1、伤亡事故管理李伟文国家注册安全工程师 2009年4月28日 事故管理是企业安全管理的重要组成部分，它以研究事故的现象、发生原因、预防对策以及事故隐患转化规律为主要内容。基本任务：事故登记报告、调查处理、统计分析、预防控制。事故管理对象：企业职工因工伤亡事故。国务院颁布的法规 1.工人职员伤亡事故报告规程（1956年）2.特别重大事故调查程序暂行规定（1989年）3.海上交通事故调查处理条例（1990年）4.企业职工伤亡事故报告和处理规定（1991年）5.国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（2001年）6.生产安全事故报告和调查处理条例（2007年）7.铁路交通事故应急求援和调查处理条例（
2、2007年）事故管理法律对有关事故的报告和调查处理工做出了明确规定 1.安全生产法 2.矿山安全法 3.消防法 4.道路交通安全法 5.海上交通安全法 6.铁路法 7.民用航空法国家还颁布了相关标准1.企业职工伤亡事故分类标准2.企业职工伤亡事故调查分析规则3.企业职工伤亡事故经济损失统计标准4.事故伤害损失工作日标准安全生产形势 安全生产形势趋于稳定好转，但总量仍然很大，安全生产形势依然严峻。安全生产形势趋于稳定好转 a.生产安全事故起数逐年下降；b.生产安全事故死亡人数近年来每年减少约1万人；c.亿元GDP事故量和死亡人数稳定降低。20012007年全国事故数据年全国事故数据2、安全生产形
3、势依然严峻。、安全生产形势依然严峻。a.事故总量仍然很大，事故总量仍然很大，2001年年2008年约年约生生520万起事故，死亡约万起事故，死亡约100万人。万人。2007年全国生产安全事故约年全国生产安全事故约50万起，死亡万起，死亡约约10.3万人。万人。2008年全国生产安全事故约年全国生产安全事故约51万起，死亡万起，死亡约约9万多人。万多人。b.重特大事故频繁发生重特大事故频繁发生,各类事故伤亡总数各类事故伤亡总数居高不下居高不下,安全生产事故隐患分布广泛安全生产事故隐患分布广泛,高危职高危职业危害日益突出。业危害日益突出。2005年年8月月7日，广日，广东省梅州兴宁市大东省梅州兴宁
4、市大兴煤矿发生透水事兴煤矿发生透水事故，故，121名矿工遇名矿工遇难。难。年月日在广深公路原南岗洗车场通道年月日在广深公路原南岗洗车场通道上，两台加长大卡车在装运货物时发生爆炸并引起火灾化上，两台加长大卡车在装运货物时发生爆炸并引起火灾化学品爆炸夷平上千平米汽修厂学品爆炸夷平上千平米汽修厂7人死亡，人死亡，2人重伤，人重伤，36人人受轻伤受轻伤。盐城氟源化工公司盐城氟源化工公司“7.28”7.28”爆炸事爆炸事故故山东德州德齐龙山东德州德齐龙“7.11”7.11”爆炸事故爆炸事故广西维尼纶广西维尼纶“8.26”8.26”爆炸事故现场厂房和装置区爆炸事故现场厂房和装置区广西维尼纶广西维尼纶“8.
5、26”8.26”爆炸事故现场爆炸事故现场罐区罐区1、粗放型的增长方式、粗放型的增长方式2、安全监管体系不键全，力度不足、安全监管体系不键全，力度不足3、企业主体责任不落实、企业主体责任不落实4、安全投入不足、安全投入不足5、负责人、安管人员、从业人员安全素、负责人、安管人员、从业人员安全素质不能适应安全生产要求质不能适应安全生产要求生产安全事故高发原因生产安全事故高发原因第一节 伤亡事故的概念一、基本概念一、基本概念事故事故是指人们在进行有目的活动过程中，突然是指人们在进行有目的活动过程中，突然发生的违反人们意愿的、可能使活动暂时或永发生的违反人们意愿的、可能使活动暂时或永远中止，同时可能造成
6、人员伤害或财产损失的远中止，同时可能造成人员伤害或财产损失的意外事件。意外事件。伤亡事故伤亡事故是指在生产经营活动中或与生产经营有关是指在生产经营活动中或与生产经营有关的活动发生的人身伤害或急性中毒事故。的活动发生的人身伤害或急性中毒事故。企业职工伤亡事故企业职工伤亡事故是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。急性中毒事故。即职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，即职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派作业环境不良、管理不善，以及
7、企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。企业职工应包括企业所有人员（即固定工、合企业职工应包括企业所有人员（即固定工、合同工、协议工、农民工、临时工和其他各种形同工、协议工、农民工、临时工和其他各种形式如实习生和来厂检查的人员）式如实习生和来厂检查的人员）企业职工伤亡事故主要是指下列三种情况：企业职工伤亡事故主要是指下列三种情况：1职工在本职生产和工作岗位上，或与生职工在本职生产和工作岗位上，或与生产和工作有关的劳动场所发生的伤亡事故；产和工作有关的劳动场所发生的伤亡
8、事故；2由于企业管理不善或他人在生产和工作由于企业管理不善或他人在生产和工作中的不安全行为造成的职工伤亡事故；中的不安全行为造成的职工伤亡事故；3企业生产和工作中发生突发事件，职工企业生产和工作中发生突发事件，职工在抢救过程中所发生的伤亡事故。在抢救过程中所发生的伤亡事故。我们在具体工作中要正确区别四种情况：我们在具体工作中要正确区别四种情况：1区别好生产（工作）有关与无关。如职工参加体育比赛或政区别好生产（工作）有关与无关。如职工参加体育比赛或政治活动发生伤亡事故，因此与生产无关，不作职工伤亡事故统计治活动发生伤亡事故，因此与生产无关，不作职工伤亡事故统计、报告。、报告。2区别因工与非因工的
9、关系。一般来说：只要职工是在工作时区别因工与非因工的关系。一般来说：只要职工是在工作时间、工作岗位，为了工作、在工作中由外来因素造成的伤亡事故间、工作岗位，为了工作、在工作中由外来因素造成的伤亡事故都是职工伤亡事故，都应统计报告。都是职工伤亡事故，都应统计报告。3区别好负伤与疾病的关系。职工在生产（工作）中突发脑溢区别好负伤与疾病的关系。职工在生产（工作）中突发脑溢血、心脏病等疾病引起伤亡的，不作职工伤亡事故统计、报告。血、心脏病等疾病引起伤亡的，不作职工伤亡事故统计、报告。4区别统计、报告和善后处理待遇的关系。一般来说，凡是统区别统计、报告和善后处理待遇的关系。一般来说，凡是统计、报告的事故
10、，均属工伤事故，都可享受因工待遇。然而不属计、报告的事故，均属工伤事故，都可享受因工待遇。然而不属统计、报告范围的，不等于不按因工待遇处理。如职工受领导指统计、报告范围的，不等于不按因工待遇处理。如职工受领导指派从甲地到某地完成某项任务，途中发生伤亡事故，虽不作职工派从甲地到某地完成某项任务，途中发生伤亡事故，虽不作职工伤亡事故统计、报告，但应按因工伤亡待遇处理。伤亡事故统计、报告，但应按因工伤亡待遇处理。事故的特性事故的特性 1.因果性；因果性；2.随机性；随机性；3.潜伏性；潜伏性；4.可预防性。可预防性。造成伤亡事故产生的四个方面因素造成伤亡事故产生的四个方面因素 1.人的不安全行为；人
11、的不安全行为；2.物的不安全状态；物的不安全状态；3.危险因素；危险因素；4.管理的缺陷。管理的缺陷。第二节 事故的的分类伤亡事故的分类根据需要和分类标准的不同是多种多样的，主要有以下几种分类法：按事故性质分类按事故伤害程度分类按事故类别分类按生产安全事故报告和调查处理条例的分类按事故性质分类（1）责任事故：是指本来可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因没有采取措施预防而造成的事故。（2）非责任事故：包括自然灾害事故（如地震、泥石流等）和技术事故（由于科学技术水平的限制，安全防范知识和技术条件、设备条件达不到应有的水平和性能因而无法避免的事故）。按事故伤害程度分类 发生事故后，按受伤者的伤
12、害程度可分为：（1）轻伤指损失工作日为一个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害。（2）重伤指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日。按事故类别分类 伤亡事故类别的划分，是根据导致事故发生的起因物确定，而不是依据致害物来确定。直接伤害方式有两种以上时，按原发的、主要的一种来确定。根据企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986）规定，将事故划分为20类。按生产安全事故报告和调查处理条例的分类 标准 类别死亡人数（X）重伤人数（Y）直接经济损失（Z）特别重大事故X30Y100Z1亿元重大事故30X10100Y501亿元
13、Z5千万较大事故10X350Y105千万Z1千万一般事故X3Y10Z1千万 需要说明的是，生产安全事故报告和调查条例在规定事故一般分为上述四个等级的同时，也规定针对一些行业或者领域事故的实际情况，国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。这样规定，体现了原则性和灵活性的统一，符合实际情况。特殊行业或者领域的事故等级划分 消防、交通、民航等有关部门都制定有火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、民航飞行事故分级标准，如铁路交通事故应急救援和调查处理条例中铁路交通事故的分级作出了规定，这些分级标准有的与生产安全事故报告和调查处理条例的规定不一致，应进行调整修改。
14、但事实上，这些分级标准仍在行业或领域内使用。第三节 事故报告 当企业、事业单位发生伤亡事故后，负伤者或事故最先发现人应及时将事故报告本单位负责人，负责人接到报告后，按有关规定报告至相关部门，同时应采取有效的事故应急处理措施。紧急处理：紧急处理：事故发生后，立即救护受伤害人员；控制事故，防止二次灾害；人员撤离，建立警戒；保护事故现场；按事故性质及程度，及时向有关方报告。抢救原则：抢救原则：领导现场组织抢救；先救人继灭灾，控制事故；侦察灾情，制定方案，准确抢救；实施救灾方案，避免人员伤亡；各司其职，各尽其责；保护现场；清除危险，恢复生产。迅速赶到现场迅速赶到现场组织事故抢救组织事故抢救政府和上级有
15、关部门事故报告程序迅速采取措施迅速采取措施组织事故抢救组织事故抢救2小时内逐级上报负有安全生产监督 管理职能部门1小时内立即如实报告单位负责人事故现场人员事故现场立即如实报告报告内容：事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况。报告时间要求及补报：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；情况紧急时，事故现场有关人
16、员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告；安全生产监督管理部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时,必要时，可越级上报；事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生改变的，应当及时补报；第四节 事故调查事故调查的程序 成立事故调查组 进行事故调查 现场勘查 调查询问 物证搜集 人证材料搜集 事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验 人员材料环境、物材料 管理材料 事故过程材料 事故分析 一般事故调查组（造成伤亡的）一般事故调查组（未造成伤亡的）重大事故调查组特别重大事故调查组较大事故调查组可委托事故发生单位调查由县级人民政府
17、负责组织调查由市级人民政府负责组织调查由省级人民政府负责组织调查由国务院负责组织事故调查原则 我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的程序。调查处理伤亡事故的目的，在于吸取教训，采取措施，消除发生事故的隐患，避免事故重复发生。因此，对伤亡事故的调查处理应当遵循以下原则：坚持实事求是，尊重科学的原则坚持“四不放过”的原则 事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大职工没有收到教育不放过；防范措施没有落实不放过。事故调查的组织 企业组织的事故调查，由企业领导、生产技术、安全技术、工会组织等有关人员组成。各级政府或有关部门组织的事故。由政府有关领导、安全生产监督管理部门、企
18、业主管部门、公安部门、监察部门等组成。调查组成员必须符合以下条件：具有事故调查所需要的某一方面的专长；（电气、机械、驾驶、操作）与发生事故没有直接利害关系。（起重伤害事故）事故的调查 2.现场勘察调查项目 事故现场处理 保护现场、收集有关证据资料 现场勘察与物证搜集 破损的部件、碎片、残留物体、致害物的位置、受害人的地点、方位。事故现场摄影（要求与教训）绘制事故（草）图 收集证人资料事故事实资料的搜集A、与事故鉴别、记录有关的材料人员基本情况 设备设施的技术鉴定资料B、与事故发生有关的事实环境状况 气候条件 规章制度事故调查工作职责划分我国生产安全事故调查工作实行“政府统一领导、分级负责”的原
19、则，生产安全事故报告和调查处理条例对不同等级事故组织事故调查的责任分别做了规定。同时，考虑到火灾、道路交通、水上交通等行业或者领域的事故调查处理已有专门法律、行政法规，生产安全事故报告和调查处理条例第四十五条规定：“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。”根据生产安全生产事故报告和调查处理条例和有关法律、行政法规或者国务院的有关规定，生产安全事故调查工作的职责分工大大致如下：一、特别重大事故调查 特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。由国务院直接组织事故调查组进行调查的特别重大事故，事故调查组组长既可以由国务院有
20、关领导同志担任，也可以由国务院指定有关部门负责同志担任。近年来发生的特别重大事故，一般是由国务院批准成立事故调查组进行调查。二、重大事故以下等级事故的调查 （一）普通事故的调查，根据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条规定，重大事故、较大事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、（区）县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、（区）县级人民政府可以直接组成事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的事故，（区）县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。（二）跨行政区域发生的事故的调查。特别重大事故以下等级事故
21、，事故发生地与事故单位不在同一个县级以行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。三、上级政府可以调查下级政府负责调查的事故 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。一般情况下，由下级人民政府负责调查的事故有下列情形之一时，可以由上级人民政府组织事故调查组进行调查：（一）事故性质恶劣、社会影响较大的；（二）同一地区连续频繁发生同类事故的；（三）事故发生地不重视安全生产工作、不能真正吸取事故教训的；（四）社会和群众对下级政府调查的事故反响十分强烈的；（五）事故调查难以做客观、公正的。自事故发生之日起30日内，因事故伤亡人数变化导致事故等
22、级发生变化，依照生产安全事故报告和调查处理条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。事故原因分析的基本步骤 企业职工伤亡事故调查分析规则中，给出了分析事故原因的步骤 1）整理和阅读调查材料 2）按以下7项内容进行分析 受伤部位身体何处受到伤害；受伤性质受到何种伤害；起因物导致事故发生的物体、物质；致害物直接引起伤害事故的物体或物质；伤害方式受害者与致害物是如何接触的；不安全状态导致事故发生的物质条件；不安全全行为造成事故的人为错误；3）确定事故的直接原因 4）确定事故的间接原因 5）确定事故责任者事故分析 （1）事故原因分析 对一起事故原因分析，通常两个
23、层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。直接原因：指直接导致事故发生的原因。物的不安全状态 人的不安全行为间接原因：使直接原因得以产生和存在的原因。1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等设计、施工和材料使用存在问题。2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。3）劳动组织不合理。4）对现场工作缺乏检查或指导错误；5）没有安全操作规程或不键全；6）没有
24、或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。主要原因：是指在直接原因和间接原因中对于事故的发生起了主要作用的原因。1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2）设备、工具、附件有缺陷；3）人人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷；4）光线不足或有工作地点及通道情况不良；5）没有安全操作规程或不健全；6）劳动组织不合理；7）对现场工作缺乏检查或指挥错误；8）技术和设计上有缺陷；9）不懂操作技术知识；10）违反操作规程或劳动纪律 从上述所讲的情况可以看出，即便相同原因，在不同的事故中所起的作用不同，同一种情况，既可成为某些事故的直接原因，也可成为某些事故的接原因，又可成为某些事故的主要原因。所以，在调查
25、分析时，必须针对事故的不同情况，具体分析某种因素在该事故的发生中所起的作用和地位，来正确分析确定原因。事故调查时限和事故报告的主要内容 生产安全事故报告和调查处理条例第二十九条明确规定了提出事故报告的时限和事故调查报告应当包括的内容。一、事故调查时限 原则上，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，提交事故调查报告的期限经负责事故调查的人民政府批准可以适当延长期限最长不超过60日。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束，事故调查的有关资料应当归档保存。1、一般情形：60日提交报告，特殊情况，经同级政府批准，延长60日。2、事故技术鉴定时间不记
26、入事故调查期限。事故调查报告的主要内容 （一）事故调查报告正文应当包括下列内容：1.事故发生单位概况；2.事故发生经过和事故救援情况；3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4.事故发生的原因和事故性质；5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6.事故防范和整改措施。（二）事故调查报告附件应当包括的内容事故调查报告应当附具有关证据材料和事故调查组成员在事故调查报告上的签名页。报送同级人民政府，资料要归档.第五节 事故处理事故处理对于事故责任追究以及防范和整改措施的落实等非常重要，也是落实“四不放过”要求的核心环节。生产安全事故报告和调查处理条例为事故处理工作作出了明确规定。一、事故调查报告
27、的批复主体和批复期限 事故调查报告由负责事故调查的人民政府批复，即：特别重大事故的调查报告由国务院批复；重大事故、较大事故、一般事故的事故调查报告分别由负责事故调查的有关省级人民政府、设区的市级人民政府、（区）县级人民政府批复。重大事故、较大事故、一般事故自收到事故调查报告之日起15日内作出批复，特别重大事故30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过30日。二、事故责任追究的落实 有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分；事故单位对本单位负有事故责任的人员进行处理。三
28、、防范和整改措施的落实及其监督检查 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。四、事故处理情况的公布 由负责事故调查的人民政府或者授权其机构向社会公布。事故责任分析事故责任分析 直接责任者：行为人与事故有直接的因果关系的责任人员。领导责任者：行为人与重大损失事故发生负领导责任的人。主要责任者：是指对事故的发生起主要作用的责任人员。分析制定预防措施 安全技术措施 安全教育措施 安全管理措施人员方面的处理一、事故的善后处理1、伤亡者的妥善处理2、伤亡赔偿3、教育、恢复生产4、事故批复后的处理事故责任者的责任追究生产安全事故责任分类行政责任A、行政处分B、行政处罚民事责
29、任刑事责任重大责任事故罪 重大劳动安全事故罪危险物品肇事罪 工程重大安全事故罪 安全生产责任追究是指因安全生产责任者未履行安全生产有关的法定责任，根据其行为的性质及后果的严重性，追究其行政、民事或刑事责任的一种制度。一、行政责任 （一）行政处分 分为警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除等8种。（二）警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产、停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政扣留。刑事责任 刑事责任是指行为人因犯罪行为而应承受的，由司法机关代表国家所确定的否定性法律后果。由于刑事违法的违法性质最为严重，故刑事责任也最为严厉。在我国，认定和追究刑事责任主体只能
30、是国家审判机关即各级人民法院；承担刑事责任的主体中能是刑事违法本人。在安全生产法中，追究刑事责任具体规定为：第八十条、八十一条、八十四条、八十五条、八十八条、第九十条、第九十一条规定等。民事责任 民事责任是指行为人违反民事法律、违约或者由于民法规定所应承担的一种法律责任。民事责任主要表现为财产责任，是一种救济责任，用于救济当事人的权利，赔偿或补偿当事人的损失，多数可通过当事人协商解决。民事责任大体可分为违约民事责任和侵权民事责任两大类。在安全生产法追究民事责任规定为：第七十条、八十六条、九十五条、四十八条规定等。生产安全事故报告和调查处理条例中有关惩处违法行为方面的规定 一、事故发生单位主要负
31、责人的责任 事故发生单位负责人在事故发生后，不立即组织事故抢救的，迟报或者漏报事故的，或者在事故调查处理期间擅离职守的处一年年收入40到80的罚款；属于国家工作人员的，并依法处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。二、事故发生单位及其有关人员的责任 发生一般事故的，对事故单位处以10万元以上20万以下的罚款；发生较大事故，处20万元以上50万元以下罚款；发生重大事故，处50万元以上200万元以下的罚款；发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以以下的罚款。三、有关地方政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门的责任 在生产安全事故发生后，有关地方人民政府、安全生产监督管理
32、部门和负有安全生产监督职责的有部门不立即组织事故抢救的，迟报、漏报、谎报或者瞒报的，对直接的主管人员和其他直接责任人员依法处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。四、对事故发生单位、有关中介机构和人员的处罚 事故发生单位对事故负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销有关证照；对事故发生单位负有责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑事执行之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。为发生事故单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。事
33、故建档职工伤亡事故登记表；职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；现场调查记录、图纸、照片；技术鉴定和试验报告；物证、人证材料；直接和间接经济损失材料；事故责任者自述材料；医疗部门对伤亡人员的诊断书；发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料；处分决定和受处分人员的检查材料；有关事故通报、简报及文件；注明参加调查组的人员姓名、职务、单位第六节 案例分析案例一、某钢瓶检验站，位于某锻压有限公司内，全站共14名工人，主要任务是对回收的液化气罐进行检验和处理。作业程序是抽干罐内残液，对锈蚀程度进行检测，合格的进行除锈、抛光、喷漆。1月3日下午，工人张某从液化石油气钢瓶内抽干瓶内残液的过程中，由于减压阀和管道
34、有缺陷，泄漏石油气，检验站无机械通风（只靠自然通风），在站内形成石油气集聚。工人周某在同一场所对另一液化钢瓶用铁铲除锈。由于铁铲撞击钢瓶发生火花，引发石油气燃烧爆炸，很快钢瓶检验站厂房浓烟冲天，一片火光。正在上班的几名工人成了火球，“嗷嗷”叫着冲出厂区。他们或在地上打滚，或跳进厂区内水池，其景惨不忍睹。该事故造成8名作业工人烧伤，其中2人伤势严重。请分析事故原因事故原因分析 1.该火灾爆炸事故的直接原因 从机械、物质和环境的不安全状态可分析出：（1）减压阀和管道有缺陷，保修不当而失灵（属机械设备有缺陷）；（2）检验站通风不良，引起石油气集聚（属工作场地环境不良）。从作业人员的不安全行为可分析出
35、：周某用铁铲打击钢瓶属操作错误（属工人的不安全行为）。2.该火灾爆炸事故的间接原因（1）劳动组织不合理，不能将抽干罐（瓶）内残液和除锈放在同一场所；（2）教育培训不够，张某发现有石油气泄漏时应停止作业，立即关闭气瓶阀门，周某违章用铁铲撞击钢瓶。2007年8月13日下午，湖南省湘西土家族苗族自治州凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生坍塌事故，造成64人死亡，22人受伤，直接经济损失3974.7万元。事故发生后，国务院组成事故调查组，立即开展了调查工作。该桥原计划于8月底通车，桥长320米，桥宽15米，整座桥由全石料构成，只要跨一块石头，整座桥就会因受力不均而坍塌，事发时有数百名施工人员在拆除钢管。有
36、工人回忆说当时桥慢慢朝一个方向倒去，数秒钟后变成一堆石头。四跨石拱桥全部跨塌。案例二、造纸厂事故一、企业概况 事故发生在造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池的容积约为28.8立方米,四周密闭,仅池顶部开1个0.24平方米的观察口,池内设有搅拌机、抽浆机.根据生产工艺流程,在生产纸箱过程中需加入硫酸铝等化工原料.2008年5月20日13时左右,该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、黄某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶。此后，谢某找厂长反映情况，未找到。随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口
37、放着梯子，知道出事了，边喊边跑到办公室，向厂妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、俞某、刘某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织抢救工作。指挥何某下池救人，下池后也没有上来。事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救周某、胡某、杜某、俞某、刘某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。问题一1、事故的原因？（直接原因）2、事故的事故类别？3、事故的严重级别？事故的直接原因：1、周某、胡某不听领导劝告，在没有任何措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。2、厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工 中毒死亡，造成事故后果的进一
38、步扩大。事故的类别：中毒和窒息事故级别：较大事故事故原因 1.事故的直接原因 由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。2.事故的主要原因 一是施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部，擅自变更原主拱圈施工方案，现场管理混乱，违规乱用料石，主拱圈施工不符合规范要求，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业。二是建设单位湘西自治州凤大公路
39、建设有限责任公司（简称“凤大公司”），项目管理混乱，对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改，未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度，越权指挥，甚至要求监理不要上桥检查。三是工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司，未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格四是设计和地质勘察单位华罡设计院，违规将勘察项目分包给个人，地质勘察设计深度不够，现场服务和设计交底不到位。五是湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。六是湘西自治州、凤凰县两级政府及湖
40、南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期，向州庆50周年献礼。3.这起事故有24人被追究刑事责任，32人给予相应的政纪、党纪处分。2007年9月28日0时，制浆工人杨昌万到制浆房上班，开始进行制浆工作。凌晨5时20分右，纸板车间生产线工人冯炳立去制浆房抽浆，发现搅伴机把浆料带得非常高，浆料外溢洒满地面，却看不到制浆工杨昌万，于是冯炳立即跑到办公室将情况向胡班长报告，胡班长同冯炳立到制浆房了解情况，去到制浆房，胡班长告诉冯炳立找一根棍子将搅拌机关掉，冯炳立找了一根一米长的水管，用纸皮挡住自己的衣服，上台阶去关掉搅拌机，搅拌机停止转动时，冯炳
41、立开动抽浆机抽浆，抽了3分钟的浆，冯炳立便关掉抽浆机，这时班长和冯炳立先后离开，大约20分钟过后，生产线因浆水供应不足，再安排员工蒋国喜到浆房抽浆，此时蒋国喜在搅拌缸里发现有尸体。直接原因直接原因 杨昌万安全意识淡薄，违规操作。杨昌万安全意识淡薄，违规操作。制浆工杨昌万忽视安全、违规操作，搅拌机进料口处没有设置有效的防护装置。是导致本次事故的直接原因。间接原因间接原因 1.员工安全意识淡薄。员工安全意识淡薄。制浆工杨昌万安全意识淡薄。2.该厂履行安全生产职责不到位，安全管理制度不建全该厂履行安全生产职责不到位，安全管理制度不建全。企业制定安全生产规章制度不够完善，主体责任不落实，生产管理比较混
42、乱，未设有专职的安全管理人员，没有建立健全和落实安全生产责任制，未制定岗位的操作规程和作业规程。3.安全培训教育不够，工人安全意识薄弱。安全培训教育不够，工人安全意识薄弱。公司员工只是经过口头的安全教育培训和岗位操作技能培训，并未建立培训纪录，员工缺乏基本的自我保护意识和救援知识。2006年12月31日，番龙船舶修造厂厂长安排栾汉喜组织钳工班的刘耀强、王献东、周汉文和杂工陈锦泉、陈锦到海昌运输有限公司更换“昌运1”油船碰垫工作任务，油船共需更换12个碰垫，上午已经完成6个碰垫工作，下午13时开始又更换了3个，14时左右，栾汉喜开始更换第4个，在切割U型铁环过程中，压载舱及第4、5号油舱相继发生
43、爆炸、起火。发生爆炸时，油船上共有18人，除更换碰垫的钳工班4人外，林培春现场指导碰垫更换工作，船长林荣坚、大副方良福2人正在驾驶室内休息，大管轮陈绍明、二管轮邓永拓、轮机工劳永福3人在机轮内更换轴瓦，其余8人在不同位置上作业，爆炸发生后，机轮内的邓永拓、陈绍明未能及时逃生，刘耀强、王献东、栾汉喜被爆炸的冲击波击伤并堕海淹溺身亡，后在浮莲岗水道先后找到三人尸体事故的直接原因：压载舱内可燃气体浓度达到爆炸下限和上限之间范围，在压载舱钢板上氧炔焰切割，金属高温炽热表面引燃可燃混合气体发生爆炸.3）事故的间接原因：1）领导违章指挥，安排无上岗证的人员上船进行焊接作业，安排无资格证的人员进行测爆；2）
44、海昌运输公司没有设立独立的安全机构，安全工作由另一家公司去管理，安全工作不到位。3）安全管理不到位，无安全操作规程，动火作业安全要求不完善；4）焊接人员无焊工证；5）外来施工人员到船上进行维修作业，船方没有向现场施工方进行安全交底和核实焊接作业人员是否持有特种作业操作证；6）船舱测爆超过有效期，未有严格执行动火作业的安全要求；7）作业前未对压载舱内的可燃气体进行检测，违反“测爆合格的船舱室或处所，明火作业必须在四小时之内进行，否则应重新测爆认可”的规定。8）在作业现场无专人监护；9）作业现场没有按动火作业要求备妥消防器材；10）安全教育不到位作业人员安全意识不强，未认识到在危害场所明火作业危害的严重性；11）重油舱存有少量原油；12）对原油舱未作处理。事故主要原因：领导违章指挥，安排无上岗证人员上船进行焊接作业，作业前，严重违反油轮防火防爆规则，没有对压载舱和原油舱进行可燃气体检测，就进行动火作业。
