UCG可发现可发现4%先前先前没有疑诊的没有疑诊的PE患者患者(在在ICU病人中可病人中可达达18%)。n有助于有助于慢性肺动脉高压和慢性肺动脉高压和CTEPH鉴别。鉴别。高危急性高危急性PE患者中，患者中，UCG可排除可排除n心包填塞心包填塞n急性瓣膜功能不全急性瓣膜功能不全n严重的局部阻塞功能不全严重的局部阻塞功能不全n主动脉脱垂主动脉脱垂n低血容量低血容量21|能否急诊能否急诊CTPA休克或低血压等休克
9、或低血压等否否是是床旁床旁UCG判断是否有右判断是否有右心室负荷增加心室负荷增加否否是是寻找其寻找其他原因他原因病情不稳定不病情不稳定不能进行能进行CTPA 检查检查病情稳定且可病情稳定且可行行CTPA检查检查CTPA检查检查阳性阳性考虑溶考虑溶栓治疗栓治疗PTE不确定不确定PAA阴性阴性排除排除PTE阳阳性性阴阴性性无休克或低血压无休克或低血压根据体征、根据体征、CXR、EKG、危险因素、危险因素等，进行经验或评分系统预测等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体90 pg/mluNT-pro-BNP500 pg/mlu心电图改
10、变 新出现的完全或不完全右束支传导阻滞 前间隔ST段抬高或压低或前间隔T波倒置右心室功能障碍右心室功能障碍31危险分层u肌钙蛋白I水平升高（大于0.4ng/ml)u或肌钙蛋白T水平升高（大于0.1ng/ml)心肌坏死心肌坏死心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平升高（大于0.6ng/ml)实验室检查和生物标记物nRV功能不全标志物BNP、NT-BNP可反映其严重度，在血液动力学正常的PE，如以上指标浓度低则NPV高，患者可早期出院门诊治疗；如异常升高，则PPV低n心肌损伤标记物肌钙蛋白(cTN)I或T升高，则患者预后差。有报告上述指标NPV高可达到98%心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)，心肌
11、损伤早期标志物n其它血肌酐升高、肾小球滤过率下降、D-二聚体升高（DD小于1500ug/L，有99%可能排除患者3个月死亡）33|34PESI危险分层因子因子计分计分基本特征基本特征年龄年龄每岁每岁1分分男性男性10伴随疾病伴随疾病恶性肿瘤恶性肿瘤30心衰心衰10慢性肺部疾病慢性肺部疾病10临床征象临床征象脉搏脉搏110/min20收缩压收缩压100mmHg30呼吸频率呼吸频率30/min20体温体温3620精神状态改变精神状态改变60低氧血症低氧血症20危险度分为危险度分为：65，6585，86 105，106 125，12535|36|37|下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVCF)(IVCF)
12、n400例DVT患者的常规抗凝治疗是否放置IVCF的随机对照试验显示；放置IVCF组12天内可降低PE发生率（1.1%vs4.9%），但8年后没有降低死亡率和VTE的总发生率n对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVCF.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者.n如必要可放置临时IVCF.主要内容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除PEnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗40治疗PTEESC 2000,ESC 2008,A
13、CCP2008,AHA2011 溶栓溶栓 Massive抗凝抗凝Low riskSubmassive？中危PE溶栓治疗的争论 支持溶栓 反对溶栓通过逆转右心衰竭降低死亡率致命性出血的并发症增加死亡率去除原位深静脉血栓，预防PE复发有助于深静脉血栓栓塞至肺动脉导致PE复发减少慢性肺动脉高压的发生，改善生活质量因致残性的脑卒中破坏生活质量更加快速完全的恢复，减少费用昂贵的溶栓药物和延长住院时间，费用增加中危中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究的疗效与安全性的研究 n肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO）显示：相对于单纯抗凝治疗，溶栓（替奈普酶）联合抗凝治疗可使主要
14、终点事件（随机化后7天内任何原因死亡或血流动力学衰竭）减少56%；但患者严重出血风险显著增加（6.3%对1.5%，P0.001）溶栓治疗组有10例患者发生出血性卒中，而安慰剂组仅有1例。按年龄分组进行的亚组分析显示，溶栓治疗时，75岁以下患者的主要终点事件减少67%，卒中风险增加；75岁以上患者的主要终点事件减少37%，卒中风险增加更为显著中危中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究的疗效与安全性的研究（续）n上述研究结果提示：溶栓治疗应限制在75岁以下、出血风险较低的中危（次大面积）PE患者，而降低老年患者用药剂量为备选替代方法n(PEITHO)和国内前期低
15、剂量rt-PA溶栓治疗研究结果表明，中危PE患者是否溶栓治疗应个体化进行危险分层。此外，降低溶栓剂量可在保证疗效的同时降低出血风险中危PTE的风险评估溶栓治疗n新的血流动力学不稳定新的血流动力学不稳定 -出现休克或SBP1.01.0n呼吸功能障碍恶化呼吸功能障碍恶化 -SaO28 或神志改变n 中、中、重重度度右室功能障碍右室功能障碍 -右心衰竭（RV壁收缩无力或RVSP40mmhg）n广泛心肌坏死广泛心肌坏死 -肌钙蛋白cTNI异常升高或BNP100pg/ml或NT-pro-BNP900 pg/mln无出血禁忌证无出血禁忌证n休克指数休克指数=脉率脉率/收缩期血压收缩期血压以以mmHg计算计
16、算溶栓治疗(Submassive)n临床表现临床表现：明显呼吸困难，焦虑，紫绀；静脉充盈，静息R26次/分，HR110次/分，三尖瓣反流杂音，P2亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其它肺心病n实验室检查：实验室检查：心电图电轴右偏明显，完全性或不完全性右束枝传导阻滞，S1QT 型,广泛右胸导联（V1-4)T波倒置。胸片：明显肺动脉缺支，肺血不对称，一侧膈肌明显抬高，CTPA：显示右心室内径/左心室内径0.9。UCG右心功能不全征象2项n生化指标：生化指标：肌钙蛋白、心型脂肪酸结合蛋白或N端B型利钠肽原升高。动脉血氧分压：60岁者70mmHg;n60岁者65mmHg出血危险因素n活动性出血n结构
17、性颅内疾病n3个月内脑卒中n近期颅脑脊髓损伤或实施出血可致严重后果的手术n未控制高血压，SBP180mmHg或DBP110n年龄75岁n正在使用抗凝药物，抗血小板药物或溶栓药物n血小板100109/Ln出血性疾病或出血素质n凝血功能障碍n既往颅内出血史或无其他大出血史n糖尿病n恶性肿瘤n肾功能衰竭/肝功能衰竭n4小时前或12小时内腰穿和硬膜外脊髓麻醉47AHA 2011u 轻度右室功能障碍轻度右室功能障碍u 轻度心肌坏死轻度心肌坏死u 临床状况稳定临床状况稳定治疗(Submassive)不考虑溶栓不考虑溶栓主要内容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除P
18、EnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗E患者早期出院和门诊治疗的评估n据研究，约13%-51%的PE患者可以早期出院在门诊治疗，PESI是最被认可的评估方法。PESI类或类的急性PE患者可以早期出院，门诊治疗简化版的PESI（sPESI），虽敏感性高，但缺乏系列的直接观察治疗。n血NT-ProBNP也是有效的评估方法。在一组BNP500pg/ml的152例急性低危PE早期出院，家庭治疗3月随访无发现一例死亡、复发性VTE或大出血E患者早期出院和门诊治疗的评估（续）n14个研究中心进行Meta分析，按上
19、述标准早期出院、门诊治疗的急性PE病人和住院治疗相比复发性VTE、严重出血和总死亡率二者无明显差别排除标准n血流动力学不稳定n肌钙蛋白T0.1ng/mln右室功能不全n有活动性出血或高出血风险n伴发其它严重疾病nSaO2血氧饱和度93%n极度肥胖nCrCl30ml/min或Cr150u mol/Ln既往有肝素诱发的血小板减少症病史n家庭治疗困难主要内容n急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法n老年患者年龄调节血二聚体有助于排除PEnPE的诊治策略和预后的评估n中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注nE患者早期出院和门诊治疗的评估n肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗恶性肿瘤n与健康者VTE风险相比,
20、在肿瘤者化疗可增加6倍，肿瘤手术后6周内增加90倍，4-12月中风险增加30倍n恶性肿瘤VTE12月复发率（20.7%）是无肿瘤患者（6.7%）3.2倍,抗凝后出血发生率（12.4%）是无肿瘤患者（4.9%）2.5倍nVTE复发以及出血的发生与肿瘤病情密切相关恶性肿瘤恶性肿瘤n恶性肿瘤VTE12月复发率（20.7%）是无瘤患者（6.7%）的3.2倍n恶性肿瘤患者抗凝期间VTE复发者，多在发病的2月内，此类患者抗凝后出血的发生率（12.4%）是无瘤患者（4.9%）的2.5倍n恶性肿瘤患者VTE复发以及出血的发生与肿瘤病情密切相关恶性肿瘤n合并VTE者的病死率高于无VTE恶性肿瘤者（26.4比4.
21、1），故必须积极治疗VTE。nLMWH优于VKA，6月内VTE的发生率分别为9%和17%，二者的出血发生率近似n推荐初始治疗应用LMWH（优于泵入UFH和华法林），疗程36个月，序贯用VKA或LMWH治疗，必要时无限期治疗，直到癌症治愈。肿瘤复发肿瘤复发VTE的风险评估的风险评估乳腺肿瘤乳腺肿瘤 1分分淋巴结转移（淋巴结转移（期或期或期）期）1分分女性女性 1分分肺癌肺癌 1分分既往既往VTE史史 1分分0分分 复发复发VTE低度可能（低度可能（4.5%）1分分 复发复发VTE高度可能高度可能 （19%）隐性肿瘤和特发性PE 特发性PE患者中近10%在5-10年中可以发生肿瘤，多数肿瘤发生在P
22、E诊断后1-2年，因此对特发性PE患者应进行详细病史询问、仔细体检和进行胸部，（必要时腹部加骨盆）CT和乳腺及一般CT检查，以早期发现隐性肿瘤妊娠期妊娠期n VTE易发生于妊娠的前3个月和围生期n产褥期VTE的发病率0.05%0.3%，为非妊娠者的5倍n年龄大于40、肥胖、剖腹产、多胎妊娠、既往有VTE病史者，发病率较高n妊娠妇女D-二聚体通常升高，一旦正常有排除PE价值下肢近端DVT妊娠妇女可直接抗凝治疗n下肢静脉超声检查阴性者推荐肺灌注显像检查妊娠期妊娠期n孕妇合并DVT需用UFH、LMWH至少6个月n长期LMWH可采用75%剂量推荐VKA改为UFH、LMWHn急性DVT推荐整个怀孕期间应用抗凝治疗，产后6周也需抗凝不主张用磺达肝葵钠和新型口服抗凝药n分娩时硬膜外麻醉需在LMWH至少停用12小时后进行，产后则在硬膜外导管拔出后12-24小时恢复抗凝治疗,围产期一般不主张溶栓治疗
