1、Gastroesophageal reflux disease GERD1 一、概述一、概述 定义：定义：GERDGERD是指胃、十二指肠内容物过多反是指胃、十二指肠内容物过多反 流入食管引起反酸、反食、烧心等症流入食管引起反酸、反食、烧心等症 状，并导致食管炎和食管外组织（咽、状，并导致食管炎和食管外组织（咽、喉、气道等）损伤的疾病。喉、气道等）损伤的疾病。发病情况：发病情况：GERDGERD在西方国家十分常见，人群在西方国家十分常见，人群 中约中约7 715%15%有胃食管反流（有胃食管反流（GERGER）症状。）症状。老年人的常见病，具有病程长，易反老年人的常见病，具有病程长，易反 复、
2、治愈率低的特点。本病发病的高峰复、治愈率低的特点。本病发病的高峰 期是期是60607070岁，长期以来，本病主要属岁，长期以来，本病主要属 于老年消化系统重要疾病之一。于老年消化系统重要疾病之一。2 二、发病机理和病理生理二、发病机理和病理生理 目前认为目前认为GERDGERD的发病机理是的发病机理是抗反流的防抗反流的防 御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用 增强增强的结果。的结果。引起胃食管反流的主要因素是抗反流的引起胃食管反流的主要因素是抗反流的 防御机制下降。防御机制下降。抗反流的防御机制抗反流的防御机制 下食管括约肌（下食管括约肌（LESLES）
3、功能）功能 食管体部对反流物的清除功能食管体部对反流物的清除功能 食管组织对反流物攻击作用的抵抗力食管组织对反流物攻击作用的抵抗力34His角角 下食管下食管括约肌括约肌 LES5 GERD GERD的发病机理的发病机理 防御机制防御机制 攻击作用攻击作用 LESLES功能功能 胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶 6（一）抗反流的防御机制减弱（一）抗反流的防御机制减弱 1 1、LESLES功能不全功能不全 2 2、食管体部的清除功能、食管体部的清除功能 3 3、食管组织抵抗力、食管组织抵抗力（二）反流物的攻击作用增强（二）反流物的攻击作用增强 胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶 （三）胃食管反流的后果（三
4、）胃食管反流的后果 1 1、反流性食管炎、反流性食管炎 2 2、食管外组织的损伤、食管外组织的损伤 7 三、临床表现三、临床表现 临床表现可分为四组：临床表现可分为四组：（一）反流症状（一）反流症状（GERGER症状）症状）反酸、反食、打嗝。反酸、反食、打嗝。（二）反流物刺激食管引起的症状（二）反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛。烧心、胸痛。胸痛胸痛常在吞咽时发生，故常在吞咽时发生，故称为吞咽性胸痛，严重者出现吞咽困难。称为吞咽性胸痛，严重者出现吞咽困难。烧心（烧心（HeartburnHeartburn）是指胸骨后烧灼感或是指胸骨后烧灼感或不适不适,常由胸骨下端向上延伸，并向颈部放射。常由胸
5、骨下端向上延伸，并向颈部放射。常在餐后常在餐后1h1h出现，尤其在饱餐后。出现，尤其在饱餐后。（三）食（三）食管以外的刺激症状管以外的刺激症状 咳嗽、气喘及咽喉炎咳嗽、气喘及咽喉炎8（四）并发症（四）并发症 1 1、食管狭窄、食管狭窄 表现：表现：逐渐出现吞咽困难逐渐出现吞咽困难 2 2、出血和穿孔、出血和穿孔 反流性食管炎可引起少量渗血，弥漫性食管反流性食管炎可引起少量渗血，弥漫性食管炎或食管溃疡时可发生较大量出血。炎或食管溃疡时可发生较大量出血。严重的食管炎或严重的食管炎或BarrettBarrett食管溃疡可并发食食管溃疡可并发食管穿孔。管穿孔。3 3、BarrettBarrett食管食
6、管 食管下段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所食管下段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代，使其抗酸能力增强，称为取代，使其抗酸能力增强，称为BarrettBarrett食管食管。患者常有典型的反流症状。部分患者可并发食患者常有典型的反流症状。部分患者可并发食管腺癌。管腺癌。91011 四、实验室及辅助检查四、实验室及辅助检查 （一）上消化道钡餐检查（一）上消化道钡餐检查 表现：表现：下段食管粘膜皱壁增粗，不光滑，下段食管粘膜皱壁增粗，不光滑，龛影、狭窄。龛影、狭窄。食管蠕动减弱；食管蠕动减弱；头低位时可能显示胃内钡剂向食管头低位时可能显示胃内钡剂向食管 反流；反流；卧位时吞咽小剂量的硫酸钡则显示卧位时
7、吞咽小剂量的硫酸钡则显示 食管体部和食管体部和LESLES排钡延缓。排钡延缓。部分患者有食管裂孔疝的表现。部分患者有食管裂孔疝的表现。12（二）内镜（二）内镜 可显示不同程度的反流性食管炎可显示不同程度的反流性食管炎 表现：表现：食管齿状线较模糊，食管下段的食管齿状线较模糊，食管下段的 capcap增生，常有白色小颗粒或斑增生，常有白色小颗粒或斑 点，为鳞状上皮增生。点，为鳞状上皮增生。部分患者伴有食管裂孔疝部分患者伴有食管裂孔疝 表现为齿状线上移，与裂孔表现为齿状线上移，与裂孔 疝之间可见疝囊，贲门常呈开放疝之间可见疝囊，贲门常呈开放 状态。状态。13141516171819（三）胃食管反流
8、检查（三）胃食管反流检查 1 1、2424小时食管小时食管PHPH测定：记录观察测定：记录观察2424小时食小时食 管内管内PHPH的变化，是迄今为止公认的的变化，是迄今为止公认的金标准。金标准。正常情况下食管的正常情况下食管的PHPH在在5 56 6，如，如PHPH4 4提示提示存在胃食管反流。存在胃食管反流。常用的观察参数：常用的观察参数：2424小时食管内小时食管内PHPH4 4的次数、的次数、PHPH4 4的百的百分比、分比、PHPH4 4并持续并持续5min5min以上的次数，以上的次数，PHPH4 4的最长持续时间。的最长持续时间。正常人正常人2424小时内发生酸反流时小时内发生酸
9、反流时PHPH4 4的时间的时间不超过不超过4%4%，如超过，如超过4%4%为病理性反流。为病理性反流。2021（三）胃食管反流检查（三）胃食管反流检查2 2、食管胆汁反流监测：、食管胆汁反流监测：目前常用的吸收值目前常用的吸收值0.140.14作为存在作为存在BILBIL的吸的吸 收阈值。收阈值。3 3、电阻抗法、电阻抗法 能显示反流活动，增加能显示反流活动，增加GERDGERD的检出率，但是的检出率，但是难于区分反流物的性质，如与食管难于区分反流物的性质，如与食管PHPH同步监测同步监测能增加诊断率。能增加诊断率。4 4、PPIPPI试验性诊断试验性诊断 PPI PPI 治疗治疗1 12
10、2周，观察反酸、烧心症状，周，观察反酸、烧心症状，如患者症状消失则为阳性，临床即可诊断为如患者症状消失则为阳性，临床即可诊断为GERDGERD。225 5、食管测压、食管测压 测定测定LESLES的压力及滴酸试验的压力及滴酸试验 （胸痛诱发试验）（胸痛诱发试验）能显示能显示LESPLESP低下、低下、LESLES频繁的松弛及食管频繁的松弛及食管蠕动收缩波低下或消失。但约半数患者测定蠕动收缩波低下或消失。但约半数患者测定结果正常，如连续进行食管压力监测，可在结果正常，如连续进行食管压力监测，可在更多的患者中发现食管动力异常。食管测压更多的患者中发现食管动力异常。食管测压结合胸痛诱发试验，可帮助确
11、定反流引起的结合胸痛诱发试验，可帮助确定反流引起的胸痛。胸痛。6 6、核素扫描检查、核素扫描检查 2324 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（一）诊断标准 1 1、有典型的胃食管反流病症状，如烧心、反、有典型的胃食管反流病症状，如烧心、反 酸、胸骨后灼痛等；酸、胸骨后灼痛等；2 2、无报警症状者需具备下列、无报警症状者需具备下列RERE的依据：的依据：（1 1）内镜或活检具有反流性食管炎的特征改变；）内镜或活检具有反流性食管炎的特征改变；（2 2）胃食管反流病的动力诊断依据：）胃食管反流病的动力诊断依据：（3 3）PPIPPI试验：奥美拉唑试验：奥美拉唑 20mg20mg，2
12、/d2/d，共，共7 7天。天。患者症状消失或显著好转，提示为明显的患者症状消失或显著好转，提示为明显的 酸相关性疾病，考虑酸相关性疾病，考虑GERDGERD的诊断。的诊断。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断25 五、治疗五、治疗 目的：目的：减轻或消除症状、防治并发症、预防复发减轻或消除症状、防治并发症、预防复发 原则：原则：减少胃食管反流、减少反流物对食管组织减少胃食管反流、减少反流物对食管组织 的损害、增强食管粘膜的保护机制。的损害、增强食管粘膜的保护机制。措施：措施：（一）一般治疗（一）一般治疗 1 1、改变生活方式、改变生活方式 2 2、调整饮食、调整饮食 3 3、戒除不良习惯、避免不当用
13、药、戒除不良习惯、避免不当用药 戒烟戒酒，忌服降低戒烟戒酒，忌服降低LESPLESP，减少食管蠕动或，减少食管蠕动或影响胃排空的药物。如抗胆碱能药物、异丙肾上影响胃排空的药物。如抗胆碱能药物、异丙肾上腺素、茶碱、异搏定、前列腺素腺素、茶碱、异搏定、前列腺素E E等。等。26（二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、抑酸剂：、抑酸剂：常用药物常用药物 H2RAH2RA：雷尼替丁：雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 （150150 Bid 4W Bid 4W）PPIPPI：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷 贝拉唑、埃索美拉唑贝拉唑、埃索美拉唑 1 12 2次
14、次/日，日，6 68W8W 对于中、重度食管炎，对于中、重度食管炎，PPIPPI可作为维持治疗可作为维持治疗的药物。洛赛克的药物。洛赛克 1010 Qd Qd272 2、粘膜保护剂：、粘膜保护剂：用于：用于：GERDGERD引起的食管糜烂、溃疡者。引起的食管糜烂、溃疡者。作用：作用：覆盖在病变表面，形成一层保护膜。覆盖在病变表面，形成一层保护膜。药物：药物：硫糖铝：硫糖铝：对已受损的食管粘膜能减轻反流症对已受损的食管粘膜能减轻反流症 状及治疗反流性食管炎。其有粘膜状及治疗反流性食管炎。其有粘膜 保护作用外，还有吸附胆盐、胃酸保护作用外，还有吸附胆盐、胃酸 和胃蛋白酶的作用。和胃蛋白酶的作用。用
15、法：用法：碾成粉末，加水调成粘稠的糊状物，碾成粉末，加水调成粘稠的糊状物，使其粘挂在食管病变上。使其粘挂在食管病变上。1g Qid or 2g Bid1g Qid or 2g Bid 胶体次枸椽酸铋（胶体次枸椽酸铋（DeDeNelNel）铝碳酸镁铝碳酸镁28 3 3、促动力药、促动力药 作用：作用：缓解缓解GERDGERD症状和促进病变粘膜愈合。症状和促进病变粘膜愈合。尤其适用于动力障碍、夜间反酸和胆尤其适用于动力障碍、夜间反酸和胆 汁反流者。汁反流者。药物：药物：西沙必利（普瑞搏思）、莫沙必利西沙必利（普瑞搏思）、莫沙必利 5 51010 Qid Qid 曲美布丁曲美布丁 吗丁啉吗丁啉 10
16、102020 Qid Qid 饭前饭前3030分钟及睡前加服分钟及睡前加服1 1次。次。29（三）内镜扩张治疗（三）内镜扩张治疗 反流性食管炎有严重的食管狭窄时，可考虑反流性食管炎有严重的食管狭窄时，可考虑进行内镜扩张治疗，经扩张后仍需抗反流治疗。进行内镜扩张治疗，经扩张后仍需抗反流治疗。（四）手术治疗（四）手术治疗 适应症：适应症：经上述保守治疗后，患者症状仍经上述保守治疗后，患者症状仍 严重；严重；停药后症状很快出现；停药后症状很快出现；有严重的并发症且内科治疗无效；有严重的并发症且内科治疗无效；BarrettBarrett食管食管可疑癌变者。可疑癌变者。抗反流手术：抗反流手术：开放式手术、全胃底折叠术、部开放式手术、全胃底折叠术、部 分胃底折叠术。分胃底折叠术。若同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔疝修若同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔疝修 补术及抗反流术。补术及抗反流术。30
