1、老年胸科手术患者麻醉需要注意的某些问题中国老年化社会带来的问题之一需要麻醉的老年病人增多我国老年人所占人口比例越来越高2011年我国老年人口的比重达13.7%2013年我国60岁以上老年人口突破2亿2050年老年人将达到全国人口的三分之一麻醉医师需要处理的老年病人逐年增多“老”并非手术、麻醉禁忌“老”意味着脏器功能减退、疾病、沟通障碍，风险增加麻醉科作为医疗安全的保障性学科在临床麻醉方面的工作任务保障患者安全-无痛-舒适地度过围术期，促进康复为术者提供静息的术野，缩短手术时间，减少并发症安静、无动单肺通气技术心肌保护技术干净、少血控制性降压技术保温等调温技术保证了病人安全无严重医疗差错、事故、
2、投诉安全安全是根本走向第四阶梯舒适是更高要求无痛是基本需求学识、追求，做好每一例麻醉安全麻醉三阶梯管理规范学科建设、规章制度、SOP、应急预案支撑安全麻醉的关键技术长期舒适 预后零赔偿病人(含家属)手术者自己(含本行专家)三满意无痛“老年”的年龄界定仍未定论与经济发展、文化背景有关WHO、中国：60岁以上；某些西方国家：65岁以上衰老：各器官系统功能储备进行性丧失的过程，虽是一个自然规律，但可以通过身心锻炼、个人努力而推迟衰老的过程老年人个体间的生理年龄与实际年龄有较大的差异评估对麻醉的耐受能力而言，生理年龄较实际年龄更为重要老年人生理改变的特点麻醉需要注意的问题绝大多数老年人在衰老的过程中，
3、其生理代偿功能完全正常但当处于创伤、手术等应激状态时，因生理储备功能受限，可呈现代偿不能，而发生问题?术前告知中要强调“年龄”与手术和麻醉的风险呈正相关，是一个独立的危险因素综合因素老年人麻醉风险增加随着年龄的增长脏器的储备功能降低（心、脑、神经系统、肝肾、血液)伴随的各个系统疾病增加药物之间的相互作用增加麻醉管理难度增加比较手术获益/风险手术目的：延长寿命（具有生活质量）医患双方共同承担风险充分风险告知与选择这例患者能麻醉吗？患者男、73岁，中医师。因痰中带血1月，可疑肺癌拟在VATS行肺癌根治术；平素体检，高血压病史，间断服药；术前体检：一般情况可，HR 80bpm，R 20次/分，BP1
4、05/50mmHg。ECG：窦性心律，偶发房早。肺功能：明显小气道病变，残气及残总比正常，弥散功能轻度下降。FEV186,MVV78。心脏超声无明显异常；亚极量运动试验阳性，运动中ST段压低0.1mv（外院），复查活动平板试验见后；实验室检查（含血脂、血糖）无明显异常；脑CT：双侧大脑半球少许腔隙性缺血灶，老年脑改变入室情况意识：清醒、反应良好，无不适ECG：窦性心律、HR73bpm、SpO2 96%，BP 237/90mmHg吸氧,咪唑安定2mg镇静、局麻下行桡动脉穿刺置管测压IBP 276/77mmHg，HR 60bpm，SpO298%手术？停手术？弊利术前评估以病人为中心！各个脏器的功能
5、、围术期可能发生的意外情况心血管系统呼吸系统神经系统肝肾功能血液、免疫系统心脑血管意外的风险手术的紧迫性及对患者身心状况的影响癌症限期手术取消或等待手术对患者心灵的折磨整个手术团队的处理能力，患者、家属在知情后的意愿心肌梗死、心衰脑出血脑梗死风险共担！但是非急症手术或常规非允许状态如果要做，必须确保成功！如果不能，则停！怎样保障患者的安全？关键：呼吸、循环呼 吸循 环连接实现呼吸功能的三大要素保持正常的PaO2、PaCO2气道：是沟通肺泡与外界的通道（口鼻-肺泡）肺泡：是气体与血液交换的主要场所（与循环紧扣）呼吸力学：节律性呼吸运动是肺的通气动力，N支配M协调呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气
6、道梗阻O2动力N支配M协调胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？or通气过程换气过程心肺联合CO2解除气道梗阻调整呼吸/循环=V/Q排出残余麻醉药、肌松药作用，增强体质/营养/配合虽然拔管过程显现结果，但从麻醉一开始就要考虑术后呼吸系统并发症发生率增老年人呼吸功能改变加气道：困难气道 、气道敏感性 、排痰能力肺泡：弹性下降、肺血管改变，V/Q比失衡，低氧血症发生呼吸力学：化学感受器敏感性 、肌萎缩 、胸壁僵硬、神经肌肉协调性差误吸气道梗阻O2动力N支配M协调胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？or通气过程换气过程心肺联合CO2解除气道梗阻调整呼吸/循环=V/Q排出残余麻醉药、肌松药作用，增强体质/营
7、养/配合虽然拔管过程显现结果，但从麻醉一开始就要考虑循环功能的维护血管血容量心、胸手术干扰大相对容易发现问题血压是表象目的满足灌注不仅仅是血压最重要：心脏-血管-容量三者之间的关系相平衡心脏（泵功能）有次序地、协调地收缩与舒张是实现心泵功能的条件正常的心律、心率正常的收缩与舒张正常的心肌自身血供完整性、正常的与血容量相适宜的舒缩状态失血、失液：容易发现毛细血管通透性：容易忽略、难以纠正的问题，重在保护物质基础；重要性量质（短时间，赢得时间）老年人循环功能的改变血管血容量心泵功能下降容易发生心肌缺血心肌对敏感性改变心脏（泵功能）舒张功能下降早于收缩功能下降，代偿能力下降心律改变、心率？收缩与舒张
8、改变心肌自身血供改变血管内皮细胞、弹性改变，管腔变窄，对压力感受器的敏感性下降，易形成栓塞或破裂随年龄增加而减少，脱水、贫血发生率高血液成分改变易形成血栓最重要：心脏-血管-容量三者关系的平衡老年人调节能力下降老年人应激时循环功能改变与年轻人的差异应激时，机体所需要的血流量增加年轻人：交感神经兴奋HR、心肌收缩力心排血量老年人：交感神经兴奋HR、心肌收缩力-受体介导下心肌血管扩张心肌血供增加不如年轻人-受体介导的心肌变时、变力、血管舒张能力下降心脏、血管的顺应性下降自主反射功能失调老年人血流需要量增加时，主要靠增加前负荷来适应，易引起心衰循环系统功能监测与认识-需要培训全局综合判断能力BP心脏
9、血管完整性、正常的舒缩功能ECG:HR、心律、ST-T变化IBP、SpO2波形容量、容积、心脏关系-相适宜互为影响血容量物质基础-前负荷IBP波形、CO、TEECVP、PAWP、TEESVV、PVI(输液反应)CVP心泵功能:有力、次序、协调舒缩究竟怎样的前负荷合适？与基础疾病、心功能有关怎样正确测量与判断老年人的血压随着经济发展，有创动脉压监测已普遍开展，是否可以废除无创压？不能！微创、无创是趋势！了解无创和有创血压的差别，尤其是在老年患者更为重要避免血压剧烈波动是预防心脑血管意外的基础了解有创血压与无创血压的关系在SBP120mmHg时两种方法测得的结果相当；在高血压范围，无创方法低于直接
10、测量的结果，而在低血压范围，无创方法高于直接测量的结果。有创动脉压波形形成的机制动脉波形：前向波与反射波的融合老年人动脉波形的特点反射波叠加于收缩期，使得收缩压升高、舒张压降低反射波叠加于舒张期反射波叠加于收缩期有创动脉压与无创血压数值差异平均动脉压相似超射使ISBP假性高，但IBP与NIBP的MAP相近有创动脉超射波形有创、无创血压的MAP相近老年人肝、肾功能的改变肝退行性变、肝细胞数量减少，代谢降低，使多种药物（包括麻醉药）的生物转化和清除率减慢，加上肾功能下降（肾组织萎缩,肾单位减少）作用时间延长肝脏合成凝血因子减少可增加术野渗血合成蛋白质的能力降低使药物与蛋白的结合作用下降，更多以游离
11、形式进入中枢神经系统肾脏产生和释放促红细胞生成素能力降低，潜在贫血的几率增加与麻醉相关的老年人神经系统改变的特点神经系统退行性变、大脑皮质萎缩，受体数量减少，神经递质合成降低，神经突触传递减慢，故神经传导系统功能衰退对作用于中枢神经系统的药物敏感性升高苏醒延迟、术后认知功能障碍等对儿茶酚胺的反应性及阻滞肾上腺素能兴奋药物敏感性降低体位性低血压体温调节中枢的功能下降低体温与老年人麻醉相关的血液、内分泌系统改变的特点血液系统改变：造血能力下降（贫血、免疫力下降或自身免疫性疾病、过敏增加）内分泌系统改变：甲状腺功能下降、骨质疏松、糖尿病（代谢病是与年龄相关的主要疾病之一）水电酸碱调节能力下降术前检查
12、、评估、围术期监测下人工干预与疾病和药物治疗相关的危险因素随年龄的增加，最多见的是心血管、呼吸系统和代谢性疾病70岁：50%有一种慢性疾病（其中30%1种以上）冠心病&高血压或高血压和糖尿病或心血管和肾脏疾病最多使用的药是心血管药，ACE抑制药、他汀类、抗心律失常药；作用于中枢神经系统药：巴比妥、催眠药、镇痛药；中草药：人参、银杏等了解对于药物的依赖及依从性注意疾病与麻醉方法、麻醉用药之间的相互关系、禁忌证老年人常用的药物与麻醉的关系抗胆碱能药：阻断中枢、外周神经系统乙酰胆碱转运，抑制迷走神经冲动，抑制胃肠道、尿道和肺的非自主运动。抗胆碱能药物的适应证包括：胃肠、尿道和呼吸异常、心动过缓、失眠
13、、头晕、尿失禁。所有这些情况在老年人是非常普遍存在的。抗胆碱能药物的副作用还包括认知功能下降、内稳态受损、谵妄老年人常用的药物与麻醉的关系镇静和精神类药物：常被用来治疗失眠和焦虑。术前用增加跌倒、记忆紊乱、混淆和嗜睡对谵妄、焦虑、混淆、攻击、和激动，应用最多的精神安定药为氟哌啶醇和氟奋乃静，利哌立酮和奥氮平是应用第二多的精神类药，均有剂量依赖性毒性反应，主要的副作用有运动不协调、运动障碍、帕金森症、肌张力失调、静坐不能，另有自主神经系统的副作用包括体位性低血压、心动过速、Q-T间期延长、尿潴留等，应用中须加强监测重在预防：维持稳定的血液动力学、充分的氧供、良好的镇痛、安静的环境非甾体类抗炎药物
14、（NSAIDs）在老年人的副作用至少是年轻人的2倍，尤与多种药物合用抗高血压药物，如呋塞米或ACE抑制药，可加剧其副作用COX2抑制药对胃肠可能更安全，但是对于既往胃肠道疾病的患者仍存在风险；对冠心病患者风险存在对入室后严重高血压患者实施麻醉吗？到底有无明确的禁忌手术的血压标准？是放弃？不做，无风险做，承担风险血压多高需要暂停手术？在无心血管疾病或高血压靶器官损害的情况下（如左心室肥大，肾功能不全），1期高血压（收缩压160mmHg或舒张压110mmHg。被研究的患者随机分为两组，一组经鼻滴入硝苯地平后进行手术，另外一组推迟手术进一步用药物控制高血压。两组并没有显示出临床结局的不同。前提：这些
15、患者以往病史中都不存在心肌梗死、不稳定型心绞痛、肾衰竭、妊娠高血压和左心室肥厚，以及冠状动脉血运重建史、主动脉狭窄、术前心律失常、传导阻滞或脑卒中史。既往患者：入室HR100bpm，BP 195/110mmHg内科夹杂症：高血压、高尿酸血症、颈动脉硬斑块、肾结石本例患者的特点高血压病史存在，未正规治疗（或自认为控制良好），平时血压140-150/90mmHg，舒张压接近正常无心绞痛、糖尿病、高血糖等风险因素呼吸功能基本正常，平素活动正常除了高血压以外，无脑血管意外的症状及高危因素手术愿望急迫心脏能否耐受手术、麻醉？心脑血管意外的风险高低？是否可控？对于脑血管意外的考量对于脑血管意外后患者的手术
16、问题：一般而言脑出血3个月、脑梗死1个月内不考虑择期手术。超过此期限需要手术时，要评估其再出血、再梗死的风险是否依然存在？建议神经内科医生会诊以明确其诊断及后期的处理围术期特别要强调血压的控制，避免血压的剧烈波动对于颈动脉狭窄超过75%且有症状的患者，应慎重考虑手术或介入治疗这样的活动平板试验有意义吗？运动时间：16秒最高心率：158bpmBP 217/98mmHg(前145/90)室早61次，部分呈二联律运动负荷：极量是指心率达到生理极限的负荷量。极量HR=220-年龄亚极量=极量HR*85%-90%时间：8-12min完成，保持1-2min;运动后至少观察6min可疑冠心病的围术期处理无创
17、冠状动脉CT检查阴性肯定排除阳性有无症状？考虑与心脏同期手术才造影有明显症状才考虑于非心脏手术前PCI明显症状：不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常、合并瓣膜疾病如果放置支架是停药？还是继续服药？停药潜在灾难性冠状动脉阻塞的风险继续服药对可疑冠心病建议存在出血的风险无症状(活动下)有症状心脏病人非心脏麻醉处理冠脉造影裸支架双重抗血小板治疗1月术前停药：波力维7天，阿司匹林可不停举例患者的有创压与无创压入室后HR73bpm，偶发房早/室早；BP 237/90mmHgIBP 276/77mmHg麻醉诱导后无创压148/52mmHg有创压134/58mmHgHR 47bpm咪唑安定镇静下老年人丙泊酚T
18、CI的麻醉实施麻醉药麻醉性镇痛药肌肉松弛药围麻醉期循环管理的目标：求稳！避免血压剧烈波动先镇静，消除紧张所致的血压增高使得血压逐渐下降然后再开始麻醉诱导维持苏醒中枢神经系统相应的神经肌肉接头呼吸系统循环系统血液系统等等血压下降呼吸抑制心肌抑制、血管扩张组胺释放、过敏表现副反应TCI使静脉麻醉的控制变得简单易行以药代动力学为基础以血浆或效应室药物浓度为指标由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度，达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术TCI较静脉推注血液动力学更加稳定心脏-血管-血容量补充血容量，稍稍缩血管，增强心肌收缩力TCI指南单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为 4-6 g/m
19、l复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为 3-3.5 g/ml待病人意识消失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5-3.5 g/ml与芬太尼合用，老年人容易血压下降实际临床用TCI靶浓度因联合用药，可以降低给药浓度，尤其是现在联合应用右美托咪定BIS或其他麻醉深度监测更加合理用药BIS 40-60避免浅麻醉造成术中知晓、对术后心理造成伤害避免深麻醉造成不必要的过多用药与危害；深麻醉术后死亡率增加？老年痴呆？术中稳定的麻醉状态时，如果BIS突然降低要考虑脑灌注不良，应及时查明原因，避免脑缺氧高血压老年患者VATS下肺癌根治术120220180右美托咪定0.5ug/kg60丙泊酚TCI ug/ml4 321
20、.51.3尼卡地平1mg分次舒芬太尼20ug罗哌卡因60mg舒芬太尼20ug罗哌卡因20mgBIS41BIS52BIS41BIS50BIS80睁眼拉贝洛尔15mg右美托咪定5ug自主呼吸拔除气管插管术中监测图像麻醉诱导后麻醉苏醒后尚未拔管手术结束后顺利拔管，ICU观察1天，康复顺利关于戒烟戒烟8周才能获得降低术后肺部并发症的益处戒烟48h即已可降低血中碳氧血红蛋白浓度，有利于心脏氧供；同时恢复气管的纤毛活动，促进排痰对于严重肺功能下降的患者，可以戒烟8周、积极呼吸锻炼，改善肺功能后再实施手术对于许多非严重肺功能下降的患者，较难达到8周的戒烟时间，但短时间戒烟也可有限得益，仍应提倡术中保温对老年人更为重要老年人，因其代谢减慢、产热较少在室温下静脉输入1000ml的液体可以丢失15kCal的能量使用输液加温和加温毯、热风机等加温、保温措施可减少热量的丢失，增加患者的舒适度医学的发展使得更多的老年患者获得更高年龄的生存，但随着年龄增长的器官功能老化、储备功能下降、药物敏感性增加等客观事实，对于手术麻醉而言老年患者是脆弱群体，需要更为精心的医疗呵护让我们做得更好！病人获益！医生有更多的职业成就感！
