1、肠外营养大庆油田总医院营养科 常 健 肠外营养（肠外营养（PNPN）无法经胃肠道摄取营养或摄取营无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路（即静脉途径）输注通过肠道外通路（即静脉途径）输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，提供能生素及矿物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。养治疗方法。肠外营养的分类肠外营养的分类 分类肠肠外外营营养养完全肠外营养（完全
2、肠外营养（TPNTPN）:病人需要的所有营养物质都由静脉途径输入病人需要的所有营养物质都由静脉途径输入部分肠外营养（部分肠外营养（PPNPPN）:部分输入，其余部分营养物质可能通过经肠部分输入，其余部分营养物质可能通过经肠途径（口服或管饲）补充途径（口服或管饲）补充 分类 周围静脉营养在病人肠内营养摄入周围静脉营养在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠道摄不足情况下应用，病人可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。其优点是对机体全身代脉途径补充。其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。谢的影响较小，并发症也少。置置管管方方式式中心静
3、脉营养中心静脉营养(CPN)(CPN)-周围静脉营养周围静脉营养(PPN)(PPN)-多由上腔静脉穿刺置多由上腔静脉穿刺置管管多由外周静脉穿刺置管多由外周静脉穿刺置管 肠外营养的选择肠外营养的选择 病人选择一、病人的选择一、病人的选择 对于无法经胃肠道途径获得必需营养对于无法经胃肠道途径获得必需营养需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营需要的病人，必需及时采用恰当的肠外营养支持方法，以避免或纠正营养不良，促养支持方法，以避免或纠正营养不良，促进疾病康复。进疾病康复。途径选择二、肠外营养输注途径的选择二、肠外营养输注途径的选择静静脉脉置置管管途途径径中心静脉置管途径中心静脉置管途径-导管末端位于中
4、心静脉导管末端位于中心静脉通常在上腔静脉与右心房交汇处通常在上腔静脉与右心房交汇处周围静脉置管途径周围静脉置管途径-导管位于周围静脉导管位于周围静脉通常在前臂通常在前臂 途径选择 途径选择（一）中心静脉营养（一）中心静脉营养适用于适用于预计肠外营养治疗需预计肠外营养治疗需2 2周以上的周以上的病人病人 由于选择管径较粗、血流较快的上由于选择管径较粗、血流较快的上/下腔静下腔静脉做为营养输注途径，可用脉做为营养输注途径，可用高渗溶液高渗溶液（900mOsm/L900mOsm/L）和高浓度营养液）和高浓度营养液经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和经腔静脉置管输液不受输入液体浓度和速度的限制，而且能在
5、速度的限制，而且能在24h24h内持续不断地输内持续不断地输注液体，能最大限度地依据机体的需要，较注液体，能最大限度地依据机体的需要，较大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。大幅度地调整输液量、液体浓度和输液速度。途径选择1.1.静脉选择静脉选择 多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静锁骨上静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送入上腔静脉。或切开这些静脉的脉导管送入上腔静脉。或切开这些静脉的属支插入导管，一般插入属支插入导管，一般插入131315cm15cm即达上即达上腔静脉。当腔静脉。当上腔静脉不能进行时，可采用上腔静脉不能
6、进行时，可采用下腔静脉。下腔静脉。途径选择2.2.导管导管 硅胶管刺激硅胶管刺激性小、保留时间性小、保留时间长，正常维护可长，正常维护可用用三个月甚至更三个月甚至更长时间长时间。必要时，。必要时，可用可用X X线透视检查线透视检查导管位置。导管位置。途径选择3.3.穿刺穿刺 患者平卧，双肩后垂，头后仰患者平卧，双肩后垂，头后仰1515，使静，使静脉充盈，头转向对侧。常规手术消毒铺无菌巾脉充盈，头转向对侧。常规手术消毒铺无菌巾 锁骨下静脉锁骨上入径锁骨下静脉锁骨上入径 锁骨下静脉锁骨下入径锁骨下静脉锁骨下入径 颈内静脉颈前下方入径颈内静脉颈前下方入径 颈内静脉颈后方入径颈内静脉颈后方入径穿穿刺刺
7、途途径径 途径选择4.4.导管护理导管护理 护理内容：护理内容：导管进皮处保持干燥，每隔导管进皮处保持干燥，每隔3 34 4天更换一次敷料天更换一次敷料静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹按无菌操作要求，每天更换输液管按无菌操作要求，每天更换输液管防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，过滤空气输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，过滤空气不可经肠外营养管道输血、抽血不可经肠外营养管道输血、抽血必要时用肝素抗凝必要时用肝素抗凝拔管时应按无菌技术进行操
8、作，并剪下导管尖端做细菌拔管时应按无菌技术进行操作，并剪下导管尖端做细菌培养。培养。途径选择（二）周围静脉营养（二）周围静脉营养 周围静脉营养周围静脉营养疗程一般在疗程一般在1515天以内天以内，主要是改善病人主要是改善病人手术前后手术前后的营养状况，纠的营养状况，纠正营养不良。所用营养液的渗透压应小于正营养不良。所用营养液的渗透压应小于900mOsm/L900mOsm/L（以（以600mOsm/L600mOsm/L以下为宜），以以下为宜），以避免对静脉造成损害。避免对静脉造成损害。途径选择1.1.静脉选择静脉选择 采用浅表静脉，多为上肢末梢静采用浅表静脉，多为上肢末梢静脉。脉。2.2.导管导
9、管 应选择质地较软、管径较细的导管。应选择质地较软、管径较细的导管。3.3.穿刺穿刺 可在病房内操作。可在病房内操作。尽可能采用手背静脉尽可能采用手背静脉宜选择管径较粗的静脉宜选择管径较粗的静脉选择静脉分叉处穿刺选择静脉分叉处穿刺不宜选择紧靠动脉的静脉不宜选择紧靠动脉的静脉插管不要跨关节插管不要跨关节尽量避免选用下肢静脉尽量避免选用下肢静脉操操作作时时注注意意事事项项 途径选择 鉴于鉴于CPNCPN和和PPNPPN的局限性，近年来临床的局限性，近年来临床上开始使用一种新的肠外营养支持途径，上开始使用一种新的肠外营养支持途径，即经周围静脉穿刺至中心静脉导管即经周围静脉穿刺至中心静脉导管(PICC
10、PICC)这种方法操作比较简单，并发症低，且适这种方法操作比较简单，并发症低，且适用于长期肠外营养。用于长期肠外营养。方法选择 重力滴注重力滴注 泵输注泵输注-危重病人危重病人肠外营养输注肠外营养输注 方法选择 在肠外营养早期，在肠外营养早期，营养液的输注多采用多营养液的输注多采用多瓶输液系统（瓶输液系统（MBMB），即），即使用使用0.50.51.0L1.0L输液瓶输液瓶同时或相继输注葡萄糖、同时或相继输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等氨基酸、脂肪乳等。工工作量作量大、易大、易错漏、错漏、易易污污染。染。现现普遍普遍应用应用“全合全合一一”（AIOAIO）输液系统，）输液系统，就是将所有肠外营养成
11、就是将所有肠外营养成分混合在一个容器中。分混合在一个容器中。节省费用节省费用、吸收吸收好好，减，减少代谢性并发症（如高少代谢性并发症（如高血糖和电解质紊乱）血糖和电解质紊乱）。方法选择 肠外营养液一般采用持续输注，速度肠外营养液一般采用持续输注，速度不不宜宜过快，否则容易刺激血管内壁，并可过快，否则容易刺激血管内壁，并可能发生代谢紊乱。可由能发生代谢紊乱。可由1ml/min1ml/min开始低浓开始低浓度、小量、慢速输注，根据耐受程度逐渐度、小量、慢速输注，根据耐受程度逐渐递增。一般全天营养液在递增。一般全天营养液在8 81212h h内输完即内输完即可可。如不耐受，可适当延长或减速。但输如不
12、耐受，可适当延长或减速。但输注时间越长、应用时间越长，静脉的损伤注时间越长、应用时间越长，静脉的损伤就越大，可能导致或加重相应的并发症。就越大，可能导致或加重相应的并发症。方法选择 改变配方或输注速度应谨慎改变配方或输注速度应谨慎.忌忌突然去除突然去除某一成某一成份份或使某或使某一一成成份份浓度明显改变浓度明显改变亦或亦或明明显改变滴注速度显改变滴注速度、更不能突然停止输注更不能突然停止输注。尤尤其是其是应用肠外营养应用肠外营养1 1周以上者周以上者.以上操作均可以上操作均可能导致代谢并发症能导致代谢并发症。整个肠外营养支持过程整个肠外营养支持过程中，必需让病人中，必需让病人逐渐逐渐适应浓度和
13、渗透压的变适应浓度和渗透压的变化，化，开始开始PNPN时要逐渐递增，拟停时也要逐渐时要逐渐递增，拟停时也要逐渐递减递减。制剂选择 肠外营养的组成和特殊营养素的摄肠外营养的组成和特殊营养素的摄入必须根据病人代谢状况和实际需要入必须根据病人代谢状况和实际需要准确计算给予。准确计算给予。制剂选择 碳水化合物制剂包括可溶性单糖碳水化合物制剂包括可溶性单糖和由多个单糖组成的大分子可溶性多和由多个单糖组成的大分子可溶性多聚体，主要功能是提供能量。人体对聚体，主要功能是提供能量。人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6mg/kg.min6mg/kg.min，超量后易引起高血糖和，
14、超量后易引起高血糖和糖尿，长期过量会转化成脂肪沉积在糖尿，长期过量会转化成脂肪沉积在肝脏等内脏组织。肝脏等内脏组织。制剂选择 葡萄糖是肠外营养主要热能来源，葡萄糖是肠外营养主要热能来源，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，葡萄糖输入血液后，很快被代谢供能，同时产生同时产生COCO2 2和和H H2 2O O，剩余的则以糖原，剩余的则以糖原形式储存在肝或肌细胞内。葡萄糖最形式储存在肝或肌细胞内。葡萄糖最符合人体生理的需求，能被所有器官符合人体生理的需求，能被所有器官利用。利用。人体的大脑每天约需人体的大脑每天约需120120140g140g葡萄糖作为能量来源葡萄糖作为能量来源，如不能自外源，如不能
15、自外源获得，机体则可通过糖原分解和糖异获得，机体则可通过糖原分解和糖异生保证能量供应。生保证能量供应。制剂选择 静脉输入的脂肪乳及在血液中分解静脉输入的脂肪乳及在血液中分解成甘油三酯，成甘油三酯，再由再由脂蛋白酶脂蛋白酶水解成水解成甘甘油、脂肪酸和其他甘油酯等，供组织油、脂肪酸和其他甘油酯等，供组织吸收利用。同时给予葡萄糖有利于游吸收利用。同时给予葡萄糖有利于游离脂肪酸氧化，并显著增加游离脂肪离脂肪酸氧化，并显著增加游离脂肪酸的清除速度。酸的清除速度。制剂选择 静脉输入脂肪乳剂在血液中清除，静脉输入脂肪乳剂在血液中清除，并不完全表示为人体所利用，但从输并不完全表示为人体所利用，但从输入脂肪乳剂
16、后氮利用增加、必需脂肪入脂肪乳剂后氮利用增加、必需脂肪酸缺乏得到纠正和体重增加的情况看，酸缺乏得到纠正和体重增加的情况看，人体确能充分利用输入的脂肪乳剂。人体确能充分利用输入的脂肪乳剂。静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积静脉输入脂肪乳剂，脂肪可能蓄积于网状内皮系统，肝和脾内发现有脂于网状内皮系统，肝和脾内发现有脂肪色素沉着，还可明显增加血清脂类，肪色素沉着，还可明显增加血清脂类，但一般不影响肝功但一般不影响肝功、血液凝固及纤溶血液凝固及纤溶系统，也不改变血液渗透压，不影响系统，也不改变血液渗透压，不影响心肌收缩力。心肌收缩力。制剂选择 向机体内直接输入蛋白质向机体内直接输入蛋白质(全血、白全血、白
17、蛋白、血浆蛋白、血浆)从营养支持的角度讲是不从营养支持的角度讲是不可取的可取的。不仅因异体蛋白可致过敏反不仅因异体蛋白可致过敏反应，而且这些蛋白质在机体内应，而且这些蛋白质在机体内半衰期半衰期一般较长一般较长，需经分解成氨基酸后方能，需经分解成氨基酸后方能被机体利用，在分解过程中需要消耗被机体利用，在分解过程中需要消耗部分能量，故其利用缓慢且不充分，部分能量，故其利用缓慢且不充分，并可引起病毒行肝炎等并发症并可引起病毒行肝炎等并发症。血液血液制品只能作为直接补充血液某一成分制品只能作为直接补充血液某一成分的不足。的不足。只有只有水解蛋白或复方氨基酸水解蛋白或复方氨基酸液才能被机体迅速利用，进而
18、合成机液才能被机体迅速利用，进而合成机体所需的各种蛋白质体所需的各种蛋白质 制剂选择 半胱氨酸和牛黄酸在体内由半胱氨酸和牛黄酸在体内由蛋氨酸蛋氨酸转转化而来，在器官功能尚未发育完善的儿童化而来，在器官功能尚未发育完善的儿童不能转化或转化很少，因而成为不能转化或转化很少，因而成为必需氨基必需氨基酸酸。维生素在人体代谢和生理功能上维生素在人体代谢和生理功能上占有占有重要重要地位地位。碳水化合物、脂肪和氨基酸三碳水化合物、脂肪和氨基酸三大营养成分的正常代谢大营养成分的正常代谢、某些生化和生理某些生化和生理功能都需要有各种维生素的参与。功能都需要有各种维生素的参与。电解质主要是用于维持血液的电解质主要
19、是用于维持血液的酸碱平酸碱平衡和水盐平衡衡和水盐平衡，以保持机体有恒定的内环以保持机体有恒定的内环境境。主要有钠、钾、钙、镁、磷、氯主要有钠、钾、钙、镁、磷、氯。能量、氮量、液体量选择 病人肠道耐受性的限制，肠内营养支病人肠道耐受性的限制，肠内营养支持时不会出现能量过度持时不会出现能量过度的的问题。而肠外营问题。而肠外营养支持不经过胃肠道途径，因此容易经静养支持不经过胃肠道途径，因此容易经静脉途径输入过度营养，尤其是在支持初期。脉途径输入过度营养，尤其是在支持初期。过度营养会导致代谢并发症的出现，也会过度营养会导致代谢并发症的出现，也会造成静脉损伤。造成静脉损伤。蛋白质、液体的需要量可参见肠内营蛋白质、液体的需要量可参见肠内营养一节，养一节，能氮比一般为能氮比一般为150kcal:1g150kcal:1g。家庭肠外营养的选择 家家庭庭接受肠外营养，但必须有足够接受肠外营养，但必须有足够的技术支持。家庭肠外营养中尤其应的技术支持。家庭肠外营养中尤其应注意的问题是注意的问题是减少感染减少感染，主要是导管，主要是导管的护理和营养液的安全性问题。的护理和营养液的安全性问题。再见再见32谢谢！谢谢！
