1、肾脏疾病概述肾脏疾病概述肾脏的生理功能肾脏疾病的常见症状及鉴别中西医治疗肾脏疾病的特点123一肾脏的生理功能肾脏的位置肾脏的位置 肾脏位于腹膜后脊柱两侧，上极约平第十二胸椎，下端约平第三腰椎，右肾比左肾约低12cm。血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质：肾间质：少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）肾单位的组成肾的生理功能 肾脏的生理功能主要是排泄代谢废物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。主要包括：肾小球滤过功能 肾小管重吸收和排
2、泌功能 肾脏的内分泌功能(一)肾小球滤过功能肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）：120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：肾血浆流量：650ml/min肾血流量：肾血流量：1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：原尿：180L/日，99%被重吸收终尿：终尿：1500ml/日肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。如：尿素、肌酐等含氮废物；马尿酸、苯甲酸等一部分有机酸；各种胺类；尿酸。肾小球滤过膜 肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过；肾小球毛细血管壁的有孔内皮细胞、肾小球基底膜和肾小囊脏层上皮细胞足突（足细胞）共同构成滤过膜。肾小球滤过膜有孔的内皮细胞肾小球基底
3、膜 足细胞（脏层上皮细胞）电荷屏障机械屏障Glomerular Filtration Membrane肾小球滤过膜的三层屏障231足突细胞 基底膜内皮细胞足细胞(Podocyte)足细胞实际上是肾小囊脏层上皮细胞，通过稀疏的足突附着于肾小球基底膜上，相邻的足突呈指状相嵌；足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，作为一种可变更的黏附连接，是防止中、大分子量蛋白漏出的重要分子屏障。足细胞(Podocyte)基底膜 (GBM)(Glomerular Base Membrane)GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞、构成滤过屏障起重要作用；组成的主要成分主
4、要为IV型胶原，形成GBM基本骨架，其间充填各种物质，包括层粘蛋白、纤连蛋白、内动蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素素蛋白聚糖等。肾小球滤过膜的通透性内皮细胞窗孔、基底膜、上皮细胞足突的裂孔共同构成肾小球滤过膜的孔径屏障或称分子屏障，正常情况下只允许一定分子量的物质从肾小球滤过，保留机体需要的大部分血浆成分；覆盖在滤过膜结构上的硫酸类肝素、唾液酸蛋白、硫酸软骨素等成分所形成的负电荷，构成了肾小球滤过膜的电荷屏障，对带负电荷的血浆蛋白起排斥作用，进一步保证了肾小球滤过膜的选择性通透；任何原因造成孔径屏随或和电荷屏障破坏，都可以导致血浆蛋白被滤过并从尿中丢失。系膜组织(Mesangium)系膜细胞与肾小球病
5、的发病及进展密切相关系膜细胞与肾小球病的发病及进展密切相关（二）肾小管重吸收和排泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L，但正常人每日排出尿量仅1500ml左右，原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收；近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能；髓袢薄支在逆流倍增过程中起着重要作用；远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。肾小管功能分 泌重 吸 收 近端肾小管远端肾小管重吸收Na+、H2ONa+-H+交换Na+-K+交换NH3与H+结合生成NH4部分重吸收:硫酸盐、碳酸盐、尿素、尿酸大部分重吸收：HCO3、Na+Cl-,H2O全部重吸收：葡萄糖、氨基酸肾小管重吸收和分泌功能应用程序
6、 分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+：65%被近端小管主动吸收 Cl-：大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌Ca2+：滤液中 99%被主动重吸收葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度：尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：水：属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节（三）肾脏与激素肾脏不仅是许多肾外激素作用的靶器官，还是多种内分泌激素分泌和降解的场所；在受到不同的外界
7、刺激时，肾脏实体细胞如系膜细胞、内皮细胞等可以通过自分泌或旁分泌方式分泌多种活性物质或激素；由肾脏分泌的主要激素有：肾素血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶激肽、促红细胞生成素、活性维生素D3 及其他（内皮素、NO、利钠肽等）。1、肾素血管紧张素系统(RAS)(Renin-Angiotensin System)球旁细胞分泌的肾素作用于肝产生的血管紧张素原，使之转变为血管紧张素I(Ang I)，再经肺循环血管紧张素转换酶(ACE)的作用转化为具有强大活性的Ang II，Ang II刺激小动脉收缩使血压升高，刺激肾上腺醛固酮分泌使钠重吸收增加并扩张血容量，还有促心肌、血管平滑肌细胞肥厚、影响前列腺素、
8、激肽等血管活性物质产生的作用。血管紧张素II对肾脏的作用促使肾内血管收缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率降低；收缩小球入球、出球小动脉，但对出球动脉大于入球动脉，使滤过分数增加；使肾皮质部血流量减少，髓质部血流量增加，造成近髓部单位对NaCl重吸收增加；刺激近端肾小管Na-H交换，使Na及HCO3重吸收增加；刺激肾间质NH4的生成及分泌。2.前列腺素族 前列腺素族是一组由花生四烯酸经氧化而来的代谢产物，包括前列腺素E2、A2、I2、F1和血栓素A2等；前列腺素族对肾功能的影响：影响血管平滑肌及系膜细胞功能：由系膜细胞合成及释放的PGE2、PGI2可以对抗由血管紧张素II、去甲肾上腺素及血管加压素
9、所诱致的系膜细胞收缩作用；影响水、钠代谢：部分前列腺素族代谢产物可以直接作用于肾小管上皮细胞而影响水钠代谢，其中以PGE2对集合管上皮细胞作用为主，后者可以抑制Na在该处重吸收而使排钠增加。PGE2还能抑制细胞对由抗利尿激素(AVP)所诱发致水通透性增高的反应，因此参与了尿液稀释和浓缩功能过程。3.激肽释放酶激肽肾脏内具有激肽释放酶-激肽系统的全部组成成分；在肾小球的血管极、远曲小管、皮质集合管存在激肽释放酶,它可使来源于血循环中的激肽原在肾脏局部转变为激肽，后者经过与前列腺素的协同作用使肾血管扩张，钠、水排出增加。激肽在激肽酶的作用下失活；激肽释放酶-激肽系统是肾内主要的降压系统之一，通过与
10、肾素-血管紧张素系统的相互作用调节血压的稳定。4.促红细胞生成素(EPO)肾脏在缺氧的情况下可以产生促红细胞生成因子，作用于血浆中的促红细胞生成素原，使之转化为促红细胞生成素（EPO）；EPO是一种糖蛋白，其在肾脏产生的部位主要位于肾间质细胞，还可能位于肾小球；雄激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素和生长激素等均可促进促红细胞生成素的产生，前列腺素可能参与促红细胞生成素的产生过程；EPO可刺激骨髓红系的造血干细胞增殖成熟,加速血红蛋白合成，促进成熟红细胞释放。5.活性维生素D3 机体摄入或合成的VitD3经肝脏羟化酶作用成为25羟胆骨化醇(25-OH-D3)，后又在肾脏1-羟化酶作用下转化为1,25
11、羟胆骨化醇1,25(OH)2-D3，后者具有很高的生物学活性；1,25-(OH)2-D3可促进胃肠道钙磷的吸收，促进肾小管对磷重吸收，促进骨钙转移，骨骼生长和软骨钙化，还可抑制甲状旁腺素分泌；低血钙、低血磷、PTH可促进1,25(OH)2D3生成，而高血钙、高血磷及自身浓度增高可抑制1-羟化酶，活化24-羟化酶，使维D转化为活性极弱的24,25-(OH)2-D3防止骨化作用过强；胰岛素、生长激素、性激素及肾上腺皮质激素等均可能影响1,25-(OH)2-D3的合成和分泌。6.其他近年来研究还发现肾脏可以产生许多生物活性物质，如内皮素、内皮细胞源舒张因子一氧化氮、心钠素等；这些物质在生理情况下大多
12、水平很低，主要作为局部的调节因子而非循环激素，在机体受到外源因素的刺激或生理平衡发生失调时而起作用；这些生物活性物质的病理生理学意义正在进一步研究并逐步为人们所认识；内皮素、一氧化氮.二肾脏疾病的常见临床症状一、水肿肾小球疾病最常见症状。类型：肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿水钠潴留水钠潴留是肾性水肿的基本机制。二、高血压按病因分类：原发、继发性高血压。肾性高血压发生率10%，其中 肾小球肾炎肾小球肾炎 2/32/3 单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变 1/31/3按机制分类，肾性高血压分为：容量依赖型：容量依赖型：水钠潴留引起 肾素依赖型：肾素
13、依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型三、肾区疼痛及酸痛四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿频尿急、尿痛、尿频五、排尿异常 1.1.尿量异常：尿量异常：多尿：每日尿量2500ml 少尿：每日尿量400ml（与尿潴留鉴别）无尿：每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml 2.2.蛋白尿蛋白尿:每日尿蛋白量持续 1500mg。大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分类：分类：肾小球性蛋白尿；肾小管性蛋白尿；溢出性蛋白尿；分泌性蛋白尿；组织性蛋白尿。3.3.血尿：血尿：肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿（RBC3个/Hp）鉴别：鉴别：色素尿（血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）来源：来源：
14、内科血尿，肾小球病变，全身性疾病。鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1）三杯试验 （2）伴随症状 （3）尿检异常 （4）KUB+IVP （5）膀胱镜 4.4.管型尿：管型尿：尿沉渣5000/12h或镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡蜡状管型状管型 各种管型各种管型 5.5.白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿：白细胞尿：白细胞5个/Hp 脓尿：脓尿：大量脓细胞 菌尿：菌尿：培养有菌105/ml 6.6.气尿气尿 7.7.乳糜尿乳糜尿 8.8.尿结晶：尿结晶：钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶中西医治疗肾脏疾病的特点1.治疗的肾脏疾病是西医的肾。2.不忘辨证论治。42
