1、第1页四、事故调查处理案例分析四、事故调查处理案例分析大纲要求：大纲要求：1 1掌握事故的调查、处理方法和技术；掌握事故的调查、处理方法和技术；2 2掌握事故预防措施的制定。掌握事故预防措施的制定。第2页4.1 4.1 事故调查处理概述事故调查处理概述依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失事故等级事故等级死亡人数死亡人数重伤人数重伤人数（或急性中毒）（或急性中毒）直接经济损失直接经济损失（万元）（万元）特别重大事故特别重大事故30301001001000010000重大事故重大事故1010 292950509999500050009999999
2、9较大事故较大事故3 39 9101049491000100049994999一般事故一般事故33101010001000 生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国务院（国务院493493号令）号令）4.1.1 4.1.1 事故等级的划分方法事故等级的划分方法第3页4.1.2 4.1.2 事故报告与查处原则、任务事故报告与查处原则、任务原则原则:实事求是、尊重科学实事求是、尊重科学 任务：任务：查清事故经过、事故原因和事故损失查清事故经过、事故原因和事故损失 查明事故性质，认定事故责任，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施总结事故教训，提出整改措施 对
3、事故责任者依法追究责任。对事故责任者依法追究责任。第4页4.1.3 4.1.3 事故报告与查处责任划分（事故报告与查处责任划分（NO.5NO.5）县级以上人民政府县级以上人民政府 及时、准确地完成事故调查处理工作及时、准确地完成事故调查处理工作 事故发生地有关地方人民政府事故发生地有关地方人民政府 支持、配合支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并处理工作，并提供提供必要的便利条件必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位参加事故调查处理的部门和单位 互相配合，提高事故调查处理工作的效率互相配合，提高事故调查处理工作的效率 第5页4.2 4.
4、2 事故报告（事故报告（9-18;9-18;共共1010条）条）l事故现场有关人员和单位负责人的报告（事故现场有关人员和单位负责人的报告（NO.9NO.9，1414）（1小时内）小时内）现场人员现场人员负责人负责人控制事故控制事故组织援救组织援救主管部门主管部门安全监管部门、有关部门安全监管部门、有关部门越级上报越级上报第6页l安全监管部门和有关部门的报告和通知（安全监管部门和有关部门的报告和通知（NO.10NO.10，1111）事故等级事故等级上报上报报告报告通知通知备注备注特别重大事故特别重大事故 上报至国务院上报至国务院安全监管部门安全监管部门和有关部门和有关部门国务院国务院l公安机关公
5、安机关l劳动保障部劳动保障部门门l工会工会l人民检察院人民检察院1.1.逐级上报逐级上报2.2.有关部门指有关部门指负有安全监管负有安全监管职责的部门职责的部门3.3.每一级上报每一级上报时限不超过时限不超过2 2小时小时4.4.越级上报：越级上报：必要时必要时重大事故重大事故较大事故较大事故省、自治区、省、自治区、直辖市人民政直辖市人民政府安全监管部府安全监管部门和有关部门门和有关部门本级人民政本级人民政府府一般事故一般事故设区的市级人设区的市级人民政府安全监民政府安全监管部门和有关管部门和有关部门部门第7页l事故报告的内容（事故报告的内容（NO.12NO.12）（一）事故发生单位概况；（一
6、）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不 明的人数）和初步估计的直接经济损失；明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。l关于事故补报的规定（关于事故补报的规定（NO.13NO.13）：）：3030日；日；7 7日。日。第8页例题分析生产经营单位的主要负责人接到事故报告后，应采取的生产经营单位
7、的主要负责人接到事故报告后，应采取的措施不包括：（措施不包括：（）A.A.组织抢救，防止事故扩大；组织抢救，防止事故扩大；B.B.按照规定及时、如实报告当地安全监管部门；按照规定及时、如实报告当地安全监管部门；C.C.尽快清除事故现场，恢复生产秩序；尽快清除事故现场，恢复生产秩序；D.D.监测事态的进展。监测事态的进展。第9页4.3 4.3 事故调查分析事故调查分析GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则事故调查工作原则与程序事故调查工作原则与程序第10页4.3.1 4.3.1 关于事故调查权的确定关于事故调查权的确定事故等级事故等级调查组织调查组织备注备注特别重大特别重大事故事故
8、国务院国务院或同级人或同级人民政府有民政府有关部门关部门1.有关部门或事故发生单有关部门或事故发生单位应经同级政府授权或委位应经同级政府授权或委托托2.按照属地原则，事故调按照属地原则，事故调查组织由事故发生地负责查组织由事故发生地负责3.未造成人员伤亡未造成人员伤亡的一般的一般事故，县级人民政府也可事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。事故调查组进行调查。重大事故重大事故省级人民政府省级人民政府较大事故较大事故设区的市级人民政府设区的市级人民政府一般事故一般事故县级人民政府县级人民政府第11页l事故的提级调查和变更事故调查权（事故的提级调查和变
9、更事故调查权（NO.20）上级人民政府认为上级人民政府认为必要必要时，可以调查由下级人民政时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。府负责调查的事故。自事故发生之日起自事故发生之日起3030日内日内（道路交通事故、火灾事（道路交通事故、火灾事故自发生之日起故自发生之日起7 7日内日内），因事故伤亡人数变化导致），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生事故等级发生变化变化，依照，依照493493号令应当由上级人民政号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以府负责调查的，上级人民政府可以另行组织另行组织事故调事故调查组进行调查。查组进行调查。第12页l跨行政区域发生的事故调查（跨行政区域发生的
10、事故调查（NO.21）特别重大事故以下等级事故：特别重大事故以下等级事故：事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查政区域的，由事故发生地人民政府负责调查 事故发生单位所在地人民政府派人参加事故发生单位所在地人民政府派人参加第13页4.3.2 4.3.2 事故调查组的组成事故调查组的组成由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成机关以及工会派人组成邀请人民检察
11、院派人参加邀请人民检察院派人参加可以聘请有关专家参与调查可以聘请有关专家参与调查第14页4.3.3 4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责事故调查过程中有关人员和单位的职责（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。（五）提交事故调查报告。4.3.3.1 4.3.3.1 事故调查
12、组的职责与权限事故调查组的职责与权限l事故调查组的职责：事故调查组的职责：第15页l事故调查组的权限：事故调查组的权限：有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况要求提供相关文件、资料。要求提供相关文件、资料。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。第16页4.3.3.2 4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位及主要负责人、有关人员职责事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查事故发生单位的负责人和有关人
13、员在事故调查期间不得擅离职守，期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。有关情况。不得拒绝接受调查不得拒绝接受调查第17页4.3.3.3 4.3.3.3 事故调查组成员条件及行为规范事故调查组成员条件及行为规范知识、专长、无利害关系知识、专长、无利害关系诚信公正、恪尽职守诚信公正、恪尽职守遵守事故调查组的纪律遵守事故调查组的纪律保守事故调查的秘密保守事故调查的秘密未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。自发布有关事故的信息。第18页4.3.4 4.3.4 事故
14、调查的取证事故调查的取证有关物证的收集有关物证的收集事故材料的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则第19页4.3.4.1有关物证的收集有关物证的收集现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。所有物件应保持原样，不
15、准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。第20页4.3.4.2事故材料的收集事故材料的收集1.1.发生事故的单位、地点、时间发生事故的单位、地点、时间2.2.受害人和肇事者的有关情况受害人和肇事者的有关情况 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；工龄、本工种工龄、支付工资的形式；技术状况、接受安全教育情况；技术状况、接受安全教育情况；出事当天情况；出事当天情况；受害人和肇事者过去的事故记录。受害人和肇事者过去的事故记录。健康状况
16、健康状况3.3.设备、设施状况设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4.4.使用的材料情况使用的材料情况 GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则第21页5.5.资料、指令、制度资料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。章制度方面的资料及执行情况。6.6.工作环境工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；工作环境中的有毒、有害物质取样分析
17、记录；7.7.个人防护措施状况：个人防护措施状况：有效性、质量、使用范围；有效性、质量、使用范围；8.8.其它可能与事故致因有关的细节或因素。其它可能与事故致因有关的细节或因素。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则第22页4.3.4.3事故人证材料的收集记录事故人证材料的收集记录当事人、目击者、有关单位的领导的口述当事人、目击者、有关单位的领导的口述GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 尽快向被调查者搜集材料尽快向被调查者搜集材料认真考证证人口述材料的真实程度认真考证证人口述材料的真实程度 做好记录存留做好记录存留第23页4.3.4.
18、4事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制现场摄影现场摄影 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。事故现场全貌。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图事故图 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。包括了解事故情况所必需的信息。包括了解事故情况所必需的信息。GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则第24页4.3.4.5事故技术鉴定事故技术鉴定委托具有国
19、家规定资质的单位进行技术鉴定。委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。第25页例题：按照例题：按照事故报告和调查处理条例事故报告和调查处理条例下列不属于事故下列不属于事故调查组的职责范围的是（调查组的职责范围的是（）。）。A A查明事故原因和性质查明事故原因和性质B B组织进行善后处理组织进行善后处理C C确定事故责任，提出对责任者的处理建议确定事故责任，提出对责任者的处理建议D D提出防止事故的措施建议提出防止事故的措施建议第26页案例案例3 3：20022002年年3
20、 3月月1414日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区营小区1818号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成造成4 4人死亡、人死亡、1 1人轻伤。人轻伤。朝阳区石佛营小区朝阳区石佛营小区1818、1919号楼由基恒公司业务二部承建，号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。凯丰车队实施挖运土方作业。20022002年年3 3月月1313日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业
21、务二日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人部负责人孙某孙某安排本单位使用的劳务单位安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，该单位即指使一人负责放线测量，6 6人跟随挖槽机清槽。由于人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某孙某擅自更改了原擅自更改了原施工组织设计中关于
22、放坡措施。施工组织设计中关于放坡措施。第27页 当晚当晚1010时至时至1111时，放线员时，放线员邢某邢某虽发现基坑坡度严重不虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。严重不足的这一隐患。次日凌晨次日凌晨2-32-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4 4时许，时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落
23、等情况，映土方塌落等情况，钱某钱某认为没事，要求继续施工，也未认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。向现场负责人报告。凌晨凌晨5 5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的业的7 7名工人埋住，经抢救名工人埋住，经抢救3 3人脱险，人脱险，1 1人轻伤，人轻伤，4 4人死亡。人死亡。第28页案例三分析1 1、这起事故应由谁组织调查？这起事故应由谁组织调查？2 2、事故调查组应由哪些部门参加？事故调查组应由哪些部门参加？朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安事故调查参
24、加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、局、工会、监察部门、朝阳区建委、邀请朝阳区人民检察院参加邀请朝阳区人民检察院参加第29页2、事故调查组的主要职责有哪些？事故调查组的主要职责有哪些？（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。（五）提交事故调查报告。第30页3
25、 3、简述开展该事故调查的程序。、简述开展该事故调查的程序。第31页4 4、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？、请指出事故调查组应在现场收集哪些方面的证据？收集有关物证收集有关物证收集事故材料收集事故材料收集事故人证材料收集事故人证材料第32页4.3.5 4.3.5 事故原因分析事故原因分析事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则第33页 事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型管理失误起因物加害物行为人不安全状态不安全行为事故人物 企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分
26、类（GB/6441-86GB/6441-86）第34页4.3.5.1 4.3.5.1 事故原因分析基本步骤事故原因分析基本步骤GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 整理和调阅调查材料整理和调阅调查材料 分析事故基本信息：分析事故基本信息：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为不安全状态、不安全行为 确定事故的直接原因确定事故的直接原因 确定事故的间接原因确定事故的间接原因 确定事故的责任者确定事故的责任者第35页4.3.5.2 4.3.5.2 事故直接原因分析事故直接原因分析
27、机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）第36页防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信
28、号等装置缺乏或有缺陷（1 1）无防护，）无防护，主要包括：主要包括：企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）绝缘不良绝缘不良 噪声大的设备无消音系统噪声大的设备无消音系统 危房内作业危房内作业 未安装防止未安装防止“跑车跑车”的档的档车器或档车栏和其它无安车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。全防护措施的情形。无防护罩无防护罩 无安全保险装置无安全保险装置 无报警装置无报警装置 无安全标志无安全标志 无护栏或护栏损坏无护栏或护栏损坏（电气）未接地（电气）未接地第37页（2 2）防护不当，）防护不当，主要包括：主要包括：企业职工伤亡事故分
29、类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）防护罩未在适当位置防护罩未在适当位置 防护装置调整不当防护装置调整不当 支撑不当支撑不当 防爆装置不当防爆装置不当 作业安全距离不够作业安全距离不够 作业隐蔽所有缺陷作业隐蔽所有缺陷 电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。第38页设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 通道门遮档视线通道门遮档视线 制动装置有缺欠制动装置有缺欠 安全间距不够安全间距不够 拦车网有缺欠拦车网有缺欠 工件有锋利毛刺毛边工件有锋利毛刺毛边 设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。设
30、施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）（1 1）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：第39页（2 2）强度不够。主要包括：）强度不够。主要包括：机械强度不够机械强度不够绝缘强度不够绝缘强度不够起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。（3 3）设备在非正常状态下运行。主要包括：）设备在非正常状态下运行。主要包括：设备带设备带“病病”运转运转超负荷运转和其它情形。超负荷运转和其它情形。（4 4）维修、调整不良。主要包括：）维修、调
31、整不良。主要包括：设备失修设备失修地面不平地面不平保养不当保养不当设备失灵和其它情形。设备失灵和其它情形。企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）第40页 个人防护用品用具个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷等缺少或有缺陷 无个人防护用品、用具无个人防护用品、用具 所用的防护用品、用具不符合安全要求所用的防护用品、用具不符合安全要求企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1
32、986GB6441-1986）第41页 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良（2 2）通风不良，主要包括：）通风不良，主要包括：无通风无通风 通风系统效率低通风系统效率低 风流短路和其它情形。风流短路和其它情形。企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）（1 1）照明光线不良，主要包括：）照明光线不良，主要包括：照度不足照度不足 作业场地烟雾尘弥漫视物不清作业场地烟雾尘弥漫视物不清 光线过强光线过强（3 3）作业场所狭窄）作业场所狭窄第42页（4 4）作业场地杂乱，主要包括：）作业场地杂乱，主要包括：工具、制品、材料堆放不安全；
33、工具、制品、材料堆放不安全；采伐时未开采伐时未开“安全安全道道”作业；其它情形。作业；其它情形。（5 5）交通线路的配置不安全）交通线路的配置不安全（6 6）操作工序设计或配置不安全）操作工序设计或配置不安全 （7 7）地面滑：）地面滑：地面有油或其它液体、冰雪覆盖地面有油或其它液体、冰雪覆盖 、地面、地面有其它易滑物等情形。有其它易滑物等情形。（8 8）贮存方法不安全）贮存方法不安全（9 9）环境温度、湿度不当）环境温度、湿度不当第43页企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986GB6441-1986）人的不安全行为（人的不安全行为（1212类，其中进一步细分小
34、类）类，其中进一步细分小类）操作错误、忽视安全、忽视警告操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失灵造成安全装置失灵 使用不安全设备使用不安全设备 手替代工具操作手替代工具操作 物体存放不当物体存放不当 冒险进入危险场所冒险进入危险场所 攀登不安全装置攀登不安全装置 在起吊物下作业在起吊物下作业 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束不安全装束 第44页4.3.6伤亡事故经济损失统
35、计标准伤亡事故经济损失统计标准4.3.6.1 4.3.6.1 直接经济损失直接经济损失人身伤亡后支出的费用人身伤亡后支出的费用 丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资善后处理支出的费用善后处理支出的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用固定资产、流动资产损失费用第45页停产、减产损失价值停产、减产损失价值工作损失价值工作损失价值资源损失价值资源损失价值处理环境污染的费用处理环境污染的费用补充新职工的培训费用补充新职工的培训费用其他损失费用其他损失
36、费用4.3.6.2 4.3.6.2 间接经济损失间接经济损失第46页4 4、按照按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准，下列应列入事故直，下列应列入事故直接经济损失的是（接经济损失的是（）。）。A A歇工工资歇工工资B B停产损失停产损失C C新工人培训费用新工人培训费用D D环境污染治理费用环境污染治理费用第47页5 5、某事故发生过程中，医疗抢救共花费某事故发生过程中，医疗抢救共花费1616万元，丧葬费万元，丧葬费5 5万元，抚恤万元，抚恤费费2424万元，设备损坏修理费万元，设备损坏修理费2 2万元，停产整改万元，停产整改1 1个月，造成损失个月，造成损失8
37、080万元，市建委决定对该公司罚款万元，市建委决定对该公司罚款2020万元万元 ，则事故的间接经济损，则事故的间接经济损失应为（失应为（）万元。）万元。A A8080B B100100C C8282D D6767第48页案例案例8 8：导致导致243243人死亡，人死亡，2000020000多人受伤；多人受伤；直接经济损失近直接经济损失近92629262万元。万元。第49页20032003年年1212月月2323日时日时2 2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68
38、m4049.68m时时,因需更因需更换钻具换钻具,经过经过3535分钟的泥浆循环后分钟的泥浆循环后,开始起钻开始起钻1212时，起钻至井深时，起钻至井深1948.84m1948.84m，此时，此时,因顶驱滑轨偏移因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难致使挂卡困难,于于是停止起钻是停止起钻,开始检修顶驱。开始检修顶驱。1616时时2020分检修顶驱完毕分检修顶驱完毕,继续起钻。继续起钻。2121时时5555分分,起钻至井深起钻至井深209.31m209.31m时时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流导出口温度、烃类组分出现异常
39、，泥浆总体积上涨，溢流1.1m1.1m3 3。录井。录井员随即向司钻报告发生了井涌。员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。接顶驱关旋塞。2121时时5757分，当钻具下放分，当钻具下放1010余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。2121时时5959分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起分，
40、采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏喷，导致大量硫化氢泄漏第50页v井喷的直接原因井喷的直接原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够；在起钻前，钻井液循环时间严重不够；在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时且在长时间检修顶驱后间检修顶驱后,没有下钻充分循环
41、没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；排出气浸泥浆就直接起钻；未能及时发现溢流征兆未能及时发现溢流征兆;v井喷失控的直接原因井喷失控的直接原因 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控制，使井喷演变为井喷失控;v事故扩大的直接原因事故扩大的直接原因 井喷失控后，井喷失控后，没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。第51页v现场管理不严，违章指挥现场管理不严，违章
42、指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止；违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止；没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化；录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人不按规定接班，对连续起钻录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9 9柱未灌满泥浆的异常情柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。况不掌握。v安全责任不落实，监督检查不到位安全责任不落实，监督检查不到位
43、未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责；监督人员未切实履行安全监督职责；对川钻对川钻1212队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；第52页v设计不符合标准要求，审查把关不严设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按钻井地质设计未按含硫油气钻井法含硫油气钻井法、钻井井控安全规程钻井井控安全规程等等标准，在设计书上未标明井场周围标准，在设计书上未标明井场周围2km2km以内的居民住宅、学校、厂矿。以内的居民住宅、学校、厂矿。有关人员在
44、审查、批准钻井地质设计时把关不严有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严v安全教育不到位，职工安全意识淡薄安全教育不到位，职工安全意识淡薄 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低 对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。v事故应急预案不完善，抢险措施不力事故应急预案不完善，抢险措施不力 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案；起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案；未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识宣传；未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行
45、必要的安全知识宣传；事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；第53页案例：案例：一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有搅拌机，另有3 3人负责捡蜂窝煤。约人负责捡蜂窝煤。约8 8时时3030分，曾某有事分，曾某有事离开，由王某单独操作。离开，由王某单独操作。8 8时时5050分，王某见搅拌机不能分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口
46、处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约搅拌机一对离地约80 cm80 cm、直径约、直径约15 cm15 cm、相向啮合的齿、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅太小不能成功。而离他仅7 m7 m远的远的3 3个捡煤工人，竟无一个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。第54页据调查，该公司搅拌机投入运行据调查，该公司搅拌机投入运行1010多年来，其齿轮一直多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机
47、操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存对于右臂仅存10 cm10 cm的王某来说，一条手臂换了一个安的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。全防护罩，代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处所造成的伤害
48、占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。第55页1 1根据根据企业职工工伤事故分类企业职工工伤事故分类（GB 6441GB 644119861986），确），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。参考答案：参考答案：机械伤害。机械伤害。人机系统中常见的
49、事故有人机系统中常见的事故有:（1 1）物体打击）物体打击;（2 2）机械伤害）机械伤害;（3 3）触电；）触电；（4 4）灼烫；）灼烫；（5 5）其他伤害。）其他伤害。第56页2.2.试分析造成该事故的原因。试分析造成该事故的原因。直接原因：直接原因：（1 1）齿轮部位没有安装安全防护装置；）齿轮部位没有安装安全防护装置；（2 2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因间接原因:（1 1）企业领导不重视安全防护投入；）企业领导不重视安全防护投入；（2 2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。第57页4.3.7 4.3.7
50、事故性质的认定事故性质的认定v依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故 责任事故：指由于人们违背客观规律，违反法律法责任事故：指由于人们违背客观规律，违反法律法 规、规章和标准等造成的事故。规、规章和标准等造成的事故。非责任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科非责任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 学无法预测的原因造成的事故学无法预测的原因造成的事故第58页1010、事故的性质一般分为（事故的性质一般分为（）。）。A A责任事故和非责任事故责任事故和非责任事故B B轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故轻伤、重伤、死亡、重大、特大事故C
