1、概述 伤寒（伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的肠道传）是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。可并发肠出血及肠玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。可并发肠出血及肠穿孔。终年散发，夏秋季多见。可获持久免疫力。穿孔。终年散发，夏秋季多见。可获持久免疫力。伤寒2 2伤寒病原学 一、生物学特点一、生物学特点 1、种属：沙门菌属中的、种属：沙门菌属中的D群，革兰阴性群，革兰阴性。2、形态：呈短杆状，有鞭毛，无芽孢及荚膜。、形态：呈短杆状，有鞭毛，无芽孢及荚膜。3、生长情况：需氧及兼性厌氧
2、菌，胆汁有助生长。、生长情况：需氧及兼性厌氧菌，胆汁有助生长。4、毒素：内毒素。、毒素：内毒素。5、生存力：较强，耐低温，不耐热与干燥，对一、生存力：较强，耐低温，不耐热与干燥，对一 般消毒剂敏感。般消毒剂敏感。伤寒3 3伤寒病原学二、抗原及抗体二、抗原及抗体 1、脂多糖菌体（、脂多糖菌体（O）抗原）抗原 2、便毛（、便毛（H）抗原）抗原 相应抗体相应抗体 3、多糖毒力（、多糖毒力（Vi）抗原）抗原伤寒4 4伤寒病原学病原学伤寒沙门菌纯培养的镜下形态伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色革兰染色)5伤寒流行病学流行病学一、传染源一、传染源 典型患者：排菌量大，传染性强典型患者：排菌量大，传染性强
3、 患者：不易发现，重要的流行病学意义患者：不易发现，重要的流行病学意义 潜伏期带菌者潜伏期带菌者 暂时带菌者暂时带菌者 尤其慢性带菌者尤其慢性带菌者 慢性带菌者慢性带菌者二、传播途径二、传播途径 粪粪口途径传播口途径传播伤寒6病病人人带菌者带菌者水源污染重要途径水源污染重要途径食物污染主要途径食物污染主要途径密切接触、苍蝇和蟑螂散发流行密切接触、苍蝇和蟑螂散发流行6伤寒流行病学流行病学三、人群易感性三、人群易感性 普遍易感。较稳固免疫力。与副伤寒无交叉免疫普遍易感。较稳固免疫力。与副伤寒无交叉免疫四、流行特征四、流行特征 热带和温带多见热带和温带多见 终年散发，夏秋多见终年散发，夏秋多见 儿童
4、及青壮年发病率最高儿童及青壮年发病率最高 水污染常引起爆发流行水污染常引起爆发流行伤寒7 7伤寒8伤寒9伤寒近年我国发病情况年份年份发病数发病数死亡数死亡数2015年3月76902015年2月56102015年1月87002014年1415912013年1413632012年119983http:/ 伤寒杆菌伤寒杆菌 小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）经淋巴管经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖(致敏致敏)胸导管胸导管 血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期）血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期）血流血流 肝、脾、胆囊、肾、
5、骨髓等器官内大量繁殖肝、脾、胆囊、肾、骨髓等器官内大量繁殖伤寒1212伤寒发病机理 再次入血再次入血 第二次菌血症，第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状（病程第释放内毒素产生临床症状（病程第1-2周）周）血流血流 继续播散全身（病程第继续播散全身（病程第2-3周）周）胆道胆道 再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变 体液、细胞免疫增强体液、细胞免疫增强 细菌消失、病变渐愈、病人康复（病程第细菌消失、病变渐愈、病人康复（病程第4周）周）伤寒1313伤寒病理变化1、全身单核、全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应2、回肠末端淋巴组织病变最为显著、回肠
6、末端淋巴组织病变最为显著3、伤寒细胞、伤寒小结，具有病理诊断意义、伤寒细胞、伤寒小结，具有病理诊断意义4、增生、坏死、溃疡形成与溃疡愈合四期，每期约、增生、坏死、溃疡形成与溃疡愈合四期，每期约1周周伤寒1414伤寒临床表现临床表现潜伏期潜伏期7-23d，一般为，一般为10-14d。1.初期初期(病程第病程第1周周)：缓慢起病缓慢起病 症状症状 发热，最早症状。阶梯型上升达发热，最早症状。阶梯型上升达39-40oC 全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽等全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽等 体征体征 右下腹轻压痛、肝脾肿大等右下腹轻压痛、肝脾肿大等伤寒1515伤寒伤寒1616伤寒临床表现临床表现2.极
7、期极期(病程第病程第2-3周周)：伤寒的典型表现：伤寒的典型表现高热：多为稽留热，持续高热：多为稽留热，持续10-14d。神经系统中毒症状神经系统中毒症状 表情淡漠、呆滞、耳鸣、重听或听力下降表情淡漠、呆滞、耳鸣、重听或听力下降 与疾病严重程度成正比。与疾病严重程度成正比。相对缓脉相对缓脉 体温增高体温增高1，每分钟脉搏增加少于，每分钟脉搏增加少于1520次系副交感次系副交感神经兴奋性增强。神经兴奋性增强。伤寒1717伤寒临床表现临床表现玫瑰疹玫瑰疹 病程病程7-14天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约约2-4mm，压之褪色，多在，压之褪色，多在1
8、0个以下，约个以下，约2-4天消失天消失消化道消化道 隐痛、饮食下降、腹胀、便秘，深压痛等隐痛、饮食下降、腹胀、便秘，深压痛等肝脾肿大：肝脾肿大：病程第周末即可有脾大、肝大。病程第周末即可有脾大、肝大。此期可并发：肠出血、肠穿孔。此期可并发：肠出血、肠穿孔。伤寒1818伤寒临床表现临床表现3.缓解期缓解期(病程第病程第3-4周周)：体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏 回缩。仍可发生肠出血或肠穿孔。回缩。仍可发生肠出血或肠穿孔。4.恢复期恢复期(病程第病程第5周周)：体温恢复正常，食欲恢复，中毒症状消失，体温恢复正常，食欲恢复，中毒症状消失，个月左右完全
9、恢复健康。个月左右完全恢复健康。伤寒1919伤寒其他类型轻轻 型型：多见儿童、病初使用抗菌素、接种伤寒菌苗者，：多见儿童、病初使用抗菌素、接种伤寒菌苗者，症状轻，病程短，症状轻，病程短，1-2周恢复，常误诊及漏诊周恢复，常误诊及漏诊暴发型暴发型：起病急，症状重，高热或体温不升，常并发：起病急，症状重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克迁延型迁延型：常见于慢性消化道基础疾病者，病初与典型：常见于慢性消化道基础疾病者，病初与典型相似，但发热可相似，但发热可5周以上或数月，呈弛张热或间歇热，周以上或数月，呈弛张热或间歇热，肝
10、脾肿大明显肝脾肿大明显逍遥型逍遥型：症状不明显，出现肠出血或肠穿孔被发现：症状不明显，出现肠出血或肠穿孔被发现伤寒2020伤寒特殊类型小儿伤寒小儿伤寒 年龄越小越不典型，起病比较急，呕吐和腹泻明显，年龄越小越不典型，起病比较急，呕吐和腹泻明显，热型不规则，无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾肿大明热型不规则，无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾肿大明显，白细胞可不减少，易并发支气管炎或肺炎，肠出显，白细胞可不减少，易并发支气管炎或肺炎，肠出血及肠穿孔少见血及肠穿孔少见老年伤寒老年伤寒 发热通常不高，多汗时易虚脱。病程迁延，恢复期长。发热通常不高，多汗时易虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，
11、病死率较高并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高21伤寒特殊表现特殊表现复发复发 少数病人退热后少数病人退热后1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。再燃再燃 有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关，再燃时症状要加剧。有关，再燃时症状要加
12、剧。伤寒2222伤寒伤寒23复发、再燃33343536373839404142135791113时间（天）体温再燃 复发23伤寒并发症肠出血：常见的严重并发症肠出血：常见的严重并发症肠穿孔：最严重并发症肠穿孔：最严重并发症中毒性心肌炎中毒性肝炎溶血性尿毒综合征支气管炎及肺炎其他伤寒2424伤寒实验室检查实验室检查常规检查常规检查1.血液检查血液检查 白细胞总数减少（白细胞总数减少（3.0-5.0109L）中性粒细胞减少，）中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板正常或稍低，若突嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板正常或稍低，若突然下降需警惕然下降需警惕DIC及溶血性尿毒综合征及溶血性尿毒综合征
13、2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型3.粪便检查：肠出血时有血便或隐血试验阳性粪便检查：肠出血时有血便或隐血试验阳性4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞骨髓检查：涂片可见伤寒细胞伤寒2525伤寒实验室检查实验室检查细菌学检查：细菌学检查：1.血培养血培养 第第1-2周的阳性率最高周的阳性率最高(80%-90%)2.骨髓培养骨髓培养 高于血培养，持续时间较长，较少受抗菌药物的影响高于血培养，持续时间较长，较少受抗菌药物的影响 3.粪便培养：第粪便培养：第3-4周达最高（周达最高（75%）4.尿培养：第尿培养：第3-4周的阳性率较高，应避免污染周的阳性率较高，应避
14、免污染 5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果伤寒2626伤寒实验室检查实验室检查免疫学检查免疫学检查1.肥达反应肥达反应(Widal reaction)：伤寒血清凝集反应；用：伤寒血清凝集反应；用包括伤寒菌体抗原和鞭毛抗原以及副伤寒甲、乙、包括伤寒菌体抗原和鞭毛抗原以及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，检测相应抗体，病后丙的鞭毛抗原，检测相应抗体，病后7-10天出现抗天出现抗体，有辅助诊断价值，其效价逐渐升高诊断意义更体，有辅助诊断价值，其效价逐渐升高诊断意义更大。大。伤寒2727伤寒实验室检查实验室检查1、O抗体抗体1:80以上、以上、H抗体抗体1:16
15、0以上或以上或O抗体呈抗体呈4倍以上倍以上升高有辅助诊断意义升高有辅助诊断意义2、需多次复查，效价逐渐增高，其诊断意义更大、需多次复查，效价逐渐增高，其诊断意义更大3、O抗体增高支持沙门菌感染，不能区分伤寒与副伤寒抗体增高支持沙门菌感染，不能区分伤寒与副伤寒4、仅、仅H抗体增高，回忆反应；有感染的可能抗体增高，回忆反应；有感染的可能5、发病早期、发病早期O抗体增高，而抗体增高，而H抗体不高抗体不高6、假阴性及假阳性、假阴性及假阳性7、Vi抗体阳性大于抗体阳性大于1：40，慢性带菌的调查，慢性带菌的调查伤寒2828伤寒实验室检查其他免疫学检查：其他免疫学检查：被动血凝试验（被动血凝试验（PHA）
16、酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）免疫荧光试验（免疫荧光试验（IFT）对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）协同凝集试验（协同凝集试验（COA）伤寒2929伤寒实验室检查实验室检查分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法 1.DNA探针（探针（DNAprobe)特异性高而敏感性低，一般用于菌种的鉴定和分离特异性高而敏感性低，一般用于菌种的鉴定和分离 2.聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）具有高度的敏感性和特异性，易产物污染具有高度的敏感性和特异性，易产物污染伤寒3030伤寒诊断诊断1、流行病学、流行病学2、临床特征、临床特征3、实验室检查、实验室检查 分离或培养到伤寒杆菌确诊分离或培
17、养到伤寒杆菌确诊伤寒3131伤寒鉴别诊断病毒感染病毒感染流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒钩端螺旋体病钩端螺旋体病恶性疟疾恶性疟疾急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核革兰阴性败血症革兰阴性败血症恶性组织细胞病恶性组织细胞病伤寒3232伤寒治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 1隔离：体温正常后隔离：体温正常后15d，或隔，或隔5d粪便培养粪便培养1次次 连续连续2次阴性。次阴性。2、休息：发热期患者严格卧床休息。、休息：发热期患者严格卧床休息。3、护理：皮肤、口腔护理防止褥疮和肺部感染。、护理：皮肤、口腔护理防止褥疮和肺部感染。4、饮食：防暴饮暴食。退热后、饮食：防暴饮暴食。退热后2周恢复正常饮食周恢复正常
18、饮食伤寒3333伤寒治疗治疗二、对症治疗二、对症治疗 1、对症、对症 高热物理降温，不宜用大量退热药高热物理降温，不宜用大量退热药 便秘生理盐水低压灌肠或塞肛，禁用泻药便秘生理盐水低压灌肠或塞肛，禁用泻药 腹胀肛管排气或松节油涂腹，禁用新斯的明腹胀肛管排气或松节油涂腹，禁用新斯的明 腹泻低脂低糖饮食，黄连素等，不用鸦片制剂腹泻低脂低糖饮食，黄连素等，不用鸦片制剂 2、糖皮质激素、糖皮质激素 毒血症状严重，毒血症状严重，可在足量有效抗菌治疗配合下使用可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。地塞米松激素。地塞米松2-4mg iv qd2-4mg iv qd。伤寒3434伤寒治疗治疗3.抗菌治疗：抗菌治
19、疗：喹诺酮类药物：目前为首选！喹诺酮类药物：目前为首选！左氧沙星左氧沙星0.2g iv q12h，疗程，疗程2周周 头孢菌素类：头孢菌素类：头孢曲松头孢曲松2g iv q12h，疗程，疗程2周。周。其他：氯霉素、其他：氯霉素、SMZ、氨苄西林等。、氨苄西林等。伤寒3535伤寒治疗治疗4.慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗 氨苄西林：氨苄西林：4-6g/天，或阿莫西林天，或阿莫西林6g/d与丙磺与丙磺 舒舒2g/d联合治疗，分联合治疗，分3-4次口服次口服 喹诺酮类药物：左氧沙星喹诺酮类药物：左氧沙星0.2g Bid伤寒3636伤寒治疗5.5.并发症治疗：并发症治疗：肠出血：肠出血：肠穿孔：肠穿孔：中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：溶血性尿毒综合征：溶血性尿毒综合征：伤寒3737伤寒预防 控制传染源：控制传染源：隔离患者至体温正常后隔离患者至体温正常后15d15d 切断传播途径：切断传播途径：加强饮水、饮食卫生，搞好加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭三管一灭”，养成，养成 良好卫生习惯良好卫生习惯 提高人群免疫力：提高人群免疫力：口服减毒活菌苗口服减毒活菌苗Ty21aTy21a株的疫苗，保护效果可达株的疫苗，保护效果可达 50-96%50-96%，副作用较低，副作用较低伤寒3838伤寒39伤寒
