1、缺血性卒中二级预防新进展缺血性卒中二级预防新进展缺血性卒中的长期复发危险Mohan KM,et al.Stroke.2011;42(5):148994卒中复发风险n 18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%E 血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟E 症状性血管病：卒中、MI、PADE 不稳定血管病：内囊预警综合症E 脑栓塞：AF等E 其他：MCB复发危险因素3 3 3 3根据TOAST分型二级预防卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中85%动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性卒中卒中穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞动脉-动脉低灌注（微低灌注（微栓子）栓子）穿支动脉
2、穿支动脉混合混合隐匿性卒中隐匿性卒中其他其他出血性卒中出血性卒中15%Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;2.Wong CX et al.Arch Intern Med.2012,172(9):739-741.ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板非心源性卒中缺血性卒中/TIA二级预 卒中10大可控危险因素卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2
3、%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.2014AHA/ASA卒中二级预防指南推荐Stroke.2014;45:00-00.l未曾接受降压治疗的缺血性卒
4、中或TIA患者，入院数天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）l有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）l对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在130mmHg是合理的（IIb类，B级）二级预防指南清晨血压：血压管理的挑战清晨血压：血压管理的挑战清晨是24 h中血压最高的时段清晨是24 h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由
5、睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)7清晨血压的概念清晨血压的概念清晨血压是指清晨醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨6:0010:00间的血压。中华心血管病杂志.2014;42(9)8清晨血压的评估方法清晨血压的评估方法家庭血压测量9ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石2013 AHA/ASA 2013 AHA/ASA 缺血性卒
6、中早期管理指南提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Stroke.published online January 31,20132013 AHA/ASA2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）（新推荐）Among patients already taking statins at the ti
7、me of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)Stroke.published online January 31,2013 他汀药物推荐意见他汀药物推荐意见(1)对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(级推荐，A级证据)。有证据表明，当LDLC下降5
8、0%或LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)时，二级预防更为有效(级推荐，B级证据)。(2)对于LDLC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(级推荐，A级证据)；对于LDLC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗(级推荐，C级证据)。2013 ACC/AHA 2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%日剂量LDL-C降低30-50%/日剂量LDL-C降幅30%日
9、剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.事件事件降降LDL-C抗炎抗抗炎抗氧化氧化稳定逆稳定逆转斑块转斑块安全性安全性他汀作用的他汀作用的五个五个方面方面阿托伐他汀稳定逆转斑块研究丰富且一致 研究研究人
10、群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照GAINCHD32mg/d安慰剂IVUS0.021ESTABLISHACS20mg/d安慰剂IVUS-13.112.8%vs.-8.714.9%0.0001REVERSALCHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.2.7%0.02ASAP高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物-10010203040
11、5060立普妥立普妥代谢产物代谢产物抑制氧化生成抑制氧化生成(%)立普妥立普妥原体原体与对照组相比与对照组相比P0.01辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀的抗炎抗氧化作用Walter MF et al.J Am Coll Cardiol.2004;43(suppl A):529A.Abstract 882-4.洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀000 他汀的挑战AVAIL 为多中心研究，数据来自注册并参与AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）项目的106家美国医院2880例患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和短暂性脑缺血发作（TIA）患者对于卒中二级预
12、防药物的依从性仅65.9%的患者在出院1年时仍在服用出院时所处方的二级预防药物。Neurology 2011;77:11821190卒中复发住院风险：依从性好 vs 依从性差与依从性差的卒中患者相比，依从性好的患者卒中复发住院风险降低72.5%Curr Med Res Opin 2010;26:102330除有效性之外，依从性是二级预防疗效的重要保障Stroke.2001;32:1884-1889Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of i
13、schemic stroke.二级预防药物治疗疗效的保障有效性依从性疗效取决于依从性ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中轻型卒中症状性颅内动症状性颅内动脉狭窄脉狭窄发病机制是动发病机制是动脉源性的栓塞脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？主动脉弓病变？“双抗双抗”优于优于“单抗单抗”CHANCE研究提示：轻型卒中/TIA患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血
14、性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林无卒中复发生存率95%85%0%90%100%HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.00132%0306090单位：天N Engl J Med.2013;369(1):11-9.氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究结论l 轻型卒中和轻型卒中和TIA是可以治疗的急症是可以治疗的急症u与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg负荷剂量联合阿司匹林（21天）可显著降低卒中再发风险u氯吡格雷联合阿司匹林未增加出血风险l 提示急性提示急性TIA和轻型卒中可采取更积极的干预措施，但仍需和轻型卒中可采取更积极的干预措施，但仍需更多临床试验来证实更
15、多临床试验来证实http:/my.americanheart.org/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp抗血小板药物的挑战抗血小板药物的挑战血小板反应多样性（VPR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应l 低反应者(血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件l 高反应者(血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险l 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义Ang
16、iolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34A血小板反应多样性因素影响Angiolillo DJ,Fernandez-Ortiz A,Bernardo E,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49(14):1505-16.Bhatt DL.J Am Coll Cardiol.2004;43(6):1127-9.细胞因素血小板更新加速CYP3A 代谢活性降低ADP 暴露增加P2Y12/P2Y1旁路上调 COX-1抑
17、制不充分COX-2 mRNA过度表达遗传因素CYP基因多态性GPIa基因多态性P2Y12基因多态性GPIIIa基因多态性COX-1基因多态性血小板反应多样性临床因素依从性差剂量不足药物吸收不佳 药物相互作用 研究研究研究设计研究设计研究结论研究结论TRILOGY ACS亚组研究1（2012）普拉格雷 vs 氯吡格雷，VerifyNow检测ACS患者基线及治疗后血小板功能未发现血小板反应与临床终点的发生存在相关性SCAAR亚组研究2（2011）VerifyNow、VASP两种方法检测明确出现支架内血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反应性对于PCI术后发生STh/MI事件者，血小板功能检测结果
18、与结局无明确相关性ARCTIC研究3（2012）调控治疗组vs常规治疗组调控治疗组支架置入前后检测血小板活性，并据此调整抗血小板药物或剂量支架置入前后通过血小板功能检测调整治疗的策略并未改善患者临床结局小结小结关注清晨高血压关注清晨高血压关注他汀的多态性和依从性关注他汀的多态性和依从性关注抗血小板药物的多态反应性关注抗血小板药物的多态反应性29292929房颤所致卒中占所有缺血性卒中的房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。根据TOAST分型二级预防卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中85%动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性卒中卒中穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房颤动心
19、房颤动瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他其他出血性卒中出血性卒中15%Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;2.Wong CX et al.Arch Intern Med.2012,172(9):739-741.内容提要房颤相关缺血性卒中的概况缺血性卒中患者的房颤筛查心源性卒中的抗栓治疗31313131我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.Li Y,et al.Biomed Environ Sci.2013;26(9):709-7162.Arch Intern Med.1994 Jul 11;154(13):1449-57.3.Oldgre
20、n J,et al.Circulation.2014 Apr 15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者323232321,McGrath ER,et al.Neurology.2013;81(9):825-32.2,Saposnik G,et al.Stroke.2013;44(1):99-104.3,Moha
21、n KM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2009 Sep;80(9):1012-8.房颤相关卒中 vs.非房颤相关卒中74%OR:1.7495%CI 1.571.9330天的死亡率3严重残疾2（mRankin评分：45）1年的复发率4(n=2,185)(n=10,501)RR:2.1995%CI 1.982.41P 20.020.019931993欧洲欧洲新发卒中新发卒中基于医院的登记研究基于医院的登记研究4 4624 46218.018.0 1、我国缺血性卒中TIA合并AF的低诊断现状1.Journal of Stroke and Cerebrova
22、scular Diseases,2009,18(3):185-189.2.Journal of the American College of Cardiology,2000,35(1):183-187.3.2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内中华内科杂志，科杂志，2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%CNSR研究数据The China National Stroke Registry for patients with acutece
23、rebrovascular events 11.34%37提示：大陆缺血性提示：大陆缺血性卒中合并卒中合并AFAF（阵发（阵发性）可能存在严重性）可能存在严重漏诊漏诊识别脑栓塞病灶STAF评分评分39393939延长监测时间可提高AF检出率N.Engl.J.Med.2014 June 26 2014 AHA/ASA2014 AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA二级预防指南二级预防指南Stroke.2014 May;隐源性卒中的诊断隐源性卒中的诊断 l 年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁)。l 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的
24、梗死灶）l 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死,Osler splits;Blue toe-syndrome)l 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死l MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）l 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）European Journal of Echocardiography(2010)11,461-476欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能评分法筛查潜在合并AF患者 Suissa等，456例连续病例。首次提出的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法 2009年年 STAF评分评分项目年龄基线NIHSS 左房增大 血
25、管病因*总分62岁 628 65岁）1D药物或饮酒（各 1 分）1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险年风险/100人人/年年H：不能控制SBP160mmHg；A：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高2倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特别是腔隙性梗死；L：INR超出靶值60%；D：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等Chest.2010;138:1093-1100.房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防62欧洲指南（美国基本一致）Camm AJ,e
26、t al。Eur Heart J 2012;33:27192747.房颤瓣膜性房颤65 单纯 AF（包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝药NOAC无需抗凝治疗VKA1 2出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿I A 建议建议IIa A 建议建议YesNoYesNo 房颤患者的卒中预防小结小结人口老龄化伴随人口老龄化伴随NVAF发病率、患病率增加，发病率、患病率增加，AF是卒中的是卒中的重要危险因素，心源性卒中增加卒中患者的致残率、死亡重要危险因素，心源性卒中增加卒中患者的致残率、死亡率、复发率率、复发率临床医师应提高对临床医师应提高对NVAF的识别率，对于隐源性卒中、心的识别率，对于隐源性卒中、心源性卒中无已知源性卒中无已知AF的患者，可进行更长周期的心律检查的患者，可进行更长周期的心律检查NVAF卒中二级预防应选抗凝，华法林存在一定的局限性卒中二级预防应选抗凝，华法林存在一定的局限性，新型抗凝剂显著减少了颅内出血，具有成本效益优势；，新型抗凝剂显著减少了颅内出血，具有成本效益优势；新指南中阿司匹林地位有所下降新指南中阿司匹林地位有所下降
