1、支气管哮喘支气管哮喘内不治内不治喘喘外不治外不治癣癣嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞 T淋巴细胞等淋巴细胞等气道慢性炎症气道慢性炎症气道高反应性气道高反应性气道缩窄气道缩窄喘息、咳嗽、喘息、咳嗽、呼吸困难等呼吸困难等概念概念 流行病学流行病学哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾全球：逾3 3亿哮喘患者亿哮喘患者 我国：我国：逾逾2 2千万哮喘患者千万哮喘患者 儿童：患病率儿童：患病率0.11%2.03%0.11%2.03%哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势发病年龄：发病年龄：初发年龄初发年龄1616岁多见，多在岁多见，多在3 3岁内起
2、病。岁内起病。发病性别：发病性别：儿童期男：女儿童期男：女=2=2：1 1，青春期无差异。，青春期无差异。发病季节：发病季节：冬春二季及气候骤变时，常在清晨发作或冬春二季及气候骤变时，常在清晨发作或加剧。加剧。预后：预后：重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作重视预防，治疗及时，年长后能够痊愈；发作频繁，长期不愈者，则可成为终身痼疾。频繁，长期不愈者，则可成为终身痼疾。发病情况发病情况中医病因中医病因 1.1.内因：内因：素体肺、脾、肾三脏功能不素体肺、脾、肾三脏功能不足，伏痰留伏。足，伏痰留伏。2.2.外因：外因：感受外邪，接触异气异物，嗜感受外邪，接触异气异物，嗜食甜、咸、腥、辣等。食甜
3、、咸、腥、辣等。中医病因中医病因中医病机中医病机 小儿时期，肺脾肾三脏常虚。肺虚失小儿时期，肺脾肾三脏常虚。肺虚失于气化，脾虚失于运化，肾虚失于摄纳，于气化，脾虚失于运化，肾虚失于摄纳，水液代谢失常，伏痰留饮内蓄；外邪乘水液代谢失常，伏痰留饮内蓄；外邪乘虚而入，引动伏痰，痰阻气道，肺失宣虚而入，引动伏痰，痰阻气道，肺失宣肃，气逆痰动而为哮喘。肃，气逆痰动而为哮喘。中医病机中医病机 中医病因病机示意图中医病因病机示意图西医病因西医病因内在因素（遗传因素）：机体特应性，有一定内在因素（遗传因素）：机体特应性，有一定遗传倾向遗传倾向外部原因外部原因（环境激发因素）：（环境激发因素）：吸入因素：尘、螨
4、、皮毛、花粉吸入因素：尘、螨、皮毛、花粉食物因素：鱼、虾、蛋、海鲜食物因素：鱼、虾、蛋、海鲜 药物因素：阿司匹林、消炎痛、心得安药物因素：阿司匹林、消炎痛、心得安感染因素：病毒、细菌、支原体感染因素：病毒、细菌、支原体其他因素：运动、精神、神经、内分泌其他因素：运动、精神、神经、内分泌西医西医病因病因西医发病机制西医发病机制基本特征：基本特征：气管高反应性气管高反应性基本病变：基本病变：气管慢性（变应性）炎症气管慢性（变应性）炎症免疫因素：免疫因素：神经精神因素：神经精神因素：内分泌因素：内分泌因素：西医病机西医病机过敏原特异性过敏原特异性IgE肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒肥大细胞、嗜酸性细胞脱
5、颗粒白三烯白三烯C、D、E粘膜水肿粘膜水肿分泌物增加分泌物增加支气管狭窄支气管狭窄哮喘哮喘平滑肌收缩平滑肌收缩Th2型型T细胞细胞IL-4IL-5促进促进IgE生成生成嗜酸性粒细嗜酸性粒细胞分化成熟胞分化成熟气管高反应性气管高反应性非肾上腺素能非肾上腺素能非胆碱能神经非胆碱能神经NANC迷走神经迷走神经张力张力-肾上腺素受肾上腺素受体功能体功能-肾上腺素能肾上腺素能神经反应性神经反应性支气管平滑肌收缩、腺体分泌支气管平滑肌收缩、腺体分泌哮喘哮喘-肾上腺素能肾上腺素能神经反应性神经反应性哮喘的病理哮喘的病理基本病变：气道慢性炎症基本病变：气道慢性炎症基本特征：气道高反应性基本特征：气道高反应性1
6、.1.急性支气管痉挛急性支气管痉挛2.2.气道壁炎性肿胀气道壁炎性肿胀3.3.粘液栓形成粘液栓形成4.4.气道重塑气道重塑病理病理生理生理四个关键点：四个关键点：哮喘是一种气道的慢性炎症；哮喘是一种气道的慢性炎症；这种气道炎症与气道高反应、气流受阻及呼吸这种气道炎症与气道高反应、气流受阻及呼吸道症状密切相关；道症状密切相关；气道炎症引起气道炎症引起 急性支气管收缩、管壁水肿、慢急性支气管收缩、管壁水肿、慢性粘液栓形成和气管壁重塑是导致气流受阻的主性粘液栓形成和气管壁重塑是导致气流受阻的主要原因；要原因；异常免疫反应在发病中起着重要作用。异常免疫反应在发病中起着重要作用。关关 键键 点点临床表现
7、临床表现(1)(1)1.1.起病：起病：婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发,起病较缓慢起病较缓慢;儿童哮喘多在吸入过敏原后发作儿童哮喘多在吸入过敏原后发作,呈急性发作过程呈急性发作过程;剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作 2.2.症状症状:前驱：鼻塞前驱：鼻塞,流清涕流清涕,刺激性咳嗽刺激性咳嗽 喘息喘息:呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难,气促气促，喘鸣，喘鸣,夜间加重夜间加重 严重时：端坐呼吸严重时：端坐呼吸,大汗淋漓大汗淋漓,说话断续说话断续 一般可自行缓解一般可自行缓解临床表现临床表现临床表现临床表现(2)(2)
8、3.3.体征体征:胸廓饱满胸廓饱满(病久可形成桶状胸）三凹征病久可形成桶状胸）三凹征呼吸音降低呼吸音降低,哮鸣音哮鸣音 严重者发绀严重者发绀,呼吸音明显降低呼吸音明显降低,哮鸣音消失哮鸣音消失4.4.哮喘持续状态哮喘持续状态:哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作合理应用拟交感神经药物无效合理应用拟交感神经药物无效持续达持续达2424小时以上小时以上临床表现临床表现辅辅 助助 检检 查查 1.1.周围血象：周围血象：嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高 2.X-2.X-线线胸片胸片：肺纹理增多肺纹理增多,肺气肿肺气肿,感染时可见感染时可见 斑片状阴影斑片状阴影.3.3.皮肤试验皮肤试验：皮肤挑刺皮肤挑刺
9、,明确过敏原明确过敏原.4.4.血清学检测血清学检测:lgElgE 增高增高,过敏原特异性过敏原特异性lgElgE阳性阳性.5.5.肺功能测定肺功能测定:PEF,PEF,FVC,FEV1FVC,FEV1降低降低;残气量增加残气量增加.6.6.血气分析血气分析:初期初期:PaO2,PaCO2 PaO2,PaCO2 降低降低 严重严重:PaO2 PaO2 降低降低,PaCO2 PaCO2 升高升高辅助检查辅助检查婴幼儿哮喘的诊断标准1.1.年龄年龄333岁喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应岁喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原有关）。原有关）。2.2.发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相
10、延发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。长。3.3.支气管舒张剂有明显疗效。支气管舒张剂有明显疗效。4.4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：下任何一项支气管舒张试验：（1 1）用）用22受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；（2 2）11肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射0.010.01ml/kgml/kg，最大量不大于最大量不大于0.30.3ml/ml/次，次，1515分钟后，观察有无明显疗效。分钟后，观
11、察有无明显疗效。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 1.1.咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作11月，常在夜间和（或清月，常在夜间和（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。象，或经较长期抗生素治疗无效。2.2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断备件）。备件）。3.3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断。试阳性可作辅助诊断。4.4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊
12、断。阳性可作辅助诊断。5.5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。以上诊断标准由全国儿童哮喘防治协作组以上诊断标准由全国儿童哮喘防治协作组19981998年修订年修订辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点哮喘临床分发作期与缓解期，辨证主要哮喘临床分发作期与缓解期，辨证主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期以邪实为主，重点辨寒热；发作期以邪实为主，重点辨寒热；缓解期以正虚为主，以肺脾肾脏腑辨证缓解期以正虚为主，以肺脾肾脏腑辨证结合气阴阳辨证。结合气阴阳辨证。二、治疗原则二、治疗原则本病应按发作期、缓解期分别施治。本病应按发作期、缓解期分别施治。发
13、作期当攻邪治其标，治肺为主，分辨寒发作期当攻邪治其标，治肺为主，分辨寒热虚实而随证施治。热虚实而随证施治。缓解期当扶正以治其本，调其肺脾肾等脏缓解期当扶正以治其本，调其肺脾肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。腑功能，消除伏痰夙根。哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，敷贴、西药等均可供选择应用。敷贴、西药等均可供选择应用。三、证治分类三、证治分类（一）发作期（一）发作期1 1寒性哮喘寒性哮喘证候证候 咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰液清稀或咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰液清稀或带沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒带沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮
14、滑，指纹红。无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑，指纹红。辨证要点本证多由外感风寒而诱发，外辨证要点本证多由外感风寒而诱发，外寒内饮是其基本病机。临证除喘咳气促、喉间寒内饮是其基本病机。临证除喘咳气促、喉间哮鸣痰吼等哮喘发作的表现之外，尚有风寒束哮鸣痰吼等哮喘发作的表现之外，尚有风寒束表之象。表之象。治法温肺散寒，化痰定喘。治法温肺散寒，化痰定喘。方药小青龙汤合三子养亲汤加减。方药小青龙汤合三子养亲汤加减。2热性哮喘热性哮喘证候咳嗽喘息，声高息涌，喉间痰吼哮证候咳嗽喘息，声高息涌，喉间痰吼哮鸣，咯痰黄稠，胸膈满闷，身热，面赤，口干，鸣，咯痰黄稠，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌
15、苔黄，脉滑数，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。指纹紫。辨证要点本证多为外感风热，引动伏辨证要点本证多为外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发作。临证以咳嗽痰，痰热相结，阻于气道而发作。临证以咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红，舌红喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红，舌红苔黄为特征。苔黄为特征。治法清肺涤痰，止咳平喘。治法清肺涤痰，止咳平喘。方药麻杏石甘汤或定喘汤加减。方药麻杏石甘汤或定喘汤加减。3外寒内热外寒内热证候喘促气急，咳嗽哮鸣，鼻塞喷嚏，证候喘促气急，咳嗽哮鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咯痰粘稠色黄，口渴，流清涕，或恶寒发热，咯痰粘稠色黄，口渴，大便干结，
16、尿黄，舌质红，舌苔白，脉滑数或大便干结，尿黄，舌质红，舌苔白，脉滑数或浮紧。浮紧。辨证要点本证之外寒多系外感风寒，辨证要点本证之外寒多系外感风寒，其内热常因表寒未解入里化热而成，亦有素体其内热常因表寒未解入里化热而成，亦有素体痰热内蕴，被外邪引动而诱发。临床辨证以外痰热内蕴，被外邪引动而诱发。临床辨证以外有风寒束表之表证，内有痰热蕴肺之里证为要有风寒束表之表证，内有痰热蕴肺之里证为要点。点。治法解表清里，定喘止咳。治法解表清里，定喘止咳。方药大青龙汤加减。方药大青龙汤加减。4 4肺实肾虚肺实肾虚证候病程较长，哮喘持续不已，喘促胸证候病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色少华，畏寒肢冷
17、，神疲纳满，动则喘甚，面色少华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌质淡，苔薄腻，脉细弱。质淡，苔薄腻，脉细弱。辨证要点本证常见于哮喘迁延不解，动辨证要点本证常见于哮喘迁延不解，动则喘甚之患儿，表现为正虚邪恋，虚实夹杂，则喘甚之患儿，表现为正虚邪恋，虚实夹杂，上盛下虚。上盛下虚。治法泻肺补肾，标本兼顾。治法泻肺补肾，标本兼顾。方药偏于上盛者用苏子降气汤加减方药偏于上盛者用苏子降气汤加减 偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减（二）缓解期（二）缓解期1 1肺脾气虚肺脾气虚证候面白少华，气短自汗，咳嗽无力，证
18、候面白少华，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏薄，易于感冒，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏薄，易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉细软。舌质淡，苔薄白，脉细软。辨证要点本证证候为肺气虚而卫表不固，辨证要点本证证候为肺气虚而卫表不固，脾气虚而运化失健。临证以肺脾两脏气虚诸症脾气虚而运化失健。临证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。为辨证要点。治法健脾益气，补肺固表。治法健脾益气，补肺固表。方药人参五味子汤合玉屏风散加减。方药人参五味子汤合玉屏风散加减。2 2脾肾阳虚脾肾阳虚证候面色苍白，形寒肢冷，动则喘促咳证候面色苍白，形寒肢冷，动则喘促咳嗽，气短心悸，脚软无力，腹胀纳差，大便溏嗽，气短心悸，脚软无力
19、，腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证要点本证证属脾肾两脏阳气虚衰。辨证要点本证证属脾肾两脏阳气虚衰。偏肾阳虚者动则喘息，面色苍白，形寒肢冷；偏肾阳虚者动则喘息，面色苍白，形寒肢冷；偏脾阳虚者腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可偏脾阳虚者腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可询及腰酸膝软，四肢欠温，夜尿多等肾气不足询及腰酸膝软，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。的表现。治法健脾温肾，固摄纳气。治法健脾温肾，固摄纳气。方药金匮肾气丸加减。方药金匮肾气丸加减。3肺肾阴虚肺肾阴虚证候面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，证候面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，时作干咳，喘促乏力
20、，夜尿多，舌手足心热，时作干咳，喘促乏力，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。质红，苔花剥，脉细数。辨证要点以肺肾两脏阴虚为特点。辨证要点以肺肾两脏阴虚为特点。偏肺偏肺阴虚者，可见干咳少痰，喘促乏力；偏肾阴虚阴虚者，可见干咳少痰，喘促乏力；偏肾阴虚者，可见消瘦气短，夜尿多；部分患儿阴虚生者，可见消瘦气短，夜尿多；部分患儿阴虚生内热，则见面色潮红，夜间盗汗，手足心热等内热，则见面色潮红，夜间盗汗，手足心热等症。症。治法养阴清热，补益肺肾。治法养阴清热，补益肺肾。方药麦味地黄丸加减。方药麦味地黄丸加减。治疗原则治疗原则长期长期 持续持续 规范规范个体化个体化 哮哮 喘喘 治治 疗疗(1)哮哮 喘喘 治
21、治 疗疗(2)(2)一、去除病因一、去除病因避免接触过敏原避免接触过敏原治疗和清除感染灶治疗和清除感染灶去除各种诱发因素去除各种诱发因素哮哮 喘喘 治治 疗疗(2)哮喘治疗药物主要分为两大类哮喘治疗药物主要分为两大类 l第一类：抗炎药物第一类：抗炎药物l第二类：支气管扩张剂第二类：支气管扩张剂 西药治疗西药治疗抗炎药物抗炎药物 -治治本本药物药物 l不是指抗生素不是指抗生素，而是类固醇药物，是治疗哮喘，而是类固醇药物，是治疗哮喘最有效的抗炎药物最有效的抗炎药物 l减少支气管壁的发炎和红肿，降低支气管过敏减少支气管壁的发炎和红肿，降低支气管过敏反应，降低气道高反应性，有效地改善肺功能，反应，降低
22、气道高反应性，有效地改善肺功能，控制哮喘的发作控制哮喘的发作 西药治疗西药治疗抗炎药物抗炎药物 -治治本本药物药物 l症状发作与否，均需每日用药症状发作与否，均需每日用药 l不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩张剂气管扩张剂 l遵循遵循“阶梯式的治疗方案阶梯式的治疗方案”l吸入吸入方式为首选方式为首选 西药治疗西药治疗支气管扩张剂支气管扩张剂-治治标标药物药物 l快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮快速缓解支气管收缩及伴随急性症状、终止哮喘急性发作喘急性发作 l常用药物是吸入型的短效的常用药物是吸入型的短效的2 2受体激动剂和短受体激动
23、剂和短效茶碱效茶碱 西药治疗西药治疗支气管扩张剂支气管扩张剂-治治标标药物药物 l吸入型短效吸入型短效2 2受体激动剂为哮喘急性发作治受体激动剂为哮喘急性发作治疗的首选药物疗的首选药物 l本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症变应性炎症 l用药原则：用药原则：按需使用按需使用（专业医师指导）（专业医师指导）西药治疗西药治疗l吸入激素吸入激素 ：l全身用激素全身用激素 ：l长效长效2 2激动剂激动剂 ：（l白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 ：西药治疗西药治疗西药治疗西药治疗哮喘持续状态的治疗哮喘持续状态的治疗1.1.吸氧吸氧:FiO2 40%,FiO2 4
24、0%,保持保持PaO2 7090mmHgPaO2 7090mmHg2.2.补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成,纠纠酸改善酸改善B B受体对儿茶酚胺的反应性受体对儿茶酚胺的反应性3.3.静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素:氢化可的松氢化可的松,地塞米松地塞米松4.4.支气剂管扩张支气剂管扩张:舒喘灵雾化吸入舒喘灵雾化吸入,氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注5.5.机械通气机械通气:哮哮 喘喘 治治 疗疗(4)n阶梯治疗方案：阶梯治疗方案：根据患儿平素轻重程度选择，从根据患儿平素轻重程度选择，从相当于初始病情严重程度所适合的那相当于初始病情严重程度所适合的那一级开
25、始治疗，之后根据病情变化及一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时调整。治疗反应随时调整。1313个月审核一次个月审核一次治疗方案，如哮喘控制至少达治疗方案，如哮喘控制至少达3 3个月时，个月时，就可以逐步降级治疗；若哮喘没控制，就可以逐步降级治疗；若哮喘没控制，应立即升级治疗。应立即升级治疗。西药治疗西药治疗 一 级 二 级 三 级 四 级 降级治疗间歇发作轻度持续 中度持续严重持续 哮喘治疗 分级方案避免或控制激发因素避免或控制激发因素 STEP 1:STEP 1:间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免
26、或控制激发因素STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 4:STEP 4:严重持续严重持续控制药：每天用药 吸入型糖皮质激素，或选择：缓释茶碱 Cromone 白三烯拮抗剂）缓解药 按需吸入2激动剂 缓解药 按需吸入2激动剂缓解药 按需吸入2激动剂 缓解药 按需吸入2激动剂 不需用控制药控制药：每天用药 吸入型皮质激素加长效吸入型2激动剂，或吸入型皮质激素加缓释茶碱 或吸入型皮质激素加长效的口服2激动剂 或吸入高剂量的皮质激素 或吸入型皮质激素加白三烯拮抗剂 控制药：每天用药 吸入型皮质激素，加 长效吸入型2激动剂，加 缓释茶碱，和/或白三烯拮抗剂，和/或长效的口服2激动剂，和/或口服皮质激素。核实吸入技术正确性和依从性症状仍未控制者治疗上调控制后 治疗下调每一阶段教育是基本的 症状控制至少三个月后减少治疗药物 持续监护
